摘 要:根据妊娠病治疗需保胎与治病相结合的原则,认为针灸疗法在防治妊娠恶阻过程中应结合致病因素、孕妇素体禀赋以及妊娠期体内气血阴阳状况,采用针刺、隔姜灸、耳穴压豆、穴位贴敷等针灸疗法,共奏止呕安胎之效,并结合情志及生活饮食调摄以防止复发.针刺治疗的主穴为攒竹、内关、足三里、公孙,根据妊娠恶阻的脾胃虚弱型、肝胃不和型、痰湿阻络型选择相应的配穴,以达和胃平冲,降逆止呕之效;隔姜灸取穴中脘、关元,可起到培本固元、调理中焦气机及止呕的作用;耳穴压豆、穴位贴敷等疗法对防治妊娠恶阻有一定辅助作用;调畅情志,起居有度,饮食清淡,以防再发,从而获得理想的防治效果.
关键词:妊娠恶阻; 针灸疗法; 隔姜灸; 耳穴压豆; 穴位贴敷; 攒竹; 内关; 足三里; 公孙;
作者简介: 陈伊镕(1994-),女,在读硕士研究生;E-mail:1171261527@qq.com; *于海波,男,主任中医师,博士研究生导师,深圳市名中医;E-mail:13603066098@163.com;
基金: "三名工程"中国中医科学院刘保延首席研究员中医针灸临床评价方法创新团队(编号:SZSM201612001);
Abstract:By following the principles of the combination of preventing miscarriage and treating disease during the treatment of disease in pregnancy, we put forward the opinions for the treatment of morning sickness. It is suggested that the usage of acupuncture and moxibustion therapy for the prevention and treatment of morning sickness should take the pathogenic factors,the innate constitution of the pregnant women,and the status of yin,yang, qi, and blood of the pregnant women into account. The acupuncture and moxibustion therapy for the prevention and treatment of morning sickness included acupuncture,ginger partition moxibustion,auricular point seed-pressing therapy, and acupoint application, which can achieve the actions of stopping vomiting and preventing miscarriage,and can prevent the recurrence by combining emotional,living and diet regulation. The primary acupoints of acupuncture and moxibustion therapy for the prevention and treatment of morning sickness were Cuanzhu(BL2), Neiguan(PC6), Zusanli(ST36), and Gongsun(SP4), and the selection of adjuvant acupoints should follow the syndrome types of spleen and stomach weakness,disharmony of liver and stomach,and phlegm-damp obstructing meridians,so as to achieve the actions of regulating stomach to descend adverse flow of qi,and lowering rebellious qi to stop vomiting. Ginger partition moxibustion on Zhongwan(CV12)and Guanyuan(CV4)has the actions of supplementing spleen to reinforce primordial qi,regulating middle-energizer qi, and stopping vomiting. Auricular point seed-pressing therapy and acupoint application have the adjuvant actions for the prevention and treatment of morning sickness. Emotional regulation,regular living activity,and light food are effective for preventing the recurrence. The combination of various acupuncture and moxibustion therapy can achieve satisfactory efficacy for the prevention and treatment of morning sickness.
Keyword:morning sickness; acupuncture and moxibustion therapy; ginger partition moxibustion; auricular point seed-pressing therapy; acupoint application; Cuanzhu(BL2); Neiguan(PC6); Zusanli(ST36); Gongsun(SP4);
妊娠早期出现的恶心呕吐,头晕倦怠,甚至食入即吐者,称为"恶阻",亦被称之为"子病""病儿""阻病".正如《胎产心法》云:"恶阻者,谓有胎气,恶心阻其饮食也".若妊娠早期仅有恶心择食,头晕,或晨起偶有呕吐者,为早孕反应,不属病态,一般3个月后逐渐消失[1].妊娠恶阻即西医的妊娠剧吐,对妊娠剧吐的病因至今不明,西医常用的处理措施为禁食、补液、止吐剂的使用等.由于妊娠期某些内服的药物对胎儿可能存在着致畸或流产的风险,患者及家属因此心理负担较大且不易接受药物治疗,传统中医疗法如针灸、穴位贴敷、耳穴压豆等外治法因其不良反应小而成为患者的首选,以下对针灸治疗妊娠恶阻的临床运用进行探讨.
