手足口病是春夏季节儿童常见传染病， 大部分由柯萨奇 A16 型引起， 上世纪 80 年代初在我国证实报道，2008 年国家卫计委把该病列为丙类传染病管理。
近年来研究表明，71 型肠道病毒（EV71）引起的症状较重，短时间内出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，演变为重症，甚则死亡[1-2]. 对重症手足口病的研究，中西医结合工作者做了不懈的努力，也取得了一定的成绩。 现简述如下。
1 中医病因病机辨证
国家卫计委《手足口病诊疗指南（2010 年版）》[2]把重症手足口病病例列入热毒动风证，病因突出“热”和“毒”,而病机突出肝风；危重症病例属心阳式微、肺气欲脱证。 治疗前者重在清热解毒、息风定惊，后者则重在回阳救逆。 杨铂等[3]提出湿热疫毒为手足口病主要病因，其中又有湿重于热、热重于湿、湿热并重 3 种情况，其核心病机主要为湿热内陷厥阴及湿热瘀阻血脉，突出了痰热蒙蔽心包而现心神内闭之候及湿热内陷厥阴而成动风之象， 并认为神经源性肺水肿与瘀血症密切相关，治疗重在活血利水，改善循环，而非单纯之补心阳。 洪可等[4]对 2115 例手足口病患者按普通型、重型、危重型 3 组设计“证候及传变规律调查表”,对不同症状、体征的证素归属、频数进行聚类分析，发现重型手足口病患者“热”和“湿”仍然为主要证素，其主要病机为湿热疫毒循经入里，气机逆乱和肝风内动；而危重症以亡阳、气脱、厥证和内风占优势地位，病机为邪毒炽盛，内陷厥阴，扰动肝风，并就此提出分期辨证、传变规律，充分体现西医辨病与中医辨证更高层次的结合。
周文等[5]对 121 例重症手足口病进行中西医临床特征观察发现，病邪性质为热毒夹湿，病位可涉及多脏器，但以脾、心、肝为主，病机为湿热郁滞中焦和毒热动风。
赵坤等[6]根据 2008 年至 2011 年国内部分地区疫情爆发趋势，从中医“五运六气”学说来阐述 HFMD 病因病机特点，认为手足口病重症者初起热毒夹湿入里内郁，发于心脾；再则毒热内陷厥阴，扰动肝风，湿热窜及经络或疫毒内陷，阳气外脱；后期则以邪热渐去，气阴亏损为主要病机。 陈建等[7]从湿热病因立论，依据卫气营血辨证认为重症属气营两燔，危重症属邪陷厥阴、内闭外脱。 张士卿[8]以风、火、湿、热为病因立论，病位责于肺、胃、心、脾，邪陷心肝或心阳暴脱者为重症。 任立中[9]从“湿温”而论，依三焦辨证，认为重症属毒热炽盛，弥漫三焦，危重症属邪毒内陷或邪毒犯心、气阴耗损或阴损及阳、心阳欲脱。 张伟等[10]前瞻性研究提示，并发中枢神经病变重症的病因以湿热疫疠毒邪为主， 病机为湿热动风，病位在脾、心、肝。王玉光等[11]对 128 例合并中枢神经系统感染重症患儿的证候研究， 认为 “热”“瘫”“痫”为其病证特点。
2 西医病因病理及危险因素
刘映霞等[12]研究发现重型患者粪便 EV71 检出率显着高于轻型患者，分别为 67%与 35%,而且白细胞计数、血糖显着升高，但年龄显着降低，差异有统计学意义。颜云盈等[13]对 90 例重症手足口病患者进行回顾性分析， 病原学检查发现 EV71 感染高达 82.22%,发病以农村 3 岁以下儿童多见， 出现最多的症状是发热伴惊跳，占 92.22%,同时伴有神经、呼吸、心血管系统障碍的症状和体征。 杜曾庆等[14]研究显示 2008 至2010 年并发脑炎重型患儿发生率呈递增趋势，分别为12.79%、51.67 %、59.97% , 病原学检测示 2008、2009年以 EV71 为主，CoxA16 次之，2010 年则以 CoxA16为主，EV71 次之，而合并瘫痪者以 EV71 为主。 韩明锋等[15-16]对重症死亡病例分析，结果发现全部患儿均有发热、甚至高热（体温高达 39~40 ℃），伴呼吸困难和精神差，多发 3 岁以下儿童，绝大部分病原学 EV71 呈阳性，尸检结果提示肺组织瘀血、水肿、出血，支气管黏膜可见中性粒细胞浸润，中枢神经系统则表现为脑炎、脑膜炎和脊髓炎。 朱理业等[17-18]对 EV71 感染重症病例进行流行病学调查，亦提示其多发于 3 岁及以下儿童，且多为散居，发热依然为其首发症状，同时指出初次就诊医疗条件、儿童平时照看人健康教育程度、经济收入状况是影响重症及死亡病例的危险因素。 而在《肠道病毒 71 型 （EV71） 感染重症病例临床救治专家共识（2011 年版）》[19]则明确指出，持续高热、神经系统异常表现、呼吸异常、循环功能障碍、外周血 WBC 计数及血糖升高是重症病例早期识别指标， 重症病例甄别关键是密切观测患儿精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。
3 中西医结合治疗
