摘 要
目的：探讨体位与早期运动干预对腰硬联合麻醉剖宫产术后患者的舒适度、早期功能锻炼的依存性及掌握程度的影响，为改进剖宫产术后患者常规护理方法、提高和改善其生活质量提供参考。
方法：本研究为实验研究，以延安大学附属医院产科二病区为研究场所，选取2019 年 8 月 1 日-2019 年 12 月 31 日的 103 例行剖宫产术的患者，麻醉方式均为腰硬联合麻醉，其中对照组 51 例，实验组 52 例。本研究对照组患者参照第六版《外科护理学》的常规体位护理方法，即术后去枕平卧 6 小时，不限制患者活动，实验组患者术后改进常规护理方法，给予患者垫枕卧位，同时以患者自觉舒适为前提，决定是否摇高床头与床尾，按照双下肢功能锻炼图（主被动相结合的运动方法）给予患者早期运动干预，利用个人基本情况调查问卷、视觉模拟评分（VAS）量表（评估伤口疼痛情况和头部及双下肢舒适度）、Kolcaba 舒适状况量表（GCQ）来收集资料，观察产妇在体位改变 1 分钟内的生命体征及血氧饱和度变化情况，体位改变后至术后 6 小时内头痛头晕、恶心呕吐、切口痛和整体疼痛感、腰背部不适感的发生情况，头部及双下肢舒适度、患者术后第 6 小时后的舒适度、术后第 6 小时后患者对早期功能锻炼的主观依存性和对早期功能锻炼方法的掌握程度。将所有资料输入Excel 建立数据库，采用 SPSS25.0 进行数据分析，设置检验水准α=0.05，检验显着性P＜0.05，统计描述主要采用均数、标准差、率、百分比，统计推断计量资料选用 t 检验，计数资料选用卡方检验，等级资料选用秩和检验，数据的正态性检验选用 Q-Q 图法，相关性分析选用 pearson 和 spearman 分析方法。
结果： 1.106 名研究对象中，有 103 名患者完成全部研究，其中实验组 52 例，对照组51 例，两组患者的一般资料（P＞0.05）具有可比性。2.两组患者在头痛头晕、腰部背部不适、恶心呕吐发生情况、切口痛与整体疼痛感、双下肢舒适度等方面（P＞0.05）无显着差异。
3.头部舒适度（t= -6.99，P=0.00）实验组高于对照组。
3.整体舒适度（P＜0.05）实验组高于对照组。
4.实验组患者对早期功能锻炼方法的掌握程度（Z= -2.67，P=0.01）和对早期功能锻炼依存性（Z= -3.13，P=0.00）优于对照组。
结论： 1.剖宫产术后 6 小时内可以给予患者头部垫枕，不仅可以提高患者的舒适度，且不会造成头痛头晕、恶心呕吐等并发症的加重。
2.所设计的功能锻炼图，图文结合，较易掌握，有助于提高患者对术后早期功能锻炼的依存性。
3.此实验方法在体位与早期功能锻炼方面能够为以后的临床护理提供参考。
关键词： 剖宫产 体位护理 早期功能锻炼 舒适护理。
Abstract
Objectives:To explore the posture and early exercise intervention on the comfort and early function of patients with combined lumbar and hard anesthesia after cesarean section. The dependence of exercise and the influence of the degree of mastery provide a reference for improving the routine nursing methods and improving the quality of life of patients after cesarean section.
Methods：This research is an experimental study, with the second ward of obstetrics in the Affiliated Hospital of Yan'an University as the research site, selecting the timefrom August 1st to December 31st, 2019, 103 patients underwent cesarean section. The anesthesia methods were combined with lumbar and hard anesthesia, including 51 casesin the control group and 52 cases in the experimental group. The control group patients in this study refer to the conventional posture nursing method of the sixth edition of"Surgical Nursing Science", that is, supine pillow for 6 hours postoperatively, without restricting patients' activities. At the same time, on the premise of the patient's conscious comfort, decide whether to shake the head of the bed and the foot of the bed, and give the patient early exercise intervention according to the lower extremity functional exercise chart (a combined active and passive exercise method), using a personal basic questionnaire and visual analog score (VAS) scale (evaluation of wound pain andcomfort of the head and lower limbs), Kolcaba Comfort Condition Scale (GCQ) to collect data, observe the maternal vital signs and blood oxygen saturation within 1 minute of posture change. After the posture change to 6 hours after operation, headache,dizziness, nausea and vomiting, incision pain and overall pain, lower back discomfort,the degree of comfort of head and the lower limbs, the lower limbs, the comfort of the patient after 6 hours after operation, the subjective dependence of the patient on early functional exercise after 6 hours and the degree of mastery of early functional exercise methods. Enter all data into Excel to establish a database, use SPSS25.0 for data analysis,set test level α=0.05, test significance P<0.05, statistical description mainly adopts mean,standard deviation, rate, percentage, statistical inference measurement data selection t For the test. The chi-square test is used for the count dat, the rank sum test is used for the rank data, the Q-Q graph method is used for the normality test of the data, and the pearson and spearman analysis methods are used for the correlation analysis.