1 妊娠恶阻的病因病机及辨证要点
有关妊娠恶阻的记载,最早见于汉代《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》.隋代巢元方《诸病源候论·恶阻候》首次提出恶阻病名,并指出"此由妇人元本虚羸,血气不足,肾气又弱,兼当风饮冷太过,心下有痰水夹之,而有娠也".明确提出素体虚弱,感受风冷兼之有孕为本病的主要原因.宋代《妇人大全良方》谓:"妊娠呕吐恶食,体倦嗜卧,此胃气虚而恶阻也";明代《景岳全书·妇人规》指出:"凡恶阻多由胃虚气滞,然亦有素本不虚,而忽受胎妊,则冲任上壅,气不下行,故为呕逆等证";清代《傅青主女科·女科下卷》则提出:"夫妇人受妊,本于肾气之旺也……而肾水不能应,则肝益急,肝急则火动而逆也;肝气既逆,是以呕吐恶心之症生焉".
由以上可知,历代医家对妊娠恶阻的认识各有特点,但不离冲气上逆、胃失和降之基本机制.妊娠恶阻临床常见脾胃虚弱证、肝胃不和证、痰湿阻滞证,甚者可继发气阴两虚的恶阻重症.脾胃虚弱者见呕吐清水或痰涎,体倦神疲,脘痞腹胀,舌淡,苔薄白,脉滑无力;肝胃不和者见呕吐酸水或苦水,腹胀,心烦口苦,嗳气叹息,胸胁及乳房胀痛,精神紧张或抑郁不舒,苔薄白,脉弦滑;痰湿阻滞者见呕吐痰涎或黏液,口淡而腻,脘腹胀满,不思饮食,体胖身倦,舌胖大而淡,苔白腻,脉濡滑.本病病位在胃,与肝、脾、肾、冲任二脉关系尤为紧密.临床辨治应结合致病因素和孕妇素体禀赋及妊娠期的机体气血阴阳状态,进行辨证施治.
2 针灸疗法治疗妊娠恶阻
妊娠病的治疗原则以保胎与治病为主.妊娠恶阻的治疗需在调理冲脉及胃腑之气机以治疗呕吐及相关兼症的基础上,注意固护胎元,采用补肾健脾与理气调血法并行.此外,不可忽视情志因素对本病的影响.临床诊治妊娠恶阻患者,应仔细询问患者病情发生发展过程,向患者说明病情及相关诊治的情况,有针对性地予以心理疏导,减轻患者的心理负担.因孕妇先天禀赋、体质各有差异,虽同为恶阻,但病因病机、气血阴阳状态各有差别,脾胃虚弱、肝胃不和、痰湿阻滞各证亦多相互兼夹出现.故需四诊合参,全面了解患者的气血阴阳状况,准确进行辨证论治.
2.1针刺降逆以调气血
临床上除需知本病可见脾胃虚弱、肝胃不和、痰湿阻滞各证,尚需认识到妊娠恶阻与冲任二脉的密切关系.根据中医基础理论,冲脉起于胞宫,有"血海""十二经络之海"之称,为人体气血运行之要冲,有蓄溢和调节十二经脉气血之作用.任脉与冲脉同起于胞宫,又称"阴脉之海",为"生养之本",有主胞宫之功.妊娠恶阻病因或为胃虚,或为肝热,或为痰滞,但发病机制主要因孕后经血不泻,聚于冲任、子宫以养胎,而冲脉隶属阳明,冲脉气盛,其气上逆可致胃失和降.若冲脉气血调和,则上逆之胃气得以和降.故针刺治疗原则为和胃平冲,降逆止呕.
