摘 要： 【目的】观察穴位埋线结合火针治疗膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）的临床疗效。【方法】将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例，治疗组给予穴位埋线结合火针疗法治疗，对照组给予单纯火针治疗。每周治疗2次，共治疗5周。治疗5周后，比较2组患者西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、症状分级评分的变化情况，并评价2组患者的临床疗效。【结果】（1）治疗后，2组患者的WOMAC评分疼痛程度、僵硬程度和生活功能均明显改善（P<0.01），且治疗组在改善WOMAC评分疼痛程度、僵硬程度和生活功能方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）治疗后，2组患者的症状分级总分均明显改善（P<0.01），且治疗组在改善症状分级总分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，2组在改善晨僵或起床后痛加重、行走时疼痛或不适、夜间卧床休息时疼痛或不适、蹲下或弯曲膝关节、在不平的路面上行走等方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），在从坐位站立时疼痛或不适、最大行走距离、日常活动、登上标准登机梯、登下标准登机梯等方面与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（3）治疗组愈显率为73.33%(22/30），对照组为40.00%(12/30）。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。【结论】穴位埋线结合火针治疗KOA，能明显改善患者骨关节炎指数评分和症状分级评分，降低患者疼痛症状，从而提高患者生活质量，疗效显着。
关键词： 穴位埋线; 火针; 膝骨关节炎; 临床观察;
Abstract： Objective To observe the clinical curative effect of acupoint catgut embedding combined with heated needling in treating knee osteoarthritis(KOA). Methods Sixty KOA patients were randomly divided into treatment group and control group, 30 cases in each group. The treatment group received acupoint catgut embedding combined with heated needling,and the control group received heated needling alone,two times every week,the treatment lasting 5 weeks. After 5 weeks of treatment,the changes of Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index(WOMAC)scores and symptom rating scale scores were observed in the two groups,and the curative efficacy was compared. Results(1)After the treatment,the scores of pain degree,stiffness degree,and living activity in WOMAC were improved in the two groups(P<0.01),and the improvement in the scores of pain degree,stiffness degree,and living activity in WOMAC was superior to that of the control group,the difference being statistically significant(P<0.05).(2)After treatment,the total symptom rating scale scores were improved in the two groups(P<0.01),and the improvement in total symptom rating scale scores of the treatment group was superior to that of the control group,the difference being statistically significant(P<0.05). After treatment,the improvement in morning stiffness or pain exacerbation, walking pain or discomfort, night bed rest pain or discomfort, squat or bending knees, walking at rough road in the treatment group was superior to that in the control group, the difference being statistically significant(P<0.05 or P<0.01).There were no significant differences in sitting to standing pain or discomfort, maximum walking distance, daily living, walking up standard stairs and walking down standard stairs in the two groups(P>0.05).