输卵管阻塞是临床上常见的导致女性不孕的原因，多由于急慢性输卵管炎、盆腔炎、盆腔手术黏连及子宫内膜异位症等慢性炎症刺激造成[1].中医认为，输卵管主要发病机制气滞血瘀影响冲任及脏腑的功能，妨碍精卵结合导致不孕[2].目前临床对输卵管阻塞性不孕的治疗策略是消除炎症，疏通管腔，恢复输卵管功能。西医多采用药物、子宫输卵管通液、手术等方式对输卵管进行再通，中医治疗则采用具有清热利湿、活血化瘀、软坚散结、行气活血等功效的方剂。中西医治疗输卵管堵塞性不孕各有利弊，单独治疗效果均不是特别理想[3].本研究采用中西医结合的方法对输卵管堵塞性不孕患者进行治疗，现将结果总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择研究对象共 158 例。纳入标准： 根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修正不孕的标准[3]: 1） 夫妻同居，正常性生活，男性生殖功能正常，未采取避孕措施 1 年内未怀孕者，从未怀孕为原发性不孕，曾有妊娠史为继发性不孕者； 2） 经输卵管造影证实不孕原因为输卵管堵塞所致，有输卵管堵塞、积水等不畅通因素。排除标准： 存在心、脑、肝、肾等严重疾病的患者，生殖器官存在严重炎症或恶性病变的患者，子宫存在恶性病变的患者。本研究在与所有患者签订知情同意书并获得本院医学伦理委员会批准后开始实施。
本组 158 例患者均分 2 组。联合组 79 例： 年龄23 ~ 37 岁，平均年龄（ 27. 6 ± 4. 8） 岁； 不孕时间 1 ~ 9年，平均不孕时间（ 4. 2 ±2. 3） 年； 原发性不孕 47 例，继发性不孕 32 例； 双侧堵塞 51 例，单侧堵塞 28 例。
西医组79 例： 年龄25 ~37 岁，平均年龄（ 28. 2 ±4. 7）岁； 不孕时间 1 ~8 年，平均不孕时间（ 4. 3 ±2. 1） 年；原发性不孕 44 例、继发性不孕 35 例； 双侧堵塞 47例、单侧堵塞 32 例。2 组患者上述一般资料的比较11. 2 治疗方法 对照组患者给予西药、通液和微波治疗。首先给予抗生素进行抗菌处理： 静脉滴注替硝唑注射液 400 mg/次/8 ~12 h,罗红霉素 150 mg/ 次，口服，2 次/d,疗程 2 周。治疗期间注意避孕。微波治疗： 微波综合治疗仪，输入功率40 W,30 min/ 次/d.通液治疗： 于月经干净后第 3 天开始，术前 3 d 禁止性生活，选用庆大霉素 8 万 u + 注射用糜蛋白酶 5 mg +地塞米松磷酸钠注射液5 mg +40 mL 生理盐水，用输卵管通液诊断治疗仪以 l mL/min 的速度缓慢注入宫腔，隔日 1 次。治疗期间避孕。
观察组患者在西医治疗的基础上给予桂苓汤加味治疗： 桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍、柴胡各 15 g,药材洗净，加纯净水没过药面2 ~ 3 cm,煎煮30 min,分离药液，水中煎煮，浓缩至 200 mL,保温37 ℃左右。
月经干净后第 1 天使用一次性灌肠袋进行灌肠，在10 ~ 15 min内滴完，使药物在体内保留 2 h 左右，至下次月经来临停止。月经期间不能灌肠[3].
1. 3 观察指标 观察 2 组患者治疗 1 年后的临床疗效及妊娠情况差异。疗效评价参照《妇产科学》进行评价[4]
分为治愈、有效和无效 3 个等级。治愈： 患者治疗 12 个月后成功受孕或虽然未受孕但输卵管造影检查证实输卵管畅通，造影剂弥散正常； 有效： 治疗后虽然没有受孕成功，但患者的临床表现和辅助检查均有所缓解，造影剂弥散通畅有改善或通而不畅； 无效：治疗后未受孕且临床表现和辅助检查无变化，造影显示输卵管通畅程度无变化。
根据《中医临床妇科研究》[5]中的中医不孕分型分为气滞血瘀型、湿热瘀结型、寒湿凝滞型、气虚血瘀型。中医证候判定标准[6]如下。经期腹痛或素有腹痛： 腹痛剧烈难以忍受 6 分，疼痛明显但可以忍受 4分，轻度疼痛 2 分，无痛 0 分。经行血块： 有血块，量多 4 分，少量血块 2 分，无血块 0 分。经期面色紫暗：有症状 2 分，无症状 0 分。舌质黯、有瘀斑： 有症状 2分，无症状 0 分。脉涩： 有症状 2 分，无症状 0 分。
1. 4 统计方法 所有收集数据录入 Excel 2003,在SPSS 10. 0 中进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（珋x ± s） 表示，计量资料采用两独立样本 t 检验，组内比较采用配对 t 检验，计数资料采用 χ2检验，等级计数资料采用非参数检验，检验水准取 α =0. 05.