针刺选穴处方的主穴为攒竹、内关、足三里、公孙.在主穴的基础上,通过辨证论治,选择相应的配穴.各型针刺选穴处方如下:(1)脾胃虚弱型.治法为健脾益气,和胃降逆.选穴:攒竹、内关、足三里、公孙、脾俞、胃俞.操作:攒竹斜刺进针0.5寸,内关、公孙直刺1寸,足三里直刺1.5寸,以上诸穴进针后行平补平泻法,脾俞、胃俞斜刺0.5寸,进针后采用捻转补法行针10 min后出针;使患者先取坐位,针刺脾俞、胃俞二穴后取平卧位针刺余穴.(2)肝胃不和型.治法为疏肝理气,和胃降逆.选穴:攒竹、内关、足三里、公孙、阳陵泉、太冲.操作:攒竹、内关、足三里、公孙进针角度及深度同上,均行平补平泻法;阳陵泉直刺1.0~1.5寸、太冲直刺0.5寸,行捻转泻法.(3)痰湿阻络型.治法为温中化饮,和胃降逆.选穴:攒竹、内关、足三里、公孙、丰隆、地机.攒竹、内关、足三里、公孙进针角度及深度同上,均行平补平泻法;丰隆、地机直刺1.5寸,行捻转泻法.留针30 min,隔日1次,7 d为1个疗程.
攒竹为膀胱经位于头部的腧穴,而足太阳膀胱经为脏腑背俞穴会聚之处.刺激攒竹穴,可疏泄膀胱经之气,进而调理全身各脏腑气机.正如《针灸心语》曰:"攒竹穴,能泄膀胱经之气".足太阳膀胱经与足阳明胃经相交,而足阳明胃经"其支者,……,下膈,属胃,络脾".因经络相通,故而刺激足太阳膀胱经穴位也可间接平降逆气以助止呕[2].内关为八脉交会穴,交于阴维脉,间接与有"阴脉之海"之称的任脉相联系,又为心包经之络穴,可沟通三焦,宣上导下.足三里为胃的下合穴,"合治内腑",可健脾强胃,降逆止呕.公孙为脾经之络穴,联络于胃,通于冲脉,与内关相配为八脉交会配穴法,具有健脾和胃,平冲降逆之功.脾俞、胃俞为脾胃脏腑之气输注于背部的腧穴,能增强脾胃脏腑功能.阳陵泉为胆经之合穴、下合穴,"合主逆气而泻","合治内腑",有疏泻肝胆郁热,降逆和胃之功.太冲为肝经原穴,用之以疏肝理气,通畅气机.丰隆为胃经之络穴,联络于脾,是化痰之要穴.地机属脾经郄穴,在呕吐频作时,具有独特的疗效.
2.2艾灸培本固元以守中焦
根据妊娠病的治则,本病在治疗时宜治病与安胎并举.针刺治疗能起到明显的和胃平冲、降逆止呕的作用;而以任脉的穴位为主施行艾灸则可起到培本固元守中焦之功.以中脘、关元二穴作为施灸的主要穴位.操作方法:切取厚约0.5 cm生姜片数片,用牙签扎数个小孔,置于穴位上,将艾炷放在姜片中心施灸,每穴灸5~7壮,注意以患者能耐受、皮肤出现潮红之温热灸为宜.关元穴是足少阴肾经与任脉交会之穴,为肾之元阴元阳潜藏交会之处,与元气之化生关系密切[3],具有补肾壮阳、温通经络、理气和血、补虚益损及壮一身之元气的作用.中脘穴位于任脉上,为胃经的募穴、八会穴之腑会,具有和胃健脾、降逆利水的作用.现代研究表明,刺激中脘穴可使健康人的胃蠕动增强,表现为幽门立即开放,胃下缘轻度升高[4].宋·王执中《针灸资生经》载:"凡饮食不思,心腹膨胀,面色萎黄,世谓之脾胃病者,宜灸中脘."用于隔姜艾灸之艾叶为妇科安胎之要药,生姜则具有温中止呕之效.在中脘、关元穴位上行隔姜灸,可起到培本固元、调理中焦气机及止呕的作用.