巢建新等[20]对 309 例重症随机分成两组，对照组按 2011 年版《肠道病毒 71 型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》进行基础治疗，静注人血丙种球蛋白300~500 mg/（kg·d），甲基强的松龙 2 mg/（kg·d），20%甘露醇 5 mL/kg,每 4~6 小时 1 次。 观察组加用热毒宁注射液 0.6 mL/（kg·d）加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水缓慢静滴，每天 1 次，观察退热起效时间、体温恢复正常时间、手足皮疹消退时间、转危重症比例等指标，结果表明观察组在体温恢复正常时间及转危重症比例两项指标优于对照组。郝建华等[21]研究亦表明，加用热毒宁组在退热时间、 危重症转化率及住院时间低于西医组，差异有统计学意义。潘瑞等[22]利用炎琥宁联合利巴韦林治疗 HFMD 重症早期发现， 治疗组热退时间、皮疹消退时间明显缩短，差异有统计学意义。 洪源等[23]在西医常规对症、 支持治疗的基础上联合羚角钩藤汤联合菖蒲郁金汤辨证加减治疗并发中枢神经系统损害重症患儿，分别观察治疗后 3 d 内体温复常时间、易惊消失时间、肢体震颤消失时间、皮疹疱疹消退时间、口腔溃疡愈合时间、血常规、血糖及治疗第 5、10 天脑脊液 NSE、白蛋白水平下降等，结果发现中西医结合组各项观察指标均优于对照组， 观察组总有效率为93.3%,对照组为 73.3%,两组比较差异有统计学意义。
赵健雄等[24]在西医标准治疗基础上加用清热解毒、开窍醒神法治疗，包括热毒宁注射液静脉给药；中药内服水牛角 20 g,金银花 10~20 g,石菖蒲 10~15 g,川贝母6~12 g,连翘 6~12 g,生地黄 10~15 g,牡丹皮 6~12 g,钩藤 6~12 g,全蝎 3~6 g,白僵蚕 6~12 g,生大黄 3 g,淡竹叶 15 g,甘草 10 g;常规水煎 2 次，每次 50 mL,温服，每日 1 剂。 中药生大黄 6 g,生栀子 12 g,黄连 6 g,板蓝根 15 g,藿香 15 g;保留灌肠，每日 1 次。疗程 7 d.
观察患儿体温恢复正常时间，皮疹、疱疹消退时间，口腔溃疡愈合时间、住院时间；第 0、3 日血氧饱和度、氧分压； 第 0、5 日血清门冬氨酸氨基转移酶、 乳酸脱氢酶、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶水平；第 0、5 日脑脊液NsE 水平。 研究表明观察组各项指标均优于单纯西医组，差异有统计学意义。宋桂华等[25]按中医辨证结合西医分型治疗急性期重症属气分热甚或气营两燔者，治以清热解毒、清气凉营，方以白虎汤合清营汤加减；热入营血者，治以清热凉血、解毒透疹，方以清瘟败毒饮加减。 重症恢复期属气阴两虚者，治宜补气养阴、健脾和胃，方用沙参麦冬汤或人参五味子汤加减；属痰阻经络者，治宜豁痰开窍、通经化瘀，方用解语丹、涤痰汤加减；属肝肾阴虚者，治宜养阴息风，方以大定风珠合止痉散加减。 并根据出现不同的变证，予安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹及参附龙牡汤，甚至单味中药如西洋参、麝香、羚羊角等，或口服、鼻饲或灌肠等不同的给药方法。 西医按标准救治原则。 结果表明，中西医结合辨证治疗可明显改善危重症状并促进疾病康复。
4 小 结
重症手足口病中医病因分为内因和外因， 内责之正气不足，外因主要有风、火、湿、热、疫、毒等，内因是共性，对外因论述不同学者侧重点则有所不同，个别学者还提出“瘀”的致病因素。 病位多在肺、脾、心、肝，与胃有关。辨证主要包括分型辨证、分期辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，其中，有人提出顺经传与逆经传的不同看法。 病机突出肝风、瘀血、内闭、气逆、亡阳、气脱、厥证，并提出了“热”“瘫”“痫”的病证特点。西医通过病原学检查及尸检发现， 不同年份 EV71 与CoxA16 各有优势，但以 EV71 占多数。 高热伴有神经、呼吸、心血管系统障碍，以及外周血 WBC 计数、血糖升高是重症病例早期识别指标， 影响重症及死亡病例危险因素亦与初诊条件、健康教育程度、经济收入状况有关。毋庸置疑，现代医学在本重症治疗中起了很大的作用， 近年来临床医务工作者均能严格按照卫生部颁发的专家共识对重症患儿进行救治。 但笔者也发现西医缺乏特异性疗法，主要为对症支持治疗。诸多学者在西医标准治疗基础上， 应用中医辨证论治均获得良好临床效果， 充分证实中医在该病重症中具有相当重要的作用， 并在一定程度上体现出了中医药在传染病防治中独特优势。 因此，如何充分发挥中西医结合优势，进一步研究该病及其重症中医“证”与西医“症”的关系、证候规律及与相关危险因素的关系、中医中西医结合治疗的循证依据等问题，是广大学者共同探讨方向。
笔者有理由相信，随着对该病研究的不断深入，必将彰显中西医结合治疗重症手足口病的优势。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳。 诸福棠实用儿科学 [M]. 7 版。 北京：人民卫生出版社，2002:807-808.
[2] 中华人民共和国卫生部医政司。 手足口病诊疗指南 （2010版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2010:32.
[3] 杨铂，王小利，刘倩。 论重症手足口病中医病因病机[J]. 中国中医信息杂志，2013,20（9）：94,100.
[4] 洪可，朱清静，聂凡，等。 2115 例手足口病患者病因病机和分期辨证的研究[J]. 南京中医药大学学报，2012,28（5）：429-433.
[5] 周文 ,高虹 ,李芹 ,等。 重症手足口病 121 例的中西医结合证治研究[J]. 环球中医药，2010,3（6）：405-407.
[6] 赵坤 ,郭彦荣。 中医在重症手足口病治疗中的优势 [J]. 中国中西医结合儿科学，2012,4（5）：398-400.
