《外科正宗》由明代着名外科医家陈实功在晚年撰写,是一部重要的外科学着作,开创了中医外科学三大流派之一的"正宗"派.该书汇集了明代以前中医外科学理论和临床治疗经验,并总结了陈氏毕生的临床经验,是一部集大成之作,有"列症最详,论治最精"之称.《外科正宗》一书包含了大量关于良、恶性肿瘤的细致描述,以及病因病机、理法方药的总结,为后人的临床实践提供了大量的有益借鉴.现就《外科正宗》关于肿瘤的认识作一初步分析.
1 对多种肿瘤有非常细致的认识
陈氏在《外科正宗》中记载了多个肿瘤,其中比较明确为恶性肿瘤的如乳岩( 乳腺癌) 、茧唇( 唇癌) 、失荣( 恶性淋巴瘤) 、石瘿( 甲状腺癌) 、翻花疮( 皮肤癌) .有些为良性肿瘤,如肉瘿等.有些疾病虽未有明显描写到肿瘤,但根据其症状,后世认为可能是恶性肿瘤的,如阴疮( 子宫颈癌) .也有些疾病虽有瘤之名,但现代医学已经将之归为皮肤病等其它疾病,如粉瘤( 皮脂腺囊肿) 、气瘤( 皮肤神经纤维瘤) 、筋瘤( 下肢静脉曲张) 等.另有痞癖一症,现代文献多将之类同为肺癌,但观《外科正宗》总的描写"初起腹中觉有小块,举动牵引作疼,久则渐大成形,甚者翕翕内动,斯时必气血衰弱,饮食减少",似为腹腔内肿瘤.
陈氏对多个肿瘤的发病过程和病状已有较全面的认识.如乳岩一症,陈氏在《乳痈乳岩论》描述为"初如豆大,渐若围棋子,半年一年,二载三载,不疼不痒,渐渐而大,始生疼痛,痛则无解,日后肿如堆栗,或如覆碗,紫色气秽,渐渐溃烂,深者如岩,凸者若泛莲,疼痛如心,出血则臭,其时五脏俱衰,四大不救".又如失荣一症,陈氏描述为: "其患多生于肩之已上,初起微肿,皮色不变,日久渐大,坚硬如石,推之不移,按之不动,半载一年,方生阴痛,气血渐衰,形容瘦削,破烂紫斑,渗流血水.或肿泛如莲,秽气熏蒸,昼夜不歇,平生疙瘩,愈久愈大,越溃越坚,犯此俱为不治".阴疮有"阴中腐烂,攻刺疼痛,臭水淋漓,口干发热,形削不食,有此症者,非药能愈,终归于死".可见陈氏已经明确认识到恶性肿瘤的起病均初期不显,除了肿块以外,没有明显的症状,数载之后肿块渐大,疼痛剧烈,肿瘤溃烂难愈,臭秽污浊,并有脏腑衰微( 肿瘤恶病质)的表现,预后差,多属不治之症.
2 重视肿瘤的内因
陈氏秉承三因致病理论,认为外科疾病的发病原因也不外三因,外因为"外又六淫伤气血,风寒暑湿火相临",内因为"内被七情干脏腑,忧愁思虑总关心"、不内外因为"膏粱厚味多无忌,劳伤房欲致亏阴",这些因素影响气血运行,导致脏腑不和,即"故将五脏多乖变,自然六腑不调匀",疾病由是而生.所以陈氏认为"外之症则必根于其内",认为外科疾病"以痈疽言之为外科,以气血言之即内伤者".陈氏尤重肿瘤的情志致病因素,在乳岩的病因中,他认为"忧郁伤肝,思虑伤脾,积想有心,所愿不得志,致经络疲惫,聚结成核"; 失荣者"先得后失,始富终贫,亦有虽居高贵,其心或因六欲不遂,损伤中气,郁火相凝,隧痰失道停结而成"; 妇人阴疮乃"七情郁火伤损肝脾,湿热下注所致".茧唇与饮食习惯密切相关,多因"过食煎炒炙煿,又兼思虑暴急,痰随火行,留注于唇".痞癖为"内伤过度,气血横逆,结聚而生".而骨瘤和男子乳岩二症陈氏认为与劳伤房欲损及肝肾有关,如肾主骨,骨瘤多因"恣欲伤肾,肾火郁遏,骨无荣养而为肿"; 男损肝肾,男子乳岩多由怒火房欲过度以致肝虚血燥,肾虚精怯,血脉不得上行,肝经无以荣养,遂结肿痛.综上观之,陈氏认为肿瘤之为病多起于内因,常因情志内伤、饮食不节、劳欲过度而致病,脏腑不调、气血衰弱为其本,气滞、血瘀、痰凝、湿浊结成肿块为其标.
3 重视肿瘤内外一体的整体治疗观念
陈氏重视肿瘤的早治疗.如乳岩一症,"知觉若早,……,服药调理,尚可苟延岁月".在《外科正宗》中,陈氏已初具肿瘤内外结合、综合治疗的思路.在疾病的"治法"章节,往往是内治外治并论,无有偏颇.
"治验"所列案例,也俱是内外治法并举,可见陈氏无论在理论还是在实践上,均践行内外并重的整体治疗观.