2.3 其他特色针灸疗法
2.3.1 耳穴压豆
耳穴压豆法是采用王不留行籽或其他细籽贴压并刺激耳廓上的穴位或反应点,通过经络传导,达到调节经络气血及脏腑功能,以防治疾病的一种治疗方法.从胃、脾、肝、神门、贲门等耳穴中选取2~3穴,嘱患者三餐前后自行揉按耳穴2~3 min,以疼痛能耐受、局部皮肤发红为度.
2.3.2 穴位贴敷法
穴位敷贴具有双重作用,既可刺激穴位,激发经络之气,又可使药物经皮肤由表入里,循经络传至脏腑,发挥药物的作用,以调节脏腑的气血阴阳,扶正祛邪,从而达到治疗疾病的目的[5].如研究表明,吴茱萸散贴敷于双足涌泉穴上,具有引上逆之冲气下行,和胃止呕之功;若敷药前温开水泡脚,则更有利于吴茱萸药性、药味的发挥[6].妊娠恶阻的穴位敷贴法可先采用藿香、砂仁、紫苏梗等具有理气止呕功效的中药浓煎沐足,后用吴茱萸粉贴于涌泉穴上,两者结合,更好发挥吴茱萸的药性、药味,同时药物均可通过皮肤吸收.具体操作方法:藿香20 g,砂仁10 g,紫苏梗20 g,浓煎沐足.水温以温热能耐受为宜,睡前沐足20 min,将吴茱萸粉与白醋调成糊状,取适量贴敷于涌泉穴上.吴茱萸疏肝解郁,降逆止呕;涌泉穴属肾经井穴,位于人体位置最低的足心,为升降要穴,功擅主降.藿香化湿止呕;砂仁行气和中而止呕安胎;紫苏梗宽胸利膈,顺气安胎.3药水煎沐足,结合吴茱萸散贴敷涌泉穴,对于治疗妊娠恶阻具有明显的临床疗效.
2.4 情志及生活饮食调摄
现代医学研究认为精神因素与妊娠早期出现的呕吐有较大的关系,本病多见于精神紧张型妇女[7].传统中医认为情志内伤脏腑首先影响的是脏腑气机,致使脏腑气机升降失常而出现相应的临床表现.《素问·举痛论》云:"百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结".清代医家赵晴初在《存存斋医话稿续集》中指出:"无情之草木不能治有情之病,以难治之人,难治之病,须凭三寸之舌以治之",说明言语疏导在调理情绪中的重要作用.故在妊娠恶阻的诊疗过程中,需悉心与患者交流,询问患者病情,了解其基本情况及性格特征等,耐心对患者进行心理疏导,减轻患者的心理负担,安其神,顺其气,而后施以针灸等治疗,尚能获得良效.正如《标幽赋》云:"凡刺者,使本神朝而后入;既刺也,使本神定而气随".若医生言语亲切,行为得体,态度和蔼,有利于患者病情的缓解,可对疾病起到辅助治疗作用[8].
妊娠妇女呕吐期间可进行适度的学习及工作,继续保持自己的良好兴趣爱好,分散注意力,避免过度关注呕吐的症状,缓解焦虑的情绪,从而有助于缓解呕吐.嘱咐患者注意休息,保证足够的睡眠,保持生活及工作环境清静,避开诱发呕吐的气味及不良因素.饮食宜清淡,少食多餐,合理搭配,进食营养、易消化的食物.保持口腔清洁.预防感冒,防止因感冒咳嗽发热而加剧呕吐[9].
