护理文书是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录，具有连续性、系统性，易受多种因素影响。随着《医疗事故处理条例》的出台与实施，患方对医疗、护理过程有异议时，随时可以复印医疗护理文件作为举证的依据，而护理文书又受多种因素的影响，存在较多的缺陷，是目前护理管理的难题。为了提高护士护理文件书写的整体水平，减少因书写不当造成的医疗纠纷。我院普外科自２０１１年设立质控员对护理文件书写质量进行实时检查，经过１年的实践，护理文件书写的质量明显提高，现介绍如下：
１方法
１．１设立质控员：科室设立一名临床经验丰富、书写能力较强的护理组长为质控员。
１．２加强对质控员的培训：护理部定期组织各科的质控员学习《医疗事故处理条例》和《广东省病历书写规范》，并将到临床科室检查到的护理文件书写质量问题进行汇总讲解；医务科聘请专业的律师顾问进行法律知识的培训；质控员再组织全科的护士学习。
１．３检查方法：质控员每周对本科室住院的病历进行检查。检查重点是体温单、医嘱单、护理记录单、临床健康教育路径，主要检查护理文件书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观数据记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。
１．４检查出的问题及时反馈：质控员将检查出的护理文件书写问题，如体温单的绘制次数与病情不符，底栏项目记录不完整；临时医嘱单执行时忘签时间；入院评估表资料收集不全面；护理记录单中记录欠妥，缺乏连续性、动态性的观察，护理措施不到位；涂改等书写问题登记在护理文件书写质量问题记录本上并注明相关的责任人。对于个性的问题，对责任人进行指导其改进。对于共性的问题在晨会上组织全科护士学习。
１．５科内实施三级护理文件书写质量监控：即接班者对上一班的护理文件书写质量质控，质控员每周对住院的病历进行护理文书书写质量的质控，护长每周抽查。
１．６护理文件书写质量达标的判断：根据《广东省病历书写规范》及本院《护理文件书写质量评分标准》的有关规定，护理文件书写无缺陷为达标，反之为不达标。
２结果
通过随机抽查设立质控员前２０１０年１０～１２月份的１２０份出院病历与设立质控员后２０１１年１０～１２月份的１２１份出院病历的护理文件书写质量作比较，设立质控员后体温单、医嘱单、护理记录单及健康教育路径的达标率都明显较前提高。
设立质控员后与设立质控员前相比，护理文件书写质量达标率明显提高。
３讨论
３．１设立质控员，有利于增强护士的责任感：增设质控员后，质控员的职责明确，提高了主动学习的积极性。在护理文件书写质量的管理上做到凡事有人负责，有人监督。
３．２及时反馈和学习提高了护士对护理文件书写的能力：由于质控员将检查存在的问题及时反馈给责任人并组织全科护士进行法律知识、书写标准等的培训，使护士明确规范的书写要求同时增强了护士的法律意识。让护士在学法的基础上懂法守法执法，以维护自己和病人的合法权益，明确实际工作中存在的和潜在的法律问题，提高自我保护能力，进而更好的去书写护理文件。加强对质控员培训后再由质控员对科内的护士培训，这就避免了临床因大批量护士参加学习而没人上班的困局。
３．３三级护理文件书写质量监控是护理文件书写质量的保证：三级质量控制保证了护理文件书写各个环节处于受控状态，形成层层参与管理，人人参与质量监控的书写监控体系，使全面提高护理文件书写质量有了保障，从而有效的防范了护理纠纷。
通过对护理文件书写质量设立质控员，及时正确的引导护士，对护士进行法律知识、专业知识、书写标准等的培训，提高了护理文件书写的能力和法律意识。对于提高护理质量，防患医疗纠纷，保证医疗安全具有重要的意义。
参考文献
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