2 结果
2. 1 2 组患者治疗前的中医证型分布情况比较 治疗前联合组和西医组的气滞血瘀型、湿热瘀结型、寒湿凝滞型、气虚血瘀型分布比较差异均不显着（ P >0. 05） ,详见表 1.
2. 2 治疗前后 2 组患者的中医疗效评分情况 治疗前 2 组中医评分比较无统计学意义（ P >0. 05） ,治疗后联合组和西医组的中医证候评分较治疗前均显着降低（ P < 0. 05） ,联合组较西医组降低更加显着（ P <0. 05） ,详见表 2.
2. 3 2 组患者的疗效评估 联合组的疗效分布显着优于西医组（ P <0.05） ,联合组的总有效率84.81%,显着高于西医组的70.89%（ P <0.05） ,详见表3.
2. 4 2 组患者 1 年后妊娠情况 联合组正常妊娠 40例（ 50. 63%） ,显着高于西医组的 25 例（ 31. 65%）（ P <0. 05） ; 2 组宫外孕发生率比较无统计学意义（ P >0. 05） ; 联合组的未孕率 48. 10%,显着低于西医组的 65. 82%（ P <0. 05） .详见表 4.
3 讨论
输卵管阻塞性不孕是临床不孕症的常见类型，主要病理表现为输卵管的慢性非特异性炎症，即输卵管积脓、积液及慢性间质性输卵管炎。炎症细胞的浸润使相应的组织发生纤维化，黏膜皱襞减少或者消失，管腔狭小或者完全阻塞； 另外周围器官的炎症使输卵管与周围组织黏连，导致输卵管推拉、迁移、扭曲等从而引起输卵管堵塞[7-8].中医无不孕症之述，其症状属于“绝产”“断绪”“带下”的范畴，其发病机制除先天因素外，与后天脏腑功能失常，气血失调所致冲任病变，胞宫无法摄精成孕相关[9].相关文献指出[10],输卵管堵塞性不孕的主要因素是血瘀，多因脉络空虚、外邪滞留，或饮食生冷，气机升降失常，气失宣行，血滞为疒卑，阻于脉道，或内伤七情，气血逆乱，或无形而成积聚所致。本研究中使用中西医结合疗法，西医采用的抗生素对抗输卵管的慢性炎症，通过子宫输卵管通液技术直接将抗生素、糜蛋白酶等药物输注到输卵管局部，尽快改善局部的血液循环，松解由于炎性细胞浸润导致的组织黏连，促进炎症吸收，并且通过微波治疗仪加速血液循环，促进炎症进一步吸收[11].
加味桂苓汤主要由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍、柴胡等组成。茯苓具有消痰利水、渗湿健脾、化瘀的功效[12],桂枝温通经脉而行瘀滞，柴胡疏肝解郁行血，桃仁化瘀。芍药味苦酸性微寒，能和血养血，与诸祛瘀药合用，有活血养血之功。牡丹皮散血行瘀，清退瘀热[13]1黄色葡萄球菌等致病菌具有抑制作用，桃仁对抗肾上腺素的缩血管作用，改善微循环[14],促进子宫平滑肌收缩，使瘀血排出，同时具有抗炎、抗过敏、镇痛等作用[15],柴胡具有抗炎、降低胆固醇和抑制结核菌的作用，牡丹皮、白芍、茯苓等均具有一定的抗炎作用[16].
因此，西医联合中医治疗可以将中药和西药的作用联合在一起，既发挥了西医治疗快速、直接、见效快的优点，也体现了中药治本的优势，从整体水平调节经脉、疏通气血，改善患者的身体微环境[17].本研究中使用加味桂苓汤通过灌肠的方式给药，直肠与盆腔脏器紧密相邻，通过直肠给药可以直接打到病灶，使盆腔的血药浓度达到最大，促进局部组织血液循环，药物作用快，可有效松解组织黏连，缓解子宫和盆腔的病变[18-19].中药汤的温度为 37 ℃，局部的温度升高可以加速血液循环，有利于炎症吸收[20],这也是中西医联合组患者疗效优于单纯西药组的一个原因。
综上所述，加味桂苓汤保留灌肠结合西药子宫输卵管通液可以明显改善输卵管阻塞性不孕患者的状态，增加患者怀孕的概率，疗效优于单纯使用西药进行通液治疗，既可以直接快速地通过西医子宫-输卵管通液技术直接疏通阻塞的输卵管，也可以通过中药活血化瘀、调节经脉的作用改善患者盆腔微环境，从而达到治疗目的。
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