慢性萎缩性胃炎( CAG) 是指胃黏膜固有腺体的萎缩,同时伴有胃酸及胃蛋白酶分泌减少的一种退行性病变[1].因其与胃癌的发生关系密切,特别是 CAG 伴有不典型增生和/或肠腺化生改变者,故其称为癌前病变已被公认,越来越受到人们重视[2].TRPV1、TRPM8 均为瞬时电位受体,是一种膜受体,在消化道分布广泛[3 -4],且其具有中医的寒热性规律[5].CAG 具有发病机制不确切,治疗效果不佳的特点,而中医药探求其发病机制及防治手段,阻断其向癌症发展以减少胃癌发病率成为了国内外学者关注的热点.本研究目的是将中医宏观证型与西医微观检测指标的结果进行有机结合,通过观察 CAG 癌前病变的病理变化与中医证型及瞬时电位受体( TRPV1、TRPM8) 的相关性,探讨 CAG 癌前病变中医病机演变规律,为本病宏观辨证提供微观量化指标及临床治疗用药提供科学依据.
1 临床资料
1. 1 一般资料 所有入选病例均为 2008 年 1 月-2012 年12 月在我院就诊的门诊及住院治疗的患者,经电子胃镜检查及胃黏膜病理组织活检证实为 CAG 伴不典型增生和/或肠上皮化生患者 317 例,经常规体检无症状性浅表性胃炎 10 例作为对照组,观察对象共 327 例,其中男 172 例,女 155 例; 年龄33 ~ 70( 52. 64 ± 8. 47) 岁; 病程( 8. 51 ± 4. 18) a( 3 个月 ~ 36a) .
1. 2 诊断标准 CAG 诊断标准参照 2006 年上海中国慢性胃炎共识意见[6]; 中医证型判断标准根据中西医结合学会消化系疾病专业委员会于 2003 年拟定的《慢性胃炎中西医结合诊治方案》[7]进行辨证分型,分为肝胃不和证、脾胃湿热证、脾虚气滞证、脾胃虚弱( 寒) 证、胃阴不足证、胃络瘀阻证 6 型.
1. 3 研究方法
1. 3. 1 胃镜检查 所有患者在我院内镜室由有多年胃镜操作经验的资深医师行胃镜检查明确诊断,取活体组织检查者以幽门为中心,采用钟表法,分别在距幽门 4 cm 12,3,6,9 点钟取黏膜活检标本各 1 块,其中 2 块送病理科进行病理检查,剩余组织立刻置液氮冷冻封存.
1. 3. 2 组织学诊断 病理标本均经我院高年资病理医师证实.病理诊断基于 HE 染色,根据世界卫生组织( WHO) 组织学标准诊断.
1. 3. 3 中医辨证分型 患者均在我院内镜室行胃镜检查,镜下诊断符合慢性萎缩性胃炎,同时经病理诊断符合病例入选标准者,再由 2 位高年资医师同时采集资料并完成调查表中一般情况、临床特征及辨证分型.
1. 3. 4 TRPV1 和 TRPM8 的表达 应用即时逆转录 PCR( re-al-time RT - PCR) 技术.提取黏膜总 RNA( Trizol,Gibco BRL公司) .②逆转录: 在20 μL 反应体系中,将1 μg RNA 逆转录为 cDNA.PCR( 20 μL 体系) 反应条件: 预变性95 ℃ 5 min、95℃ 30 s、60 ℃ 30 s、72 ℃ 30 s( 30 个循环) 、终末延伸 72 ℃ 10min. ③即时 PCR: 采用定量 PCR 中的相对定量法,以 β - actin 作为内参照.引物序列见表 1,由北京奥科生物技术有限责任公司合成.同时以浅表性胃炎黏膜为基准.扩增产物用 2.0% 琼脂糖凝胶电泳,加样量为 8 μL,电压 160 V,时间 25 min,电泳完毕后在溴化乙啶( EB) 中染色,在紫外灯下观察结果并照相.图像采用 Quantity One 软件测定各条( TRPVl、TRPM8)的灰度值,比较二者的比值.
1. 4 观察指标 观察萎缩性胃炎癌前病变中医证型分布规律,各证型与 TRPV1、TRPM8 表达关系; 中医证型与胃黏膜肠上皮化生的关系; 中医证型与胃黏膜异型增生的关系; 中医证型与胃黏膜萎缩程度的关系.
