摘 要： 总结历代医家有关胎肥的论述,结合临床实际观察,认为胎肥的形成主要是由于孕母过食肥甘、胃热壅盛,孕期缺乏运动,父母先天禀赋等多因素所致。临床主要表现为热毒炽盛证、脾虚湿盛证,后期可出现虚实夹杂证。治疗时需辨证论治,分别治以清除胎毒,清热祛湿;健脾祛湿;养阴运脾。在护理上要注意顾护患儿肌肤,监测其呼吸,观察其神志,坚持母乳喂养。
关键词： 胎肥; 辨证论治; 护理;
Abstract： By summarizing the discussion on hypertrophy of newborn of doctors in the past dynasties,combined with clinical practical observation,it holds that the formation of hypertrophy of newborn is mainly caused by many factors,namely the pregnant woman overeating rich food,stomach heat congestion and excessiveness,inactivity during pregnancy and parents' congenital endowment etc.The main clinical manifestations are blazing heat-toxin syndrome or dampness-heat due to spleen-asthenia syndrome,in the later stage can manifest as mixture of asthenia and sthenia syndrome.Treatment should be based on syndrome differentiation,it should remove fetal toxin,clear away heat and expel dampness;it should strengthen spleen and expel dampness;it should nourish yin and activate spleen respectively,In nursing care,attention should be paid to the care of children's skin,monitoring their breathing,observing their consciousness,and insisting on breastfeeding.
Keyword： hypertrophy of newborn; treatment based on syndrome differentiation; nursing care;
胎肥一词,首见于宋·钱乙的《小儿药证直诀·胎肥》:“生下肌肉厚,遍身血红色,满月以后,渐渐肌瘦。目白睛粉红色,五心热,大便难,时时生涎。”根据钱乙的论述,胎肥主要指胎儿娩出之时体形肥硕,肌肤颜色红赤,并可伴有巩膜充血、便秘和流涎等表现。后世儿科典籍,如明·薛铠的《保婴撮要》、明·程云鹏的《慈幼新书》、明·鲁伯嗣的《婴童百问》等对胎肥的论述多沿用钱乙之说。
胎肥相当于西医学中的大于胎龄儿/巨大儿。大于胎龄儿(large for gestational,LGA)是指出生体质量高于平均体质量的第90百分位或相当于平均出生体质量的2个标准差以上的新生儿;巨大儿指出生体质量大于4 kg的新生儿。近年来,随着人们生活水平的提高,新生儿平均出生体质量不断增加[1],巨大儿发生率增加了15%～20%[2],而小于胎龄儿的发生率几乎没有变化[3]。西医学认为大于胎龄儿/巨大儿是高危患儿,多数大于胎龄儿/巨大儿娩出后应收住新生儿科进行观察。中医学认为胎肥患儿看似体质壮实有余,实则禀赋虚弱不足,如不及时给予诊治护理,易出现各种病证。目前,胎肥患儿不断增加,笔者梳理古籍中关于胎肥论治及护理的相关内容,以供临床参考。
