摘 要： 柴胡桂枝汤是治疗太少合病的经典方剂，具有调和营卫、解肌发表、和解少阳、通达表里之功。本文结合小儿的生理特点，探究太少合病致温壮的发病机理、辨治要点，并对药证进行分析。小儿太少合病而致温壮的病机特点为太阳表邪不解，速传少阳；肝胆壮火，扰乱清空；木郁土虚，肝脾不和；热不定时，稽留不退。谨守病机，确定治法为和解表里，清利肝胆，宣上导下，调和阴阳。笔者临床运用柴胡桂枝汤加味治疗小儿太少合病之温壮，收到了满意疗效，为小儿太少合病温壮的临床治疗提供了新思路。
关键词： 柴胡桂枝汤; 太少合病; 温壮; 经方应用;
柴胡桂枝汤源于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。本方由柴胡、桂枝、黄芩、人参、炙甘草、半夏、白芍、大枣、生姜组成，为小柴胡汤、桂枝汤各半合成，是治疗太阳表证又少阳失和太少合病的方剂，具有调和营卫、解肌发表、和解少阳、通达表里之功，可以治疗多种临床发热证。
温壮首见于《诸病源候论·小儿杂病诸候》，言“小儿温壮者，由脏腑不调”，在《小儿药证直诀》中有“温壮者，但温而不热也”的论述。由此可见，温壮并非大热，而为温温发热，与现代医学功能性低热相似。小儿功能性低热是指小儿体温在37.4℃～38.0℃之间，并持续2周以上。需要排除其他疾病所致的发热，即经反复体检，经病理学和实验室检查，除体温升高外未见其他异常；一般情况良好，不影响正常生活和工作；经抗感染、抗结核、抗风湿等治疗无效[1]。
1 、太少合病温壮的发病机理
基于小儿特殊的生理病理特点，外感邪气袭表，太阳受邪，极易传于半表半里，故小儿感受外邪后，病位多在少阳，病机演变为邪气蛰伏半表半里，日久化热，反复发作，缠绵难愈，而致温温发热，伴见恶寒，呕吐，痞满，不思饮食等，但患儿自觉症状并不明显，需四诊合参，辨证论治。
1.1 、太阳不解，速传少阳
小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，卫外不固，易感外邪，表现为太阳表证，日久不解。《伤寒论》述及少阳证病机为“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，说明外邪从太阳转入少阳，腠理疏松是内因。加之小儿具有发病容易，传变迅速的病理特点，循经迅速传入少阳，此时表证未解，邪入少阳，形成太少合病之半表半里证。正如吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中所说：“小儿肤薄身怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄，邪之来也，势如奔马，其传变也，疾如掣电。”
1.2、 肝胆壮火，扰乱清空
太少合病从经络循行上看，少阳属胆与三焦，胆与肝合，故其病变与肝胆有关。小儿为稚阴稚阳之体，形气未充，发育不全，特别是肝胆发育与功能不足，“肝常有余”“阳常有余”，枢机不利，使小儿具有性格不定，情绪易变，喜怒无常等特点，年长儿可诉口苦、咽干、目眩等症。
1.3、 木郁土虚，肝脾不和
外邪袭表，肺卫不解，化热而入肝经，致肝经郁火，加之小儿脾常不足的生理特点，木郁土虚，肝脾不和，致使病情迁延不愈。日久正气不足，脾胃愈弱，气弱血少，稚阳之气无力驱邪，虚实夹杂，郁热难解，故可伴见腹痛、呕吐、泄泻、嗳腐吞酸、纳差等症。但以少阳证更为明显，即“胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食”。正如《素问·调经论》所言：“谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热、热气熏胸中，故内热。”
1.4 、热不定时，稽留不退
小儿生机蓬勃，发育迅速，但脏腑娇嫩，易感外邪。刘渡舟教授认为：“体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。”小儿稚阴稚阳之体，腠理疏松，卫外不固，少阳为六经传变之枢纽，邪正交争于半表半里之少阳，正气未大衰，邪气处于稽留阶段，现少阳之证，表证未罢，故出现太少合病而发热难以退去。
2 、太少合病温壮的辨治要点及药证分析
2.1、 和解表里
太阳表证不解，速传少阳，表现为持续低热不退，往来寒热，退而复热等症。治宜解表和里，疏邪解表、和解少阳，表解邪自有出路而热自退。柴胡桂枝汤中柴胡与桂枝合用，共奏发汗解表、升阳化气之功，配黄芩缓解燥热。
2.2、 清利肝胆
太少合病，肝胆壮火扰乱清空，表现为脘腹胀满、口苦胁痛、大便溏泄等。方中柴胡、黄芩疏利肝胆、清少阳之热。现代药理研究表明，柴胡与黄芩同用，具有疏肝利胆和护肝的作用[2,3]。由于小儿胃强脾弱，肝常有余，故易肝木乘脾土，出现肝脾同病，表现为发热、急躁易怒、腹胀纳少、大便或溏或秘。治应清利肝胆，启脾助运，可酌情加入栀子、牡丹皮、薄荷等药，使气血运行通畅，气机调和而热自退。
2.3、 宣上导下
