摘 要
随着我国社会经济不断发展，社会对医疗保障的需求也在持续扩大，医疗保险市场逐渐成为人身险市场中极为重要的一部分，由于高端医疗保险凭借其广泛的医疗网络和全面高质量的保险保障解决了基本医疗保险与普通商业医疗保险存在的诸多问题，因此高端医疗保险作为一种私人化程度较高的产品，受到我国高净值人群的广泛关注。
本文在阐述我国高端医疗保险产生和发展的基础上，详细介绍了高端医疗保险市场的现状和市场主流产品的内容，结合目前高端医疗保险的发展，具体分析其存在的问题，借鉴发达国家在高端医疗、私人医疗保险制度的经验，提出相应的解决办法，即监管机构明确高端医疗保险的定位，加强市场监管；市场供给主体强化业务管理能力和产品创新能力；消费者规范自身行为。只有监管机构与市场各主体充分履行自身职责，相互协调、相互促进才是保证高端医疗保险稳步发展的前提。
关键词： 高端医疗保险；医疗资源；第三方管理；直付费网络。
Abstract
With the continuous development of China's social economy, the demand for medical security has continued to expand. The medical insurance market has gradually become an extremely important part of the personal insurance market, but someproblems have gradually emerged inthe process. However, high-end medical insurance solves the problems of basic medical insurance and general commercial medical insurance with extensive medical network and comprehensive high-quality insurance.Therefore, high-end medical insurance is a highly personalized product and is subject to high net worth by China. extensive attention.
On the basis of expounding the emergence and development of high-end medical insurance in China, this paper introduces the status quo of the high-end medical insurance market andthe content of mainstreamproducts inthe market. Combined withthe current progress of high-end medical insurance, this paper analyzes the different situations indifferent regions and points out that The existing problems, drawing onthe experience of foreign developed countries in high-end medical and private medical insurance systems, propose corresponding solutions. That is, the regulatory agency clarifies the positioning of high-end medical insurance and strengthens market supervision;the market supplyentitystrengthens business management capabilitiesand product innovation capabilities; consumers regulate their own behavior. Only the regulators and the various entities in the market fully perform their duties, and mutual coordination and mutual promotion are the prerequisites for ensuring the steady development of high-end medical insurance.
Key words: High-end Medical Insurance; Medical Resources; Third Party Administrator; Direct Payment Network。
