1894年Halsted乳腺癌标准根治术问世至今，乳腺癌临床诊治已度过120年的历程，从依据肿瘤分期早晚实施治疗到结合免疫组化表型与临床病理分类确定危险度；再到参考基因水平的分子病理与分子分型制定治疗决策，其认识水平不断深入，科学诊治理念日渐清晰，乳腺癌的治疗效果和生存期限获得了巨大改善[1].虽然早期乳腺癌大多数可获得长期无病生存，但是转移性乳腺癌（包括首诊Ⅳ期及复发、转移性乳腺癌）多数无法治愈，5年存活率仅为24%[2].目前认为转移性乳腺癌（metastatic breast cancer,MBC）治疗的总体目标应以追求延长生存期、减轻症状、维持及改善生活质量为最主要目的。在此基础上，针对MBC所采用的化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗、放疗等系统性治疗理念已有广泛的共识和指南推荐。但是，关于手术干预在MBC中的地位及选择仍存争议。
1 首诊Ⅳ期乳腺癌的外科治疗选择
一项多中心数据显示中国首诊Ⅳ期乳腺癌占总体乳腺癌人群的2.4%,由于病例数据主要来自外科医生，所得结论也可能被低估[3].笔者医院2008年1月至2013年12月共收治新发乳腺癌病人1515例，其中首诊Ⅳ期乳腺癌48例，占全部首诊病人3.2%.
2015 年美国国家综合癌症网络（NationalComprehensive Cancer Network,NCCN）乳腺癌临床实践指南专家组推荐首诊Ⅳ期乳腺癌应根据临床病理分类采取个体化的全身治疗，初始全身治疗结束后，为缓解症状或减轻溃疡、出血、感染、疼痛时可考虑行外科手术。局部达到R0切除且其他病灶稳定是手术前提，必要时手术须联合整形外科一起完成，术后可行序贯放疗[4].笔者医院48例首诊Ⅳ期病人的临床病理分类显示激素受体阳性病例占 72.9%（35/48），人类表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）阳性病例约占20%[Luminal B-like（HER2阳性）5例，HER2过表达型5例],三阴性病例占18%（9/48）。
其分子分型分布与早期乳腺癌无本质上不同；同时，也提示内分泌治疗在晚期乳腺癌治疗中的重要地位。48例首诊Ⅳ期病人中18例仅接受全身系统治疗，其他30例接受了不同形式的手术治疗。
笔者认为，首诊Ⅳ期乳腺癌的治疗决策应综合考虑肿瘤的分子生物学本质以及肿瘤的侵袭性，年龄、转移部位、转移数量也有参考价值。对于伴有肺淋巴管转移、骨髓转移、癌性脑膜炎、有症状的肝转移等内脏危象的病例，原则以全身治疗为主，外科手术应慎重或禁忌[5].仅表现软组织或骨转移、预计生存期长的病例，其生物学特性往往较为温和，为了达到提高生活质量和全身治疗依从性的目的，在全身治疗稳定的前提下，针对局部感染病灶或者潜在破溃病灶积极实施病灶廓清术，甚至争取局部R0切除也是合理的。对于即将发生病理性骨折、脊髓压迫、局限性或有疼痛的骨转移或软组织病灶实施手术也是可行的。而不伴局部感染以及病灶不可能破溃者，局部病灶R0切除的意义有待商榷。
近年来，有关首诊Ⅳ期乳腺癌是否适宜外科干预的研究备受关注。2014年，Catherine等[6]报道了转移性炎性乳腺癌（metastatic inflammatorybreast cancer,MIBC）原发灶切除可以为局部控制及总生存期带来获益的研究结论。2013年，Julie等报道了208例首诊Ⅳ期乳腺癌病人的统计分析，其中74例接受原发灶切除术，统计证明可以显着延长总生存期（overall survival,OS）。2011 年，David等[8]针对733例首诊Ⅳ期乳腺癌进行了回顾分析，其中 378 例接受了局部治疗（local regionaltreatment,LRT），包括67%的病人行局部切除，22%的病人行单纯放疗，11%的病人行手术+放疗；LRT组 5 年存活率及无进展生存期均高于对照组。