(3)The markedly effective rate was73.33%(22/30)in the treatment group,and was 40.00%(12/30)in the control group. The curative efficacy of the treatment group was superior to that of the control group,the difference being statistically significant(P<0.05).Conclusion Acupoint catgut embedding combined with heated needling for the treatment of KOA has significant effects on improving osteoarthritis index scores and symptom rating scale scores,relieving pain,thus to promote quality of life.
Keyword： acupoint catgut embedding; heated needling; knee osteoarthritis; clinical observation;
膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是一种慢性关节疾病，以关节软骨退行性变和关节周围继发性骨质增生为特征，是中老年人群的高发疾病，60岁以上人群约70%有相应影像学改变，其中10%～30%有临床表现[1]，主要表现为疼痛、僵硬、肿胀、畸形和功能障碍，严重影响患者在站、走、上下楼梯、家务等日常及社交、休闲娱乐等活动中的参与度。在早中期KOA的治疗上，除了减少关节负荷、物理疗法和西药疗法[2]之外，中医治疗也经常被广泛地应用。应用于治疗KOA的针刺方法有：毫针、温针、银质针、浮针、刺血、火针、针刀[3]、蜂针、电激光针、腹针、快针针刺、齐刺、透刺[4]。国内KOA患病率高、负担重[5]，而近年来老龄化又增速迅猛，有数据指出我国老年人口将由2019年约1.8亿增至2059年约4亿，老年人口抚养比由约19%增至约60%，劳动年龄人口抚养压力持续增大[6]，老龄化家庭医疗支出增幅更高达52%[7]，可见KOA带给中国家庭和社会的压力将日益增加，寻找方便快捷的治疗方式很有必要。穴位埋线疗法以线代针疗效持久，火针力猛攻专起效快，两法合用兼顾近远期疗效。穴位埋线结合火针治疗KOA，单次治疗用时较少，所需疗程相对较短，可减少就诊次数及费用，对于减轻患者痛苦、缓解家庭压力、减少社会负担都是大有裨益的。本研究主要对穴位埋线结合火针治疗KOA进行疗效观察，现将研究结果报道如下。
1、 对象与方法
1.1、 研究对象及分组
选取2017年10月至2018年9月在广东省第二中医院针康门诊就诊的60例明确诊断为KOA的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。本研究获医院伦理委员会审议通过。
1.2 、诊断标准
西医诊断标准参照《康复医学》[8]415-416中有关KOA的诊断标准：(1)近2个月一半时间有膝关节疼痛；(2)膝关节屈伸时有骨摩擦音；(3)早晨时关节僵硬时间≤30 min;(4)男性≥38岁，女性≥45岁；(5)膝关节有骨性膨大；(6)X线表现显示：关节间隙变窄，骨赘形成或MRI可见关节面不平或骨赘；(7)红细胞沉降率（ESR)<45 mm/h。满足(1)+(2)+(3)+(6)或(1)+(2)+(5)+(6)+(7)或(1)+(5)+(6)+(7)可诊断为KOA。中医辨证标准参照《中医内科学》[9]中有关痹证的证型分类标准拟定。
1.3 、纳入标准
(1)符合上述诊断标准；(2)年龄≤70岁；(3)治疗前1个月无其他治疗手段介入者；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.4、 排除标准
(1)合并严重心、脑血管及肺、肝、肾疾病的患者；(2)患有凝血机制障碍者；(3)肿瘤患者；(4)有膝关节手术病史者；(5)血糖控制不佳的糖尿病患者；(6)过敏体质者；(7)妊娠及哺乳期妇女。
1.5、 治疗方法
1.5.1 、对照组
给予火针治疗。选取患膝局部阿是穴，酒精常规消毒及涂擦薄层活络油，采用细火针（环球牌，苏州针灸用品有限公司，批号：20162270588，规格：0.5 mm×50 mm），把针尖部分烧至通红透亮后，以极快速度刺入相应穴位，深度约0.1～0.3寸，速刺不留针。曲泉、阴谷、大钟、悬钟、委中、委阳、膝关、膝阳关、膝眼、鹤顶等穴亦采用细火针速刺不留针，深度依各穴深浅而定，不超过0.3寸。每周治疗2次，共治疗5周。
1.5.2、治疗组
给予穴位埋线结合火针治疗。先采用火针治疗，再进行穴位埋线治疗，火针操作同对照组。穴位埋线治疗选取患膝足三里、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉等穴。安尔碘常规消毒后，用7号一次性无菌注射针头[浙江康德莱医疗器械股份有限公司，国食药监械（准）字2014第3151299号，规格：0.7×32 TWLB]，装入可吸收性外科缝线[PGLA缝线，上海浦东金环医疗用品股份有限公司，国食药监械（准）字2013第3650412号]。缝线长约1.5 cm，留约0.5 cm在针头外，将针头弯折呈“V”型，左手提捏局部皮肤，右手持针，方向朝向患膝，采用折线埋线法快速刺入穴位，保证线体全部埋入穴位。每周治疗2次，共治疗5周。
1.6 、观察指标
1.6.1 、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分
采用国际公认的KOA疗效评价指标—WOMAC评分[10]。评价内容含疼痛程度、僵硬程度和生活功能3个方面，每项评分为0～4分，分值共0～96分[11]。