小儿脾常不足，对于素体易感患儿，卫外不固，正气不足，邪气经腠理而入，正邪交争于少阳半表半里，少阳枢机不利，易出现腹痛、纳差、便秘等症。对于素体阳热者易致少阳气机不畅，影响脾胃运化，初期夹滞、夹积，甚则生风生痰，故可加入白蔻仁理气宽中，藿香理气和胃，党参甘温补中，茯苓健脾和胃，陈皮理气，枳壳宣中焦之气。还可酌情加入钩藤、白芍、茯苓、半夏等，收气血调和、燮理阴阳之功。
2.4 、调和阴阳
小儿太少合病，邪气稽留少阳，表证未罢，故出现太少合病而发热难以退去。应调和阴阳，阴阳平衡，邪去正安，气机调畅而热自退。同时要把握病机特点，权衡温阳药的应用时机。虽小儿为纯阳之体，但纯阳并非盛阳，而是小儿阴阳皆未充盛，均需慎防耗阴。万全云：“小儿纯阳之体，阴阳不可偏伤。”吴瑭亦提及：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充，稚阴未长也。”故在治疗小儿太少合病之时，尤慎防热病唯用寒药，以防阳气虚衰。
2、典型案例
马某，女，15岁，2020年4月10日初诊。主诉：低热半月余。现病史：体温37.3℃～37.6℃半月，热时伴巅顶微痛，微恶寒，无汗。此次月经延迟已10d，舌胖大、苔薄白，余无其他不适。查体：神清，精神反应可，咽部充血，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。查血常规示：WBC 9.44×109/L,N 70.2%,L 21%,Hb141g/L,PLT 318×109/L。查血沉、ASO、MP-IgM抗体、心肌酶、结核抗体、类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、EB-DNA均为阴性或正常范围内。西医诊断：功能性低热。中医诊断：温壮。证属太阳少阳合病。治宜调和营卫、和解枢机，方选柴胡桂枝汤加味。处方：柴胡12g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，桂枝12g，芍药12g，吴茱萸6g，青蒿10g，徐长卿15g，川芎10g，丹皮12g，炙甘草6g，生姜9g，大枣3枚（掰）。3剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分3次服用。中午和晚上预计在发热前40min服下，服后覆衣，并啜热粳米粥一小碗，取微汗出为佳。服药2剂后，热退，月经至。后嘱继服3 剂，半月后随访，未再发热。
按：本案患者表邪未解，日久入里，结于少阳半表半里，肝胆枢机不利，气血运行不畅，故而低热日久不退，月事不下，此证为太阳表证未解，进而邪犯少阳，太阳少阳合病。治宜疏邪透表、调畅气机。予柴胡桂枝汤加味治疗，取桂枝汤调和营卫、解肌发表之功，取小柴胡汤和解少阳、通达表里之效。方中柴胡味辛苦而性微寒，具有疏泄、升散之性，可起到疏肝理气、解郁退热的作用，是少阳经主药；黄芩苦寒，可清里热，配以柴胡，共清表里之热；桂枝解肌退热，发散表邪而性速，配以性缓酸甘益阴之芍药，祛邪与护津并行，调和营卫，通利血脉；党参补中益气、安正御邪；丹皮开太阳经结气，川芎为血中之气药，二者寒温并用，辛开合用，使下焦之郁结散去；佐以吴茱萸，防止寒凉过度，徐长卿行散温通，同时配伍半夏、生姜、炙甘草、大枣调中补虚。内外兼治，故热自退。现代研究表明，桂枝、柴胡具有抑菌、抗炎、抗过敏、抗病毒、促发汗、解热镇静等多种药理作用；黄芩具有体外较广的抗菌谱，与柴胡合用具有显着的退热作用[4,5,6,7,8,9,10]；原方中人参既可全面增强机体免疫能力，又可增强机体应激能力[5]。故临床用柴胡桂枝汤治疗小儿太少合病温壮之半表半里证疗效显着[11]。
参考文献
[1]张素芬，王佳．长期发热的病因诊断方法：功能性低热[J]．中国实用内科杂志，2000,20(11):652-653.
[2]孙付军，陈慧慧，王春芳，等．柴胡、黄芩药对利胆作用研究[J]．中成药，2011,33(8):1418-1420.
[3]李小菲，李静，王义雯，等．柴胡、柴胡和黄芩配伍对肝细胞损伤体外作用[J]．吉林中医药，2016,36(2):176-180.
[4]徐锋，王德健，王凤，等．桂枝挥发油的药理作用研究进展[J]．中华中医药杂志，2016,33(11):4653-4657.
[5]卫巍．人参生物学特性及药效分析[J]．吉林农业，2012(8):35-46.
[6]赵香妍，刘长利．中药柴胡的研究概况与发展趋势[J]．时珍国医国药，2015,26(4):963-965.
[7]施高翔，邵菁，汪天明，等．黄芩及其有效成分抗菌作用新进展[J]．中华中医药杂志，2014,39(19):3714-3718.
[8]陈慧慧，张敏，虞慧娟，等．柴胡和黄芩配伍解热抗炎作用研究[J]．中成药，2011,33(9):1596-1598.
[9]胡煜明，李顺祥，严建业，等．柴胡、黄芩药对的研究进展[J]．湖南中医杂志，2014,30(7):199-201.
[10]杨先．柴胡桂枝汤治疗发热临床效果分析[J]．中医临床研究，2011,3(20):66.
[11]刘杰，沈洁，盛昭园．柴胡桂枝汤现代应用研究[J]．中医文献杂志，2019,37(1):62-65.