1 、胎肥的形成原因
1.1 、孕母过食肥甘
胎儿娩出之前,所有营养物质均来源于孕母,孕母的饮食习惯、身体素质等对胎儿体质有巨大影响。清·闵纯玺在《胎产心法》中记载:“胎之所以养,赖母之所嗜,因子母之气呼吸相通,是以胎气肥瘦,在母之素日奉养厚薄如何。”因此,不论中医学或者西医均强调孕妇饮食应营养均衡,如孕期营养过剩,不仅会导致孕妇自身肥胖,也是造成胎肥的主要原因。如清·张曜孙在《胎产指南》中指出:“胎之肥瘦,气通于母,恣食浓味,以致胎肥难产。”清·程杏轩在《医述》中也认为:“母之所嗜,胎之所养。如恣食浓味,不知减节,故致胎肥难产。”大于胎龄儿/巨大儿的主要成因与孕母孕期食量较大、摄入蛋白质过多关系密切[4]。
1.2、 孕母胃热壅盛
清·冯兆张在《冯氏锦囊秘录》中记载:“是亦在母腹中,母食甘肥,湿热太过,流主胞中,以致形质虚肥,血分壅热也。”认为胎肥与孕母过食肥甘导致体内湿热太过有关。清·张璐《张氏医通》则明确指出胎肥与孕母胃热有关:“此受母之胃热所致也。”孕母胃热壅盛,消谷善饥,多饮多食,脾胃运化不及,则湿热内生,流入胞中,导致胎儿痰湿内盛,形体虚胖。孕期糖尿病的发病较为普遍,这也是导致大于胎龄儿/巨大儿的关键因素[4],而孕期糖尿病的发病机制则与中医学的胃热壅盛密切相关。
1.3 、孕期缺乏运动
清·鲍相璈在《验方新编》中指出:“耽于安逸,全不运动,以致胎胞肥浓。”因妊娠期活动多有不便,许多孕母运动量少,极易造成体质量过度增长,进而导致胎肥。清·陈杰《回生集》也有相关论述:“身居富贵,口厌肥甘,忧喜不常,食物不节,既饱便卧,致令胞胎肥浓。”孕期妇女易饥身懒,过食肥甘,而又缺乏运动,则食积蕴脾,脾气失于健运,或痰湿内盛,或湿热内生,流注胞胎,均可导致胎肥。
1.4 、父母先天禀赋
胎儿受气于父母,其与父母自身禀赋之关系不言可知。《小儿药证直诀》中指出:“更别父母肥瘦,肥不可生瘦,瘦不可生肥。”表明父母的体质对胎儿有最直接的影响,若父母为痰湿体质或体形肥胖,则胎儿出现胎肥的概率便会偏高。而临床上身形壮硕、身体健康的父母,孕育之胎儿亦可见体形壮硕,但此类胎儿娩出后各项表现无异常,因此,不可认为是病态。
2、 胎肥的辨证分型
2.1、 热毒炽盛证
大多数胎肥患儿在娩出时会伴有遍身色红,甚至红如血色,尤以面红为主,部分患儿还会出现目睛粉红等胎毒剧甚、热毒炽盛的表现,这主要是由于孕母胃热炽盛导致热毒流入胞中所致。此类患儿临床还常伴有哭吵较剧,吮吸有力,胎便较难解出,黄疸程度较重,且多表现为阳黄。现代研究表明[4],胎肥热毒炽盛证患儿与孕母孕期糖尿病高度相关,此类患儿除伴有面色潮红或满月脸等表现外,常因体形过大,分娩时经产道挤压易造成球结膜下出血而导致目睛红赤。
2.2 、脾虚湿盛证
脾虚湿盛证患儿娩出之时以形体偏白胖、肌肉松软无力为主要表现,如清·周士祢在《婴儿论》中指出:“儿初生,身体肥浓,反筋骨乏力。”此类患儿临床主要以脾胃虚弱、痰湿内盛的表现为主,如身形虽硕,但哭吵不甚有力,吸吮正常,全身肌肉相对松软,口唇及眼睑不红,胎便较易解,大便偏稀溏,黄疸相对轻。
2.3、 虚实夹杂证
该类患儿一方面由于热毒炽盛,伤阴耗液,易出现阴液亏虚,临床表现为体质量增长缓慢,甚至体质量下降,正如《小儿药证直诀》中所言:“满月以后,渐渐肌瘦。”严重者可能导致生长发育受限,进而出现五心烦热、大便困难等阴虚证候。另一方面,因小儿具有脾常虚的生理特点,而胎肥患儿尤甚,严重者不仅乳食运化不及,水液代谢失常,且常伴有时时生涎的病理性脾虚之象。
3 、胎肥的辨证论治
3.1 、清除胎毒