1.6.2、 症状分级评分
参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]的KOA症状分级量化表的10个症状（晨僵或起床后痛加重、行走时疼痛或不适、夜间卧床休息时疼痛或不适、从坐位站立时疼痛或不适、最大行走距离、日常活动、登上标准登机梯、登下标准登机梯、蹲下或弯曲膝关节、在不平的路面上行走）的轻、中、重分级，采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）法[13]行疼痛程度评价。每个症状的评分为0～10分，无疼痛为0分，轻度为1～2分，中度为3～5分，重度为6～10分，10分为最剧烈的疼痛，共有10个症状，总分为0～100分。
1.7 、疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]352-353拟定。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：疼痛等症状基本消失，关节活动正常，疗效指数≥95%,X线显示正常；显效：疼痛等症状基本消失，关节活动不受限，75%≤疗效指数<95%,X线表现显示好转；有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，30%≤疗效指数<75%,X线表现显示有好转；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善或加重，疗效指数<30%,X线表现无改变。愈显率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.8 、统计方法
采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。不符合参数检验的资料，组内比较采用配对样本秩和检验，组间比较采用独立样本秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 、结果
2.1、 2组患者基线资料比较
治疗组30例患者中，男9例，女21例；患膝43膝；平均年龄（56.73±5.54）岁；平均病程（4.67±2.35）年；生活质量量表（SF-36)[8]179-182评分中，生理功能（PF）平均（70.66±15.57）分，生活受限（RP）平均（27.50±25.72）分，疼痛（BP）平均（46.56±18.50）分。对照组30例患者中，男12例，女18例；患膝46膝；平均年龄（55.33±5.35）岁；平均病程（5.76±2.27）年；SF-36评分中，PF平均（72.33±14.42）分，RP平均（26.66±26.20）分，BP平均（50.60±20.44）分。2组患者的性别、年龄、病程以及SF-36量表的PF、RP、BP得分等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。
2.2 、2组患者治疗前后WOMAC评分比较
表1结果显示：治疗前，2组患者WOMAC评分疼痛程度、僵硬程度和生活功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者的WOMAC评分疼痛程度、僵硬程度和生活功能均明显改善（P<0.01），且治疗组在改善WOMAC评分疼痛程度、僵硬程度和生活功能方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
表1 2组患者治疗前后WOMAC评分比较
(1)P<0.01，与治疗前比较；(2)P<0.05，与对照组治疗后比较
2.3 、2组患者治疗前后症状分级评分比较
表2结果显示：治疗前，2组患者症状分级评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者患者的症状分级总分均明显改善（P<0.01），且治疗组在改善症状分级总分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，2组患者在改善晨僵或起床后痛加重、行走时疼痛或不适、夜间卧床休息时疼痛或不适、蹲下或弯曲膝关节、在不平的路面上行走以及总分等方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而在从坐位站立时疼痛或不适、最大行走距离、日常活动、登上标准登机梯、登下标准登机梯等方面与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2 2组患者治疗前后症状分级评分比较
(1)P<0.01，与治疗前比较；(2)P<0.05,(3)P<0.01，与对照组治疗后比较
2.4 、2组患者临床疗效比较
表3结果显示：治疗组的愈显率为73.33%(22/30），对照组为40.00%(12/30）。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
表3 2组患者临床疗效比较
(1)P<0.05，与对照组比较
3、 讨论
膝骨关节炎（KOA）属中医“痹证”“膝痹”“骨痹”范畴[14]，病性属本虚标实。《痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……营卫之气亦令人痹乎……逆其气则病……不与风寒湿气合，故不为痹。”说明营卫之气逆乱兼有风寒湿邪杂合，内外相应发为痹病。《脉要精微论》言：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”若肝肾亏虚，肝不主筋肾不主骨，则筋骨失荣，表现出关节屈伸受限、不能久立久行、步态不稳、需扶栏拄拐等症。除风寒湿邪侵袭、脏腑气血功能失调外，《痹论》亦言：“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”可见若病人阳盛阴虚，邪气入里从阳化热可为热痹。