对于肿瘤的内治,陈氏重祛邪扶正兼顾,不一味攻伐,在《乳痈乳岩治验》中记载了一个男子乳岩的医案,该男子年过五十,忧郁伤肝,左乳结肿,半年痛甚作腐,经小柴胡汤、八珍汤、益气养荣汤等治疗,"庶保收敛".后其他医生接治以降火流气宽中等剂,而致邪火内淫、脾土受伤、阴血内竭,不治而亡.陈氏以疾病标本贯穿治疗始终,强调"标本参治,以病合脉,以药合病,庶不误治".临证强调因证治疗,灵活组方强调"药难执方,治在活法,贵在审详,不可偏执用其方".
提倡"病要论久新,法莫善于宽治猛治",尤其受病日久,邪正相据、元气未有不衰的,纵有余症杂症坏症,当先固本,而后调之和之散之,使病气退,元气醒,饮食渐进,根本渐实,余患无不愈之理,如果不论新病久病,元气盛衰,一味攻伐,如盲人骑瞎马,夜半临深池,是非常危险的.故有"外科不可不兼明内科"之说.陈氏祛邪常用行散气血、行痰顺气、活血散坚等方法,扶正注重保护脾胃元气,滋肝补肾.认为"外科尤以调理脾胃为要",强调临证一定要辨清脾胃虚实,"脾胃强则气血壮,脾胃弱则气血弱".陈氏提出了不少具体的肿瘤治则和治疗经验,如骨瘤治当"补肾气、养血行瘀、散肿破坚利窍".茧唇因过食煎炒炙煿,又兼思虑暴急,治用清凉甘露饮清热,内症作渴者早晚加服加减八味丸以扶正.瘿瘤"初起元气实者采用海藻玉壶汤、六军丸,久而元气虚者,琥珀黑龙丹、十全流气饮选服".痞癖"祛邪养正,自可全安".女子乳岩重养血清肝,男子乳岩重视肝肾,以八珍汤、加减八味丸、肾气丸等加减.阴疮治疗也常在归脾汤、四物汤、补中益气汤、逍遥散等基础上加以清热、理气、化痰、杀虫等治法.肿瘤溃后流脓不止,瘤不缩小,宜健脾为主,佐以化坚,不能收敛的,补肾气,兼助脾胃.与现代治疗不同的是,陈氏较少运用清热解毒法治疗恶性肿瘤.
陈氏外治以排毒外出为第一,开户逐邪,认为"医之别,内外也,治外较难于治内".针对不同的肿瘤、不同的病位,陈氏采用并创制了很多外治方法.如较深部的肿瘤,常外贴膏药配合内服药物,内外兼施,如治痞癖内服阿魏化痞散,外贴乾坤一气膏; 治失荣症内服和荣散坚丸,外贴飞龙阿魏化坚膏,"虽不获痊愈,而不夭札速死,诚缓命药也".治疗浅表肿瘤常采用枯蚀和挂线的方法,如治翻花疮以冰蛳散遍擦正面,油纸包裹根蒂细处,用线连纸扎紧,十日后其患自落.陈氏善用腐蚀药,如茧唇"贴蟾酥饼,膏盖,久渐消",使用飞龙阿魏化坚膏治疗乳岩、失荣、瘿瘤、结毒时常掺加蟾酥丸末.手术也是陈氏的外治法之一,如乳房肿块初起用艾灸核顶,起泡后挑破,披针插入四分,冰蛳散条插入核内,盖封,核落后以玉红膏生肌收口.根据陈氏所言,可能为乳岩非常早期的阶段,或本身是乳癖等良性乳腺肿瘤.此外,陈氏在肿瘤的治疗中也绝非妄动刀针,或采用以药代刀的方法,如肿瘤"形如茄蒂,瘤大下垂,用药贴其蒂,茄若生肌收敛",或采用膏药渐消肿块,如治疗瘿瘤治疗应"自然缩小消磨,切不可轻用针刀掘破",这些都是临床经验的宝贵总结,后世医家奉为圭皋.
4 治疗和护理的整体观
此外,陈氏非常重视病后护理与治疗的统一,认为调理也需先看元气虚实,次看阴阳,当攻即攻,可补便补.情志因素是肿瘤的主要原因之一,陈氏主张疾病治疗中的情志调摄,患者应安定心神,寂忘诸念,毋使仓惶,才能保得神气不致变乱,如认为乳岩患者应"清心静养,无挂无碍".陈氏重视饮食调补,认为饮食是人体所赖以生养的根本,必要适其时而食之,提出"饮食何须戒口,冷腻硬物休食",以所喜之物与之,可接补胃气,应避免各种腌腊熏制、生冷、海腥发物、膏粱厚味之物,诚如秦伯未在《内科纲要》中所言: "补脾养胃,不专在药,而在饮食之得宜,……,诚以饮食之补,远胜于药耳".除此之外,陈氏提出要注意居住环境,保持房内洁净,防止苍蝇蜈蚣等侵入,注重生活调摄,避免过早劳役、过早入房等,使得护理与治疗奉行相同的原则,达到好的治疗效果,避免不良预后.