大多胎肥患儿在胎儿时期,由于受到孕母热毒内侵,导致娩出时胎毒热盛,出现身红目赤等症状,故应及时治以清热解毒,钱乙在《小儿药证直诀》中采取了“浴体法”,即用药液为患儿进行洗浴以清除胎毒,方予浴体天麻散。方中全蝎、乌梢蛇、天麻解毒祛风,朱砂、青黛清热解毒,白矾燥湿止痒,麝香通窍活血散结,诸药共奏清热解毒、祛风散结以祛胎毒之功。后世多数医家针对胎肥患儿热毒炽盛的表现,主张治宜清热祛湿,方予大连翘汤(大连翘饮)。如清·张璐《张氏医通》中提出胎肥患儿之热毒源自于孕母,故应母婴同治,以母亲服用大连翘汤为主,患儿少少予服:“乳母服大连翘汤,儿亦饮少许以疏利之。”明·吴昆在《医方考》中对大连翘汤进行了解读:“是方也,防风、柴胡、蝉蜕解热于表,表有热者,自皮毛汗孔而泄;荆芥、牛蒡解热于上,头目咽喉有热者,从口鼻而泄;滑石、木通、栀子、车前解热于里,里有热者,导之从小便而泄;连翘去诸经之客热;黄芩去诸经之游火;乃甘草者,所以解热于气;而芍药、当归,所以调热于血也。”可见大连翘汤主要功效是清热祛湿,导湿热或从表或从里以祛除。由于大连翘汤中寒凉之品过多,临床用于胎肥患儿时,应适当减量,并配伍一些健脾之品。
3.2 、健脾祛湿
胎肥脾虚湿盛证患儿娩出时体肥气弱,肌肉松软,大便稀溏,故治宜健脾祛湿。《婴儿论》中认为此类患儿宜服大麦煎,方中茯苓、砂仁健脾祛湿,马舄(车前草)导湿邪从小便而出,麦芽运脾消食,共起健脾祛湿之功。大麦煎用药简单平和,临床治疗时亦可母婴同治。
3.3 、养阴运脾
胎肥虚实夹杂证患儿虽体形肥硕,热邪内盛,但其形气未充,脏腑娇嫩,易被邪气所伤,故清·闵纯玺《胎产心法》曰:“子在胞中,禀质肥脆,襁褓必多羸困。”患儿在生长过程中热邪不断消灼阴液,而又因脾虚难于运化乳食以补充阴液,因此,该类患儿极易出现体质量增长缓慢、大便困难及时时流涎等阴虚脾弱之象。明·鲁伯嗣在《婴童百问》中曰:“(胎肥患儿)盈月以后,渐渐羸瘦,目白睛粉红色,五心烦热,大便难。”治疗时应注意顾护患儿阴津,同时健脾益气,方予增液汤合异功散加减。方中北沙参、麦冬、生地黄养阴增液,茯苓、陈皮祛湿健脾,党参、炒白术、炙甘草益气健脾。
4 、护理要点
胎肥患儿由于脏腑较正常新生儿更为娇嫩,除常规新生儿护理外,还需注意以下4点。1)皮肤护理。保持患儿皮肤清洁,前1周每日以“浴体法”所载方剂进行药浴,注意控制水温(36.5～36.8 ℃)和洗浴时间(10～15 min)。如患儿伴有严重黄疸,可加菌陈、黄芩、黄连以增加利湿退黄之效。2)呼吸监测。应注意观察患儿呼吸情况及口唇颜色有无青紫、发绀等,尤其是孕期患有糖尿病的孕母所生胎肥患儿更易发生呼吸窘迫综合征,因此,更应密切监测其呼吸情况。3)观察神志。胎肥患儿由于体内阴阳失衡,热盛阴虚,易出现神志变化,因此,应多观察患儿神志是否正常,反应是否灵活,吸吮是否有力等。由于大于胎龄儿/巨大儿娩出后易出现低血糖,故应多观察其神志状态和反应情况,必要时检查患儿血糖[4]。4)坚持母乳喂养。胎肥患儿脾胃极为娇弱,建议坚持母乳喂养。
5、 结语
胎肥患儿多与孕母的体质及生活习惯密切相关,娩出时患儿体质亦有虚实之别,故应给予积极措施,辨证治疗。在药物治疗方面,或药浴,或内服,亦可母婴同治,以促进患儿的尽快康复。护理方面,要加强患儿的皮肤护理,密切监测其呼吸及神志等情况;另外,应在药物治疗的基础上,坚持母乳喂养。目前,临床胎肥患儿不断增加,应进一步加强中医药的重视程度,以便为胎肥患儿的治疗与护理提供有力措施。
参考文献
[1] 朱丽,张蓉,张淑莲,等.中国不同胎龄新生儿出生体质量曲线研制[J].中华儿科杂志,2015,53(2):97-103.
[2]HENRIKSEN T.The macrosomic fetus:a challenge in current obstetrics[J].Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica,2008,87(2):134-145.
[3]魏玉梅,杨慧霞.巨大儿发生率和剖宫产率的变化趋势及其影响因素分析[J].中华妇产科杂志,2015,50(3):170-176.
[4]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,2011:80.
