徐力为南京中医药大学肿瘤内科学教授，中西医结合临床肿瘤学博士后，从事中西医结合临床和科研 20 多年，具有丰富的临床经验，对恶性肿瘤的辨病与辨证造诣颇深，尤其对乳腺癌有独到的认识和诊治经验。 笔者仅对老师治疗 ER、PR、Her-2 阴性乳腺癌的认识介绍如下。
1 中西医研究概况
三阴乳腺癌是一类高危疾病，2006 年 Bryan等首次明确提出 ER、PR 和 Her-2 均阴性的乳腺癌为三阴乳腺癌（TNBC）。 TNBC 多见于绝经前年轻患者，病理组织学分级较差，细胞增殖比例高，且多伴p53 突变，c-kit、p53、EGFR 表达多为阳性，基底细胞标志物 CK5/6、CK17 也多为阳性。 Rakha 等研究表明，三阴乳腺癌的生物学特征为肿瘤体积大，病理类型以浸润性导管癌多见，且淋巴结多为阳性，这是侵袭性行为的生物学基础，不论其临床分期如何都具有明显的侵袭性，易出现复发和转移。 治疗后的 1～3 年是复发高峰，5 年内是死亡高峰，局部复发、肝肺转移及脑转移发生率高，生存期短，70%死亡发生在确诊后 5 年内。
TNBC 内分泌治疗和曲妥珠单抗靶向治疗无效，临床上以化疗为主。 与其他类型乳腺癌相比，TNBC 对化疗、放疗敏感性较高，但如果只是常规标准治疗，其预后依然很差。 目前还没有针对 TNBC 的治疗指南，其治疗一般按预后差乳腺癌治疗常规进行，术后辅助化疗选择含蒽环类紫杉类方案。 新辅助化疗中在接受含紫杉类和蒽环类的新辅助化疗后，可获得较高的病理完全缓解率。 铂类药物用于新辅助化疗正在研究中。
中医学关于乳腺癌治疗的论述较多，但专门探讨中医药治疗三阴乳腺癌的文献却很少。 随着中医药现代化发展，现代实验研究方法证明中医药治疗三阴性乳腺癌有一定的疗效。 李丽清、吕苑忠研究发现中医药治疗三阴乳腺癌，能延长患者生存期，提高生存质量，提高细胞免疫功能，降低不良反应，可有效控制病情复发和转移。 韦富中研究发现TNBC 的中医证型在绝经前以肝郁痰凝证和冲任失调证为主，绝经后以正虚毒炽证为主；冲任失调证预后不良的组织学类型比例高于其他证型；正虚毒炽证预后不良的临床病理指标多于其他证型，提示正虚毒炽证患者病情较重，预后可能要比其他证型差，三组证型预后的比较需要通过对患者长期随访才能判断；绝经状态和组织学类型可以作为正虚毒炽证辨证的客观化指标。
2 病机认识
乳腺癌在中医文献中称为“乳核”、“石痈”、“乳痞”、“乳岩”、“乳痛坚”、“妒乳”、“石榴翻花”等，中医临床多采用“乳岩”之名。 病位在乳腺，与肝、脾、肾密切相关，病机为正虚瘀毒，正气虚衰为本，气郁、血瘀、痰凝、郁热、癌毒内蕴为标。
三阴乳腺癌是乳腺癌的特殊类型，缺乏针对性的有效治疗策略，没有后续的内分泌治疗而使病情复杂化，侵袭性强，易发生局部复发及远处转移，预后差，为肿瘤界公认的治疗难题。 徐老师认为其病机较非三阴乳腺癌而言正虚更甚、癌毒毒力更强。
三阴乳腺癌易复发转移的根本原因是“正虚邪实”，在临床上，目前尚无法准确判定三阴乳腺癌转移的部位，故提高整体未侵犯部位的正气应属当务之急，即阻止癌症建立“转移前环境”。 抗转移的中医治则仍然是扶正祛邪，扶正以先安未受邪之地，防其陷入；祛邪以遏制癌毒，使其无法过于嚣张而四处为害。 现代医学证明，应用中医药可通过提高机体的免疫功能，调整机体内环境及直接抑癌作用，清除癌细胞转移着床的内、外环境因素，从而起到延缓复发、防止转移的作用。
3 临证治疗特点