2007年，Gnerlich等[9]报道9734例首诊Ⅳ期乳腺癌病人生存-流行病-最终结果（surveillance,epide-miology and end result,SEER）数据显示，47%的病人接受原发病灶切除术，手术组具有更长生存期和更低的死亡风险。客观而言，不论获益因素结果的分析如何，上述回顾性研究对于入组病例的选择存在着一定程度的偏倚，其参考价值值得商榷。2013年，第36届圣安东尼奥乳腺癌大会（SanAntonio Breast Cancer Symposium,SABCS）公布了两项首诊Ⅳ期乳腺癌外科干预的随机对照试验（ran-domized controlled trial,RCT）研究结果显示，首诊Ⅳ期乳腺癌病人接受局部治疗不能为病人带来生存获益，且局部治疗组较系统治疗组具有更高的进展率。两项大型试验尽管均为RCT研究，但是，其试验设计同样存在不合理之处。在Turkish研究中，局部治疗组病人未接受全身治疗而直接选择手术切除原发病灶；Tata试验采取化疗方案也未涉及紫杉类药物的使用；同时，由于无法进行HER2检测导致HER2阳性病人未接受相应抗HER2治疗。因此，首诊Ⅳ期乳腺癌外科治疗的地位应该被科学和客观地加以认识。支持外科手术可以获益的相关研究其病例入组存在偏倚，持反对意见的研究设计同样存在不合理之处。
TNM 分期在癌症诊治中的基石作用不容置疑，根据肿瘤分期确定治疗策略也是实体肿瘤治疗必须遵循的基本原则之一。但是，仅依据病期早晚判定外科干预抉择，未免有失偏颇。针对首诊即伴有远隔部位转移的乳腺癌病例，外科手术的地位和时机尚有待更多的循证医学证据支持。
2 转移、复发乳腺癌的外科治疗选择
乳腺癌初始治疗效果显着，病人的生存获益已取得巨大改善，但是，转移、复发病人仍占较大比例。转移性乳腺癌中位生存期仅为18~24个月[10-11].2015年NCCN乳腺癌临床实践指南对于转移性乳腺癌首先推荐全身治疗，并针对细胞毒药物、靶向药物、内分泌药物的方案选择以及彼此间的序贯和联合提出了指导性的意见。同时，专家组也提出了针对转移灶的局部处理意见，包括脑转移、软脑膜转移、脉络膜转移、胸腔积液、心包积液、胆道梗阻、尿路梗阻、已发生或即将发生的病理性骨折、脊髓压迫、局限性或有疼痛的骨转移或软组织病灶等可考虑手术、放疗或局部化疗（例如动脉栓塞化疗、鞘内注射等）。
2014年在里斯本召开的第二届晚期乳腺癌专家共识会议提出了乳腺癌肝转移病灶的局部处理意见，尽管目前循证医学证据支持具备一定条件的病人可实施手术，但仍然建议提供更多的RCT研究进一步明确手术适应证及时机[12].专家团也推荐选择胸腔穿刺或胸膜固定术以缓解胸腔积液症状。手术、全脑放疗及γ刀都可作为脑转移病灶的治疗方式，但是并未明确提及具体详细的适应证。
2008年1月至2014年6月笔者中心共收治转移、复发乳腺癌161例，占全部乳腺癌病例的9.5%（161/1695）。在 161 例转移、复发病例中 42 例（26.1%）接受外科治疗，包括局部R0切除27例，非R0切除的15例，无近期手术并发症，总体达到了缓解症状、改善病人生活质量的目的。非R0切除手术包括病理性骨折病灶切除术、椎体后凸成形术、胸腔镜下胸膜固定术、脑转移灶姑息切除术、胃空肠旁路术等。笔者认为，面对复发、转移病例必须明确首选全身治疗，是否实施外科手术以及时机和方式都应该个体化考量。针对病情稳定，预计生存时间较长的病例，如果转移病灶局限，可以实现R0切除应积极实施手术；而一般情况较差，同时因严重合并症必须处理的病例应慎重选择，手术过程也应明确目的，保证创伤适度。
3 结语
针对MBC,临床医生需要面对延长病人生存时间和改善生存质量、提高治疗依从性的两难选择。2015年NCCN指南推荐MBC的初始治疗为全身治疗，以重视病人临床症状、评估肿瘤负荷、检测治疗过程毒副反应以及评估疗效为基本原则。
对于需要缓解症状或避免即将发生的如皮肤破溃、出血、感染和疼痛等并发症的病人，可以考虑在全身治疗后行相应手术。通常手术只有在局部肿瘤可以被完整切除且其他部位的病变相对稳定的情况下方可进行。
MBC的治疗要以多学科团队合作为基础，根据不同临床病理分类科学选择治疗决策，在治疗期间完善疗效评价和全程化管理。外科手术的目的、适应证、干预时机与方式更需要客观分析，力求病人治疗过程的最大获益。在全身治疗的基础上针对可能发生的如压缩性骨折等严重合并症应积极行外科干预。对全身治疗病情稳定的病例行积极的外科干预获得局部病灶R0切除并非禁忌。
外科诊治应以提高生活质量和依从性为首要目的。切除原发病灶能否延长生存期尚需进一步研究，姑息性切除减瘤获益目前暂无证据。
参考文献：
[1] 高国璇，辛灵，刘荫华，等。St Gallen国际乳腺癌会议专家共识10年历程回顾[J].中国实用外科杂志，2013,34（1）：70-72.