治疗上选取足厥阴肝经、足少阴肾经、足少阳胆经、足太阳膀胱经经穴。取肝经、肾经，着眼于脏腑辨证：曲泉、阴谷均为合穴，合为经脉气血深入之处，取之以滋补肝肾；大钟，肾经络穴，“别走太阳”，窦汉卿《针经指南》云：“若刺络穴，表里同治。”取之以益肾损、舒筋急。取胆经、膀胱经，着眼于经络辨证：胆经主“骨”所生病，膀胱经主“筋”所生病，筋会阳陵泉舒筋健膝，髓会悬钟补髓健步，合穴委中舒筋活络以疗“腘如结”。再者《长刺节论》曰：“筋挛节痛不可以行名曰筋痹，刺筋上为故。”可见膝痹亦属筋病，《经筋》提到，足太阳之筋、足少阳之筋、足太阴之筋、足厥阴之筋“其病”分别有“腘挛……引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急……膝内辅骨痛……内辅痛”，其治“以痛为输”，故可近部取穴：足太阳之委阳、足少阳之膝阳关、足太阴之阴陵泉、足厥阴之膝关。亦可选局部奇穴膝眼、鹤顶，脾、胃经之足三里、梁丘、血海，以行气活血、补气养血、祛风除湿。
本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组患者在WOMAC评分、症状分级评分上均有改善，治疗组改善程度明显优于对照组，愈显率高于对照组，提示穴位埋线结合火针治疗KOA比单纯火针治疗更有优势。分析原因可能如下：（1）埋线时，注射针头较毫针针体粗大，刺入速度快，又兼具了刺血效应，针感明显、刺激性强，可达到疏通壅滞气血、祛除邪气的作用；留线时，刺激相对小且持久，外科缝线对穴位的刺激长达30 d左右，且不会引发局部化脓破溃，可以徐徐调和气血、补其不足。对于本虚标实的膝痹，刚柔并济、补泻兼施，达到双向调节的作用[15,16]。（2)KOA是“伤筋”到“动骨”的病理过程，韧带、关节囊、肌肉等软组织损伤超过机体自身修复能力，发生粘连挛缩，打破关节力学平衡状态，引发骨组织损害。穴位埋线，实为“从筋论治”，通过吸收此过程中软组织的无菌性炎性反应，改善血液循环，缓解局部应力，以求恢复静力动力平衡，改善疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等症状[17,18]。（3）高武《针灸聚英》曰：“若风寒湿三者在于经络不出者宜用火针以外发其邪……盖火针大开其针孔不塞其门，风邪从此而出。”龚居中《红炉点雪》云：“热病得火而解者犹如暑极反凉，乃火郁发之之义也。”贺普仁[19]归纳火针功效言其可“扶正助阳、温通经络、祛邪引热”。可见无论寒、热、虚、实都可应用火针，但火针毕竟本质属热属火，相较而言更适用于虚证和寒证。对于阳盛的热痹，陆瘦燕认为当泻阳以使气血和缓[20]，穴位埋线有刺血效应，可放血泻热治标，又可持久作用，配合火针以通经络、行气血、调营卫而治本，使膝部迅速达到气至血通的状态。
综上所述，穴位埋线结合火针治疗KOA，能明显改善患者疼痛、僵硬、肿胀、功能障碍等不适，使其生活质量得到提升，疗效显着，操作简便，值得临床推广与应用。
参考文献
[1]裴福兴，陈安民.骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2016:308.
[2]章祥，陈定家.膝骨关节炎保守治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎，2019,8(1):76-80.
[3]纪静芸，聂斌.针刺治疗膝骨关节炎的研究概况[J].按摩与康复医学，2016,7(15):22-24.
[4]谢天宇，温川飙.近年来针灸治疗膝骨关节炎的临床研究现状[J].世界最新医学信息文摘，2019,19(30):1.
[5]王斌，邢丹，董圣杰，等.中国膝骨关节炎流行病学和疾病负担的系统评价[J].中国循证医学杂志，2018,18(2):134-142.
[6]王广州.新中国70年：人口年龄结构变化与老龄化发展趋势[J].中国人口科学，2019(3):2-15.
[7]石明明，江舟，邱旭容.老龄化如何影响我国家庭消费支出——来自中国综合社会调查的证据[J].经济理论与经济管理，2019(4):62-79.
[8]励建安，黄晓琳.康复医学[M]. 5版.北京：人民卫生出版社，2016:179-416.
[9]吴勉华，王新月.中医内科学[M]. 3版.北京：中国中医药出版社，2012:430-432.
[10]包杭生，李逸群，吴峰，等.补阳还五汤对膝骨性关节炎患者WOMAC评分及关节液TNF-α、PGE-2、MMP-3水平的影响[J].广州中医药大学学报，2016,33(6):804-809.
[11]陈杨，董晓慧，卢晋，等.针灸治疗膝骨关节炎疗效评价指标述评[J].光明中医，2018,33(21):3268-3271
[12]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002
[13]付焘，于长禾，张洋，等.膝骨关节炎临床研究中结局评价指标的应用现况[J].中国医药导报，2018,15(29):21-24.
[14]宋莹，秦月鹏，李璐，等.中医治疗膝骨关节炎的临床研究进展[J].风湿病与关节炎，2018,7(12):68-72
[15]周定伟，刘莉，潘志翔，等.名老中医温木生埋线学术思想浅识[J].按摩与康复医学，2019,10(1):1-2
[16]布的尔坡，张兴明.穴位埋线疗法的治疗原理与临床应用价值[J].西部医学，2009,21(5):852-854.
[17]麦凤香，朱月芹，曹海波，等.穴位埋线联合关节腔注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎60例临床观察[J].世界中医药，2014,9(12):1651-1654.
[18]赵长伟，赵文海，闻辉，等.穴位植线法治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].中国当代医药，2016,23(33):62-64.
[19]贺普仁.火针疗法图解——贺氏针灸三通法之一[M].济南：山东科学技术出版社，1998:7-8.
[20]朱世增.陆瘦燕论针灸[M].上海：上海中医药出版社，2009:35.