徐老师临证对三阴乳腺癌强调应用截断法。 肿瘤截断法是徐老师在姜春华教授“截断扭转”思想启发下用于肿瘤的经验总结。 截断理论的核心是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。 这一核心思想，就是先证而治，掌握疾病整个发展过程的变化规律，料知预后，提前一步，有预见性地先发制病，未证先治，药先于证，在相应的证出现之前预先截治，对提高疗效、缩短病程有着重要的实际价值。
4 截断疗法实施步骤
4.1 辨病 论治
辨病论治是根据不同种类肿瘤的基本病机予以治疗。 不同起源的肿瘤细胞有不同的属性，故肿瘤的抗癌方案不同，敏感药物不同。 脏腑是由细胞构成的，每一个正常细胞都可以看做是脏腑的缩影。 每个脏腑的生理特点不同，故原发于每个脏腑的肿瘤细胞其特性也是不同的，不同类型的肿瘤有不同的病机，因此，治疗方案也应该不同。 治疗方案以恢复特定脏腑生理功能为目标，针对不同肿瘤设计出不同的基础方，为该类肿瘤奠定治疗基调。
三阴乳腺癌的总病机是肝郁化火、癌毒内蕴，总的治法是疏肝解郁、清热抗癌，基础方以逍遥散加减。
4.2 阻截显证
阻截显证主要是治疗患者目前能够观察到的显性证素。这有两重意义，其一是歼灭肿瘤，其二是治疗影响患者生存质量的兼证。 歼灭肿瘤旨在针对当前的病灶，最大限度地减少肿瘤负荷，以临床经验和药理研究为依据，选取对该肿瘤最有效的抗癌中药，组成相应病种的靶向抗癌模块。 三阴乳腺癌目前临床常用中药有漏芦、金刚刺、重楼、山慈菇、红豆杉等，选取这些药物中的 3～4 味组合，即为一个乳癌靶向抗癌模块。 因三阴乳腺癌的难治性，需患者配合服用中成药复方斑蝥胶囊（一个季度用一个月）。 复方斑蝥胶囊有破血消瘀、攻毒蚀疮、扶正固本功效。 其主要药味有斑蝥、人参、黄芪、刺五加、三棱、半枝莲、莪术、山茱萸、女贞子、熊胆粉、甘草。 多年临床观察表明，复方斑蝥胶囊治疗三阴乳腺癌疗效肯定，能有效抑制术后的复发和转移。
在治疗三阴乳腺癌的同时，若出现兼夹疾病或证候而影响到患者生活质量，应适当选取相关药物予以治疗和控制，这也属于阻截显证的范畴。
4.3 预截潜证
预截潜证体现了中医 “治未病 ”的预防观点，先证而治，先期消除肿瘤转移复发的前环境，截断肿瘤进展，预防转移复发，掌握肿瘤治疗的主动权。 三阴乳腺癌患者容易发生肺、脑、肝等部位的转移，这些病灶转移的高危器官可作为乳癌患者的潜在病位证素。 故对于处在空窗期的三阴乳腺癌患者，在中药抗肿瘤复发时应配合引经药和相应部位的抗肿瘤药，预防以上部位的肿瘤转移。
4.4 滋养肝肾为本
生理上，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾同源，如《张氏医通》所言：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”病理上，肝肾病变常相互影响，肾阴不足无以养肝阴，肝阳化火则燔灼肾阴。 徐老师的研究显示：肝气郁结证是患者 3 年内转移复发的充分条件，热毒蕴结证、冲任失调证是患者 3 年内转移复发的必要条件，而肝肾阴虚证则是患者 3 年内转移复发的充要条件。 在对尚未出现转移复发的患者，治疗时当着眼于疏肝解郁；对于已经发生转移复发的患者当着眼于清热解毒，调理冲任；然而不论患者是否已经发生转移复发，都当时时不忘滋养肝肾。
5 病案举例