3 病案举例
刘某,女,37岁,孕12周.2018年6月11日初诊.刻下见:形体偏瘦,面黄唇白,神情疲倦.患者妊娠22 d开始出现恶心呕吐不适,口中泛酸.因担心西药治疗可能对胎儿健康带来不良影响未行任何西医诊治.近来恶心呕吐症状逐渐加重,食入即吐,述严重时饮水吐水,呕吐清水,胃纳差,恶闻食味,伴体倦乏力,四肢不温,头晕目眩,大便量少,质偏干,小便偏黄.舌淡,苔薄白,脉滑无力.西医诊断:妊娠剧吐;中医诊断:妊娠恶阻(脾胃虚弱证).治以和胃平冲,降逆止呕,温补脾肾为主.针刺前予以心理疏导,缓解患者焦虑的情绪,减轻其心理负担,神安气顺后予以针灸治疗.针刺处方:攒竹、内关、足三里、公孙、脾俞、胃俞.操作方法:攒竹斜刺进针0.5~0.8寸,内关直刺0.5~1.0寸,足三里直刺1.0~2.0寸,公孙直刺0.6~1.2寸,以上诸穴进针后采用平补平泻法.脾俞、胃俞斜刺0.5~0.8寸,进针后采用捻转补法行针10 min后即出针.患者先取坐位,针刺脾俞、胃俞二穴后,取平卧位针刺其余穴位,进针后每穴行针3 min,留针30 min.针刺治疗每天1次,连续治疗5 d,休息2 d,7 d为1个疗程.中脘、关元二穴行隔姜灸,每穴灸7壮.隔天治疗1次,7 d为1个疗程.针刺后用王不留行籽耳穴帖贴于双耳脾、胃、贲门对应的部位,嘱患者3餐前后自行揉按耳穴2~3 min,以疼痛能耐受,局部皮肤发红为度.配合睡前藿香、砂仁、紫苏梗中药浓煎沐足后吴茱萸粉贴敷涌泉穴.
2018年6月20日二诊.自诉治疗1个疗程后呕吐明显减轻,有饥饿感,能主动要求进食,每餐能食稀粥1碗,二便自调.继续进行以上针灸疗法.
2018年7月1日复诊,自诉治疗2个疗程后呕吐频作基本缓解,舌淡红,苔薄白,脉滑.嘱其注意调节饮食,畅情志,不适随访.1个月后随访,诉呕吐未再发作,胃纳可,体质量较前明显增加.
按:本例患者素体脾胃虚弱,气血不足,受孕后血聚胞宫以养胎,子宫内实,冲脉之气较盛.冲脉起于胞宫隶属于阳明,冲气循经上逆犯胃,胃失和降,发为恶阻.伴见体倦乏力,四肢不温,头晕目眩乃脾肾两虚所致.因呕吐、进食减少导致阴液亏损,故大便量少偏干,小便色黄.结合患者的舌脉表现(舌淡,苔薄白,脉滑无力),证属脾胃虚弱,胎气上逆无疑.为防因恶阻而致胎元受损,治宜和胃平冲,降逆止呕,温补脾肾为主.治法上立足整体观念,辨证施针.针刺以降逆和胃、平调气血阴阳为目的,艾灸重在温补脾肾及培本固元守中焦,结合耳穴压豆、穴位贴敷等疗法,并嘱患者注意饮食调摄,调畅情志,以防再发,从而获得理想的治疗效果.
综上,妊娠恶阻的治疗以治病与安胎相结合为要,通过准确的辨证,根据经络腧穴循行分布特征及功能主治,"上病下治"或"内病外治",采用针灸、穴位贴敷、耳穴等外治法,对恶心呕吐、汤药难下的本病患者,可避免口服药物治疗导致的不良反应,以使对胎元的不良影响降至最低.针灸疗法具有疗效显着、安全性高、廉简易行等优点,值得临床推广应用.诊治过程中应根据患者个体的特殊情况以及病机、病证的转化,灵活选择治疗方案:如若孕妇有习惯性流产史,或见精神紧张、体质虚弱,则应慎用针刺;若呕吐剧烈,身体严重虚脱者,应先行补液营养支持,待病情平稳,再采用针灸及其他中医外治法,才能取得理想的治疗效果;另外,本病与情志相关,应告知患者,嘱其放松心情,减轻心理负担.
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