第 1 章 绪论
1.1 、选题背景与意义。
随着我国社会经济不断发展，社会对医疗保障的需求也在持续扩大。同时，中国的商业医疗保险尚处在发展的初级阶段，还有很长的路要走。来自国家医疗保障局统计数据：2018 年，全国跨省就医人群中采用直接结算的人数为 131.8 万，是 2017 年的 6.3 倍;医疗费用为 319.4 亿元，是 2017 年的 6.6 倍;医保基金支付共 188.5 亿元，是 2017 年的6.7 倍;基金支付比例为 59.0%①。
由于生活和工作压力的不断升高，现代社会的各种病症已经呈现出低龄化、复合化的特点，即病患平均年龄越来越低，小疾诱发大病已屡见不鲜，由此导致社会公众预期所负担的医疗费用也越来越高。2018 年初，一篇《流感下的北京中年》引起了人们的关注，2017 年冬天，流感来势凶猛，据监测数据，中国所报告的流感病例数量远高于过去三年同期。作者作为在北京生活的中年男子，将岳父从流感到去世的经历记录了下来，作为北京广大中产阶级的一员，在一场看似普通的流感面前根本不堪一击②。在这样的背景下，可以看出我国消费者急需通过商业医疗保险来解决自身的健康保障问题。
此外，我国富裕人群不断增多，中产阶层越来越庞大，人们对高端医疗的要求也在不断增长。根据调查数据显示，截至 2017 年 5 月，中国大陆地区超千万元的高净值人群约 187 万人，年增长率为 11%。而这些群体购买健康保险所占的比例达到 80%，他们购买健康保险的最大目的是患病后可以获得稳定的现金流保障，但同时，有近 60%的人希望享受到更加优质的医疗服务③。中高收入群体不断增多，消费能力不断提高，对健康的重视程度也变得越来越高，这些因素都为高端医疗保险的发展提供了潜在的动力。
但是，我国基础医疗保障还不完善，自费医疗占很大的比重，就医地点也都是特定的机构，同时商业医疗保险的免赔额、用药限制等方面也无法满足一些高净值人群的医疗需求，因此作为一种“高端产品”，北京、上海等一线城市的高端医疗保险加速发展。
2005 年 10 月，保险服务提供商 GBG 与中国大地财产保险股份有限公司在高端医疗保险方面进行了合作，二者在中国联合推出了全球医疗保险，包含覆盖全球范围的多个医疗保险计划，这也是中国第一款全球医疗保险产品。由于我国高端医疗保险发展经验不足，难以在短时间内构建合作医疗网络来为被保险人提供高质量医疗服务，因此多数公司都选择与国外险企或第三方管理机构合作，共同经营高端医疗保险，而在此过程中，由于政策、市场行为、消费者环境等因素的影响，高端医疗保险在推进过程中产生了许多问题，总的来说可以分为三类，即法律监管问题、市场主体问题和消费行为问题。这些问题的解决对高端医疗保险乃至整个健康险市场的发展都有较大的积极作用。
本文将高端医疗保险、第三方管理机构及其模式选取为研究对象，针对其中存在的一些问题提出建议，希望能对我国高端医疗保险的发展有所借鉴。
1.2、 文献综述。
1.2.1、 国外文献研究综述。
“高端医疗保险”在本质上来说是我国的本土化概念，是我国借鉴国外医疗健康管理模式而来的产物。高端医疗保险第三方管理则是国外与之对应的私人医疗保险制度的实践。因此国外文献的主要关注点在于健康保险第三方管理模式和各个国家的私人医疗保险制度。由于第三方管理模式已经在国外运行多年，发展相对成熟，因此对我国高端医疗保险的发展有着重要的借鉴意义；私人医疗保险制度也是海外许多国家探索多年的一种社会医疗健康保障体制，在控制医疗费用方面发挥着独特的作用。
1.2.1.1、 关于第三方管理机构的作用方面。
NymanJA（2003）对第三方管理机构的风险管控与道德风险防范方面进行了研究。
他指出，由于疾病的发生和治疗效果存在不确定性，而疾病发生率又存在一定的规律性，即随着年龄增长，发病率会越来越高，而这种确定性与不确定性的对立会导致较强的道德风险进而降低市场效率。而第三方管理机构则能在一定程度上缓解这一问题，第三方管理机构可以通过与直付医院的密切联系来掌握被保险人的健康信息，较大限度的降低道德风险发生的可能性。CopalYelp（2010）的研究重点是关于第三方管理机构是如何发挥无现金住院职能的。他认为，第三方管理机构以保险公司医疗服务提供方的身份向病人提供“医疗辅助服务”，使被保险人得以在保障范围内享受高质量“免费医疗”。但Baicker（2006）认为，管理式医疗建立的核心是控制医疗过程不合理的费用支出，是一种将第三方医疗服务与保险资金相结合的健康管理模式，在有效控制卫生服务成本的同时保证了医疗服务的质量。例如，他对以 HMO（健康维护组织）为代表的美国管理式医疗计划与按服务项目收费的传统医疗计划进行比较，最终得出结论:健康维护组织成员的人均医疗成本比传统医疗计划降低了 28%，平均住院时间降低了 10%左右。
1.2.1.2 关于国外私人医疗保险的发展现状方面。