Results:1.of the 106 study subjects, 103 patients completed all studies, including 52 cases in the experimental group and 51 cases in the control group. The general data of the two groups of patients (P>0.05) were comparable.
2.There was no significant difference between the two groups of patients in terms of headache, dizziness, waist and back discomfort, nausea and vomiting, incision pain and overall pain, and comfort of both lower limbs (P>0.05).
3.The head comfort level (t= -6.99, P=0.00) is higher in the experimental group than in the control group.
4.The overall comfort level (P<0.05) of the experimental group was higher than that of the control group.
5.The patients in the experimental group had a better grasp of the early functional exercise methods (Z= -2.67, P=0.01) and their dependence on early functional exercise (Z= -3.13, P=0.00) than the control group.
Conclusions:1.The head pillow can be given to the patient within 6 hours after cesarean section,which can not only improve the patient's comfort, but also will not cause headaches,dizziness, nausea and vomiting and other complications.
2.The designed functional exercise diagram, which combines graphics and text, is easier to grasp and helps to improve the patient's dependence on early post-operative functional exercise.
3.This experimental method can provide a reference for future clinical nursing in terms of posture and early functional exercise.
Key words: Cesarean Section, Postural Care, Early Functional Exercise,Comfortable Nursing.
第一章 引言
1.1 、研究背景。
剖宫产术是世界女性最常进行的手术之一[1]，是处理高危妊娠、难产、抢救母婴生命的有效手段。剖宫产指征大体可以分成三类：绝对指征、相对指征、以及母亲要求无指征[2]。随着围生医学等相关技术的发展，剖宫产术得到了广泛推广[3]。
世界卫生组织（World Health Organization, WHO）推荐在正常情况下剖宫产率应为 10%~15%，虽然这一参考受到了广泛的争议，但近年来，剖宫产率呈逐年升高趋势已成事实，且目前并没有迹象表明它在放缓[4]。Ana Pilar Betrán 等在 2016 年数据分析中得出：在全球范围内，CS 率已从原来的 6.7％上升到 19.1％[5]。2010 年相关文献指出，中国产妇的总体剖宫产率高达 46.2%，无适应证剖宫产率甚至达到了 11.7%[6]，在某些情况下，甚至高达 80％[7]。随着 2014 年“单独二胎”[8]和 2016年“全面二胎”[9]政策的实施，我国的剖宫产率将会随之增加。