1. 5 统计学方法 建立数据库,使用 SPSS 13. 0 软件,应用卡方检验对调查数据进行分析处理.检验水准 α = 0. 05 和0. 01.
2 结 果
2. 1 证型分布规律情况 脾胃虚弱 66 例( 20. 8% ) ,肝胃不和 45 例( 14. 2%) ,脾胃湿热 79 例( 24. 9%) ,脾虚气滞 82 例( 25. 9%) ,胃络瘀阻 17 例( 5. 4%) ,胃阴不足 28 例( 8. 8%) .其中胃阴不足与胃络瘀阻两型和其他证型相比有显着性差异( P 均 <0. 05) .
2. 2 TRPV1、TRPM8 表达与证型关系 327 例样本中,均进行 TR - PCR 定量分析,结果显示 6 种证型的 TRPV1、TRPM8表达水平比较存在显着性差异.TRPV1 表达的中医证型排序为脾胃湿热 >胃阴亏虚 > 肝胃不和 > 胃络瘀阻、浅表性胃炎 >脾虚气滞 > 脾胃虚弱; TRPM8 表达的中医证型排序为脾胃虚弱 > 脾虚气滞 > 胃络瘀阻、浅表性胃炎 > 肝胃不和 > 胃阴亏虚 > 脾胃湿热.TRPV1 以脾胃湿热表达最为明显 415 bp,TRPM8 表达以脾胃虚弱最明显为 387 bp.胃络瘀阻型近似于浅表性胃炎胃黏膜表达.见图 1.
2. 3 中医证型与胃黏膜肠上皮化生的关系 同一证型不同程度肠上皮化生情况比较具有非常显着性差异( P 均 <0. 01) ,不同证型肠上皮化生程度比较存在非常显着性差异( P <0. 05 或 0. 01) .以胃阴不足、胃络瘀阻及脾胃虚弱与其他证型差别较显着.见表 2.
2. 4 中医证型与胃黏膜异型增生的关系 见表 3.
2. 5 中医证型与胃黏膜萎缩程度的关系 见表 4.
3 讨 论
CAG 胃癌前病变是一个病理性概念,一般认为包括肠上皮化生( IM) 和异型增生( Dys) 在内,是正常黏膜向胃癌转化过程中的重要阶段,对其干预治疗可阻止其发生癌变或使其逆转为正常黏膜有重要意义.目前现代医学对其治疗多以保护胃黏膜、提高体内、黏膜内维生素含量等方法,疗效上不理想[8 -9].瞬时受体电位通道( TRPs) 是位于细胞膜上的一类重要的阳离子通道,TRP 最早发现于果蝇的视觉系统,突变体果蝇对持续的光刺激只产生瞬时而非持续的锋电位,因而得名[10 -11].TRP 通道具有 6 次跨膜( S1 - S6) 结构域,N 端与 C端均位于胞内,S5、S6 之间的片段内嵌形成离子通过的孔道.
依据氨基酸序列的同源性,将现已发现的 28 种哺乳动物 TRP通道分为 6 个亚家族: TRPC、TRPV、TRPM、TRPA、TRPP 和TRPML.其中 TRPV1 作为辣椒素受体是现今研究最热门的受体之一,TRPVl 在消化道中广泛表达,可因被辣椒中的辛辣成分辣椒素、桂皮醛、吴茱萸碱而上调[5].TRPM8 可被薄荷醇、黄芩苷等寒凉性中药上调[5],说明 TRPV1、TRPM8 受体可能是中医药中寒热证型的一个靶点,因此对 TRPV1、TRPM8的研究是否有利于对疾病进行寒热辩证客观化指标需要进一步证实.
中医药治疗萎缩性胃炎在缓解症状、恢复胃黏膜表现有一定疗效[12 -13],并被广大群众所认可.本文从本病中医证型分布规律,中医证型与 TRPV1 和 TRPM8 关系、与肠上皮化生程度、异型增生程度及萎缩程度方面进行系统研究,得出如下结论.