女，44 岁，右乳癌术后化疗后 1 年余。 患者于2010 年 5 月体检发现乳房包块，于 2010 年 5 月 18 日行右乳包块改良根治术，病理示：（恶性）浸润性导管癌Ⅱ级 ；免 疫 组 化 ：ER（-），PR（-），C-erbB-2（-），E-cad（+），CK5/6 部分（+），P63-，Ki67 70%（+），TopoⅡ60%（+），D2-40 淋 巴 管 未 见 癌 栓 ，VEGF （-），EGFR（+），淋巴结（5/22）。 术后行 PTX 240 mg d1+E-ADM 60 mg d1、50 mg d2 化疗 6 周期，现化疗结束 1 年余，目前暂予胸腺肽治疗。
初诊（2011 年 8 月 7 日）：自觉潮热盗汗，烦躁易怒，口干多饮，食纳一般，小便可，大便偏干，夜寐尚安，舌红苔薄黄，脉细数。 辨证属肝气郁结，蕴热化火伤阴，治疗选用逍遥散为主方加减。 处方：柴胡5 g，当归 10 g，白芍 10 g，生薏苡仁 15 g，莪术 10 g，八月札 10 g，露蜂房 10 g，重楼 15 g，天冬、麦冬各30 g，石见穿 15 g， 炒白术 10 g， 茯苓 10 g， 枸杞子30 g，补骨脂 30 g，炒谷芽、炒麦芽各 15 g，漏芦 10 g。
7 剂 ，水煎 500 mL，分上午 9 点 、下午 1 点 、下午 5点、晚上 9 点 4 次分服。
二诊（2011 年 8 月 14 日）：患者觉口干减轻，余无特殊不适，食欲可，舌红苔薄黄，脉细数，复查 CEA6.42 ng/mL。 处方：柴胡 5 g，当归 10 g，白芍 10 g，生薏苡仁 15 g，莪术 10 g，八月札 10 g，重楼 30 g，露蜂房 10 g，山慈菇 10 g，半枝莲 15 g，法半夏 10 g，陈皮 6 g，枸杞子 15 g，山萸肉 15 g，补骨脂 30 g，蒲公英 10 g。 7 剂，水煎 500 mL，同前分 4 次服用。
三诊（2011 年 8 月 21 日）：患者无特殊不适，食欲可，二便调，舌红苔薄黄，脉细数。 复查 CT 示：右侧乳腺浸润性改变，两肺未见异常。 处方：柴胡 5 g，当归 10 g，白芍 10 g，生薏苡仁 15 g，莪术 10 g，八月札 10 g，重楼 30 g，露蜂房 10 g，山慈菇 10 g，法半夏 10 g，陈皮 6 g，枸杞子 15 g，山萸肉 15 g，补骨脂30 g，蒲公英 10 g，白花蛇舌草 30 g，红景天 10 g。 7剂，水煎 500 mL，同前分 4 次服用。
上方加减红豆杉，配合复方斑蝥胶囊（一个季度用一个月）服用至今，同时注重对患者的心理调节，目前患者一般情况可，无特殊不适，无复发转移，生活质量有很大提高。
按：该三阴乳腺癌患者病机为肝气郁结、蕴热化火伤阴，故选用逍遥散为主方加减。 患者免疫组化Ki-67 70%（+），Ki-67 为细胞增殖标记，阳性率越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高，且 CEA 稍高，故选用针对乳腺癌的特异性中药八月札、露蜂房、山慈菇、半枝莲、红豆杉等，并且治疗力度较强、用量较大，并配合服用复方斑蝥胶囊；出现潮热盗汗、口干多饮等蕴热化火伤阴的兼症，选用天冬、麦冬养阴生津。 三阴乳腺癌易发生骨转移和肝转移，故为截断骨转移，加补骨脂；截断肝转移，加莪术。 全方扶正祛邪，重视滋养肝肾，体现中医“治未病”的预防观点，截断肿瘤进展，预防转移复发。
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