医学中的麻醉，是指人处于一种短暂的无意识、无痛感、丧失记忆和肌肉放松的状态[10]。而椎管内麻醉则是指将药物(局麻药，阿片类)注入椎管内某一腔隙，使局麻药物作用于脊神经根而致相应部位产生麻醉作用，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法，该麻醉方式操作简便、效果好、对患者创伤小，是被应用于整形外科、产科、妇科等手术的常规麻醉方式[11]。椎管内麻醉包括硬膜外麻醉（硬脊膜外阻滞，CEA）和腰麻（蛛网膜下隙阻滞，SA），而蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞（Combined Spinal－Epidural Anesthesia，CSEA，）麻醉，简称腰硬联合麻醉，是近年来新兴的一种椎管内麻醉方法，它同时具有硬膜外麻醉和腰麻的优点，其独特的“针内针”技术使脑脊液漏出量极少，使术后低颅内压性头痛、呕吐发生率大大降低，已广泛用于剖宫产术[12,13]。随着 25G 腰穿针的推广，使得脑脊液的漏出极少（1%-2%）[14]，虽然产后头痛依然是硬腰联合麻醉的并发症之一[15,16],但据研究显示[17]，颈源性头痛亦是患者不舒适的因素之一，造成产妇颈源性头痛与产后卧床时间久、卧床姿势欠佳有直接关系[18,19,20,21]。由于麻醉技术的快速发展与滞后的护理理念不匹配，目前国内大部分医院依旧沿用腰硬联合麻醉术后去枕平卧的护理常规。介于这种情况，在产后协助产妇取舒适卧位、使产妇头颈部处于舒适的状态，促使 CS 术后的患者提高舒适度显得尤为重要。
目前对肢体进行早期功能锻炼是预防下肢静脉血栓形成的最基本的护理措施，同时，早期活动也是作为快速康复外科（ERAS）术后护理的重要环节之一，其安全性被普遍公认，在临床上已经广泛应用[22,23]。早期运动干预能够为患者预防术后并发症和改善焦虑和抑郁症状[24]。早期功能锻炼主要是通过主动活动与被动按摩相结合的方法，使得腿部的关节及肌肉得到舒缩，改变下肢的肌肉状态，以此来促进血液回流，预防下肢静脉血栓的发生。怀孕和产褥期是公认的静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素，这种疾病包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），学者公认手术、肥胖、妊娠等为 VTE 的高危因素，而女性怀孕时发生 DVT 的可能性可高出 5 倍[25]，产妇受术中和术后体位的限制，且椎管内麻醉术后，产妇因麻醉效果和自身的疲劳，对双下肢的控制力和感知力较弱，将短期内难以抬高甚至难以抬起双下肢。
加之术中和术后卧位的限制和术后切口痛的缘故，很多产妇不愿活动双下肢，亦不愿早期下床活动，由此便加大了深静脉血栓形成的风险。
国内外对于 DVT 的干预措施包括早期活动、机械压迫和应用抗凝药物等，有一定的治疗效果，但哪种措施效果最佳仍未确定，药物是预防 DVT 的最有效方法，但其对产妇及胎儿可能存在一定的不安全性[26,27]，虽然早期功能锻炼作为较安全的护理措施，但是在 Kalisch[27]在护理缺失的质性研究中发现协助患者活动在临床护理工作中是缺失比例最高的一项,缺失率达到 83%[28]。可见，早期功能锻炼虽然在预防下肢静脉血栓和提高患者舒适度上效果较为理想，但在临床护理工作中，关于功能锻炼方面，护士大多数只注重于单纯的说教，缺乏相关动作的讲解。由于护理工作的缺失，患者相应的依存性也较差。所以如何提高患者对早期功能锻炼的依存性，也是目前我们面临的问题之一。
1.2 . 文献回顾。
在临床中，腰硬联合麻醉术后常规要求患者去枕平卧 6 h,以预防麻醉后头痛的发生。选择剖宫产术的患者从术前准备、手术、术后观察，到返回病房平卧的时间已有 2 h 左右，再加上术后去枕平卧的 6 小时[29]，患者出现颈源性头痛的可能性更高，致使患者舒适度降低。而早有学者提出椎管内麻醉术后是否去枕取决于麻醉平面的高低[30,31]。产妇术后持续保持去枕平卧状态 6 h，产妇较多主诉腰背疼、手麻[32]，甚至有的产妇发生了压疮，所以就有学者提出术后取去枕舒适体位[33]，即患者在去枕的情况下可自主选择卧位，提高了产妇舒适度，但随着麻醉技术的不断改进，李月清等[34]早在 2004 年研究发现产妇术后头痛发生率及头痛程度与垫枕平卧或去枕平卧无明显关系，甚至有学者在研究中发现卧床休息与立即活动相比，更有可能增加头痛的发生率[35,36,37]。人们通过缩短去枕平卧位的时间、不限制肢体活动及术后垫枕的时机来提高产妇的舒适度。在况沂[38]的研究中，术后给予去枕平卧位，取舒适自由体位，可随意翻身，不限制肢体活动。任丽梅在术后采用去枕平卧 3 h后改为去枕侧卧位至 6 h[39]，取得了良好的效果。黄秀月等人在剖宫产术后给予产妇去枕平卧 2 h 予垫枕，不限制头部活动，同时协助产妇翻身将水垫垫于腰骶部下方，2～3 h 翻身更换水垫，增加了腰骶部护理，更好地促进了患者的舒适度[29]。谭蕾[40]