3. 1 中医证候分析 本次研究中,通过对 317 份病例原始资料的汇总得出,中医辨证各型所占的比例分别为肝胃不和型45 例,脾胃虚弱型 66 例,脾胃湿热型 79 例,脾虚气滞 82 例,胃阴不足型 28 例,胃络瘀血型 17 例.将辨证各型按所占比率从高到低排序为: 脾虚气滞 > 脾胃湿热 > 脾胃虚弱 > 肝胃不和 > 胃阴不足 > 胃络瘀血.鉴于本病均是在长期慢性胃炎反复发作迁延不愈的基础上发展而来,故而在本次研究中本病的脾胃虚弱型,脾胃湿热及脾胃气滞三型较其他证型明显偏多,而胃阴不足及胃络瘀阻较其他证型明显偏少,可能与疾病发展的阶段有关.本研究发现本病以虚证或虚实夹杂居多,说明本虚标实是其根本病机,本虚以脾气虚弱为主,标实多为气滞、湿热、瘀血.沈以理等[14]的研究显示胃阴亏虚、瘀血停滞证候虽可见于慢性胃炎肠化及不典型增生病例中,但不是主要的临床证候.
3. 2 中医辨证各型与 TRPV1、TRPM8 表达的相关性分析本研究认为各证型在 TRPV1、TRPM8 表达存在显着性差异.在以实证、热证为主的证型中 TRPV1 表达明显增高,而已虚证、寒症为主的证型中以 TRPM8 表达明显,这与国内多项研究的寒热性质结果一致[15 -16].由于本研究只是初步研究了其 mRNA 的表达情况,其在胃黏膜组织中的具体分布、功能变化以及后续途径都还需要深入研究,才能够确立在萎缩性胃炎的寒热虚实辩证的地位.
3. 3 中医辨证各型与胃黏膜病理改变之间的相关性分析中医辨证各型与胃黏膜病理改变之间的相关性在本次研究的结果是: ①中医证型与异型增生程度之间有明显关系,各证型在不同程度黏膜异型增生上存在显着性差异,轻度时各型之间无差异性,中度时虚实夹杂证较高; 重度时以胃阴不足、胃络瘀阻及脾胃虚弱三型较其他证型相比有显着性差异.说明正常情况下胃阴胃阳保持平衡状态,由于胃腺体萎缩、胃黏膜变薄、胃酸分泌减少、胃黏膜血液循环降低等致胃阴不足、脾胃虚弱、胃络瘀阻致本病发生,为中医治疗本病鉴定理论基础.而且杨幼新等[17]的研究发现,发病早期多属于血瘀热毒,发病中期多属于阴虚有热,发病后期则属于气阴两虚,其病理演变与中医证型存在一定的关系.本次研究的异型增生及萎缩与中医证型的关系结果与他们的研究结果相似.②辩证各型与萎缩程度的关系: 可认为各证型在轻、中、重度萎缩程度分布上具有差异,轻度萎缩在肝胃不和型、脾虚气滞型、脾胃虚弱型与脾虚湿热、胃阴不足及胃络瘀阻间有显着性差异,中度萎缩胃阴不足与其他五型间有显着性差异; 重度时胃阴不足与胃络瘀阻和其他四型之间有非常显着性差异.从上述萎缩程度与中医证型的关系分析,在本病的早期( 即轻度改变) 多以实证为主.中期( 中度) 以虚实夹杂为主,在晚期( 重度) 病变以虚证及瘀证为主.本研究说明邪气反复刺激机体,导致机体虚弱,血运不畅而发生本病.其中脾胃亏损是本病较为突出的病理表现: 胃阴亏损加胃络瘀阻,胃失于滋润濡养,是导致胃腺体萎缩的重要病机.③辨证各型与肠上皮化生的关系: 本次关于肠上皮化生与中医证型关系的研究结果显示同一证型在不同程度肠上皮化生分布上具有非常显着性差异,在轻度肠上皮化生时胃阴不足与胃络瘀阻与其他四型差异有显着性.在中重度时以脾胃虚弱、胃阴不足、胃络瘀阻三型仍较高,与其他证型有显着性差异,与上述分析得出中医证型与异型增生之间关系大致相同,说明二者病机演变规律相同,治疗上可采用相同治法,治法上还是建议采用健脾益气、养阴生津、理气活血为主,佐以清热解毒.
[ 参 考 文 献 ]
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