Amber L Vera（2006）提到，管理式医疗将资金的筹集与医疗服务的提供相结合，是美国最受欢迎的医疗保险经营方式，帮助保险公司减少了大量保险资金的赔付，成功地结束了自 20 世纪 60 年代以来美国持续了三十多年的医疗费用上涨趋势，与 1993 年的预测相比，美国的年人均医疗费用降低了近400美元。AshokeS Bhattacharyya等（2008）就中国、印度的健康保险市场进行了深入的研究，他们着重关注健康保险对融资建设方面的发展现状，并提出了具有说服力的总结，他们认为两个发展中国家都应该做好政府医疗项目建设，只有如此才能切实保障民众的医疗需求。
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1.2.2 国内文献研究综述
1.3 研究内容与研究方法
1.3.1 研究内容
1.3.2 研究方法
1.4 本文的创新与不足
第 2 章 高端医疗保险的界定及相关概念辨析
2.1 高端医疗保险相关概念界定
2.1.1 高端医疗保险
2.1.2 高端医疗保险中的第三方管理
2.2 高端医疗保险与其他健康险的对比分析
2.2.1 高端医疗保险与传统重疾险
2.2.2 高端医疗保险与百万医疗保险
2.3 小结
第 3 章 高端医疗保险的产生与发展
3.1 高端医疗保险产生的动因
3.1.1 高端医疗保险的供给层面
3.1.2 高端医疗保险的需求层面
3.2 高端医疗保险中第三方管理的引入
3.2.1 引入第三方管理的动因
3.2.2 第三方管理的运作流程
3.3 我国高端医疗保险产品的保障内容
3.3.1 地域保障范围
3.3.2 医疗保障范围
3.3.3 直付医疗网络
3.3.4 预授权规定
3.3.5 全球医疗救援
3.3.6 附加增值服务
3.4 我国高端医疗保险的发展现状
3.4.1 直付医疗网络建设有待完善
3.4.2 高端医疗保险产品不断推出
3.4.3 高端医疗保险市场发展遭遇瓶颈
3.5 主流高端医疗产品对比
3.6 小结
第 4 章 高端医疗保险发展中存在的问题
4.1 法律与监管制度不完善
4.1.1 对第三方管理的法律规定与监管制度不完善
4.1.2 对第三方管理机构的监管存在难度
4.2 医疗资源分布不均衡
4.2.1 医疗资源地域分布不均
4.2.2 医疗资源层次分布不均
4.3 高端医疗保险产品的依赖度过高
4.3.1 经验数据不足，专业人才匮乏
4.3.2 依赖国外成型产品，缺乏产品创新
4.4 高端医疗保险存在无法提供长期性保障的风险
4.5 消费者的自身素质与消费观念有待提高
4.5.1 消费者对高端医疗保险缺乏信任
4.5.2 逆选择与道德风险问题严重
4.6 小结
第 5 章 完善高端医疗保险的对策建议
5.1 完善相关法律，强化市场监管
5.1.1 明确法律地位，规范市场行为
5.1.2 强化对第三方管理机构的监管
5.2 充分开发医疗资源，建立新型医疗服务机制
5.2.1 加强第三方管理与医疗机构的服务融合
5.2.2 放宽医生执业限制，充分利用社会医疗资源
5.3 提升保险公司与第三方管理机构的业务能力
5.3.1 增强保险公司与第三方管理机构的信息管理能力
5.3.2 提高保险公司的产品研发能力和创新力
5.4 为消费者合理制定后备保险计划
5.5 加强对消费者的正确引导
5.6 小结
结 论
通过对我国高端医疗保险市场的探究，可以得出以下结论：
首先，高端医疗保险的产生和发展是由供给与需求两个方面的多个因素共同影响的结果。在供给方面，高端医疗机构的不断发展和第三方管理机构的引入为高端医疗保险的产生奠定了基础，而我国商业医疗保险发展的不完善使得保险公司有着积极拓展市场的动力；在需求方面，随着现代社会医疗成本的加大和患病概率的提升，社会公众的医疗保障需求愈发高涨；同时，高净值人群也对满足自身要求的医疗保障计划存在着较大的需求。
其次，第三方管理模式在高端医疗保险的整个业务流程中起到不可替代的作用。对保险公司来说，第三方管理机构的客户管理能力和医疗网络建设能力能够有效降低客户的心理风险和医疗成本；对被保险人来说，第三方管理机构提供了保险公司所不能及的高质量服务，同时还能有效降低社会医疗资源的浪费。
最后，我国高端医疗保险尚且还处于探索发展的阶段，必须借鉴发达国家的成功经验，大力研究发展适合我国市场情况的高端医疗保险。现阶段我国的高端医疗保险供给仍然不足以满足广大社会群体对高端医疗保险的需求，在先进的医疗资源、高质量的客户服务能力上都存在着不足。同时，由于高端医疗保险需要有最专业的技术和服务人员、最完善的数据资料，这都对我国本土的第三方管理机构提出了很高的要求，因此要从根本上实现我国高端医疗保险长期健康的自主发展，增强自身创新能力和业务开拓能力。
在商业健康险多层次发展战略中，高端医疗保险是必不可少的一部分，随着国际交流的不断加深和企业国际化程度的加大，高端医疗保险的市场需求必然持续上涨。高端医疗保险需求的不断上升也会促进我国整个商业健康保险市场的不断健全和发展，因此未来我国保险公司和第三方管理机构的业务能力和服务能力必然会有较大提升。
参考文献