等认为若无特殊情况，腰麻术后患者可以给予垫枕平卧位。黄万秀[41]在产妇术后回病房后即给予 4-5cm 软枕，术后 2 小时包裹腹带后予随意卧位，即平卧、左右侧卧、低半卧位，结果显示患者的主观舒适度较常规护理明显提高。刘婷婷[42]也提倡产妇垫枕平卧 2 小时后可自由卧位。滕玉英、田艳[43]在术后 6 小时内给予患者头颈下垫枕，头部抬高 10°～15°，可适当翻身的改良低半卧位并未增加麻醉术后头痛等不适的发生率，反而增加了产妇的舒适度，减轻了疼痛。沈洁等[44]取垫枕卧位2 小时更替侧卧位，6 小时后取半卧位，枕高 13cm，半卧位床头为 15°～30°，患者的舒适度较对照组明显提高。甚至有学者提倡术后即刻给予合适薄枕，产妇可自选平卧或侧卧[45]。蔡彩萍在 2007 年的报道中，提及到产妇在未回病房前,即在术后回麻醉清醒室后即给枕头,取得较显着的效果[46]。一些临床护理工作者[47]建议剖宫产术后生命体征平稳后即可协助患者取舒适卧位。亦有学者强调正确而舒适的体位,枕头的高低、卧位应满足病人的习惯[48,49]。可见术后体位作为影响剖宫产患者术后舒适度的重要组成部分，已然成为多学者的研究热点。
国外某些国家在剖宫产术后患者的护理方面，无论是从技术上，还是在思想都要先进于我国。国外的大部分医院对硬膜外麻醉术后患者采取自由卧位，以患者的舒适度和自我意愿为标准，体现人性化的护理[50]，有学者认为患者长时间处于平卧位，会导致腓总神经和胫神经的麻痹，从而出现神经障碍和肢体偏瘫，增加不舒适感[51,52]。Schreiber[53]强调术后头部垫枕不会导致头痛，且垫枕卧位由于符合人类生活习惯，其舒适性明显强于去枕平卧位。
早期功能锻炼作为预防下肢静脉血栓的首要安全措施，在临床中引起了很大程度的重视。临床中研究证明，通过手法按摩与下肢运动方式能够很好的预防下肢静脉血栓[54]。张金娇[55]通过制定早期功能锻炼量化表来预防下肢静脉血栓，罗珠嘉[56]将早期功能锻炼应用于冠状动脉搭桥术后患者，效果理想。赵红彦等人在评估产妇双下肢肌力和感觉后，可指导产妇在床上进行屈膝伸膝、翻身锻炼，做深呼吸[57]经对照实验研究证明踝泵运动可减轻双下肢的水肿，对预防 DVT 有显着效果[58,59]。有研究证明，剖宫产术后给予患者双下肢按摩，可起到缓解产妇焦虑和疼痛的效果，能够促进患者的术后舒适度[60]。神经外科医生对患者进行足踝的关节活动度（ROM）锻炼，可对下肢静脉血栓的形成起到一定的阻碍作用[61]。还有研究者[62，63]通过踝泵关节运动来对比患者的双下肢肿胀情况，效果显着。虽然方法简便安全，但患者的依存性较差，为了提高患者的遵医性，“外科快速康复护理”、“医护一体化模式”等均是近几年兴起的医护管理模式[64]，目的是为了更好地护理患者，促进患者舒适。
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1.3、相关概念
1.3.1、依存性:
1.3.2、体位:
1.3.3、舒适:
1.3.4、早期运动:
1.3.5、下肢静脉血栓:
1.4、研究目的
第二章 资料与方法
2.1、研究对象
2.1.1 、纳入标准.
2.1.2、排除标准.
2.1.3、剔除标准
2.1.4、样本量的计算.
2.2、研究方法
2.2.1、成立研究小组
2.2.2、抽样方法
2.2.3、测量指标及测量时间
2.2.4、测量工具.
2.2.5、研究步骤.
2.2.6、数据的处理与统计学方法
2.2.7、质量控制
2.2.8、伦理原则.
第三章 结果
3.1、一般资料调查结果
3.2、两组患者头痛头晕发生情况对比
3.3、术后6小时内恶心呕吐(PONV)发生情况对比
3.4、术后腰背部不适情况比较
3.5、切口痛与整体疼痛对比
3.6、两组患者术后6小时内双下肢舒适度、头部舒适度对比
3.7、两组患者生命体征变化对比情况
3.8、两组患者依存性和掌握程度对比
3.9、两组患者术后第6小时舒适状况比较
第四章 讨论
4.1、对实验结果和实验方法的讨论.
4.1.1、对实验结果的讨论
4.1.2、对实验方法的讨论
4.2、不足.
4.3、展望
第五章 结论
1.剖宫产术后 6 小时内可以给予患者头部垫枕，不仅可以提高患者的舒适度，且不会造成头痛头晕、恶心呕吐等并发症的加重。
2.该功能锻炼方法，图文结合，较易掌握，有助于提高患者对术后早期功能锻炼的依存性。
3.该实验方法在体位与早期功能锻炼方面能够为以后的临床护理提供参考。
参考文献
