乳腺癌近年来发病率呈明显上升趋势，超声检查在乳腺病变的诊断中占据重要地位，2003 年，美国放射学会在修订的第四版乳腺影像学报告及数据系统( breast imaging reporting and data system，BI－ R ADS) 中首次将超声诊断( BI － R ADS － US) 包括在内［1］。提高了乳腺超声诊断的临床功效。声辐射力脉冲成像( acoustic radiation force impulse，AR FI) 是近年来推出的新的弹性成像技术，类似于组织的物理触诊检查，对于组织硬度的检测，不再局限于对图像上表示软硬的不同颜色的区分，而是可直接提供测量的数值，为鉴别乳腺良恶性病变提供了更多的依据。
本研究就 AR FI 技术结合 BI － R ADS 分级对乳腺良恶性诊断中的应用进行研究探讨，拟找到区分病灶良恶性的相对较高敏感度及特异度的诊断界值，使其对乳腺良恶性病灶的区分提供帮助。
1 资料与方法
1． 1 研究对象
2012 － 09 ～ 2014 － 07 来我院行乳腺超声检查发现实性结节并经 BI － R IDS 评估病人 279 例，共315 个病灶，其中位于 cooper’s 韧带夹角的结节 31个，年龄 14 ～79 岁，平均42． 48 ±18． 39岁。所有病例均经超声引导下穿刺活检或手术病理证实。
1． 2 仪器与方法
使用西门子 Acuson S2000 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头 9L4，探头频率 4 ～ 9MHz。配有AR FI 成像技术软件，可进行对正常组织及病灶的剪切波速度检测。
常规超声观察乳腺病灶的大小、形态、边界、边缘、方位、内部回声、后方回声、压迫性、有无钙化及血流情况，腋窝淋巴结有无肿大，乳腺皮下组织有无变化。然后用 BI － R ADS 标准对病灶进行分级，并切换至 AR FI 模式获取病灶的硬度特征，在实时观察二维超声声图像基础上，将检测取样框( 大小5mm × 5mm) 置于病灶部位，嘱病人呼气后屏住呼吸，按“Update”键，系统将自动检测出病灶的剪切波速度( shear wave velocity，SWV) ，根据病灶大小的不同每个病灶至少重复测量 5 次，然后取平均值，记录数值并存储图像。仪器设定的剪切波速度值范围为 0 ～ 9m/s，在实际检测过程中，如病灶的测值显示为 X． XX%，则提示病灶质地过硬，超出检测范围，为方便统计将此类数据记录为 9m/s。
1． 3 统计学分析
使用 SPSS 17． 0软件行统计分析，以病理学结果作为金标准。计量资料采用 x珋 ± s 表示。良、恶性病灶剪切波速度之间的比较采用 t 检验，检验水准取 а =0． 05，并对病灶剪切波速度构建受试者工作特征曲线( R OC 曲线) ，计算曲线下面积，并计算约登指数，取其最大值所对应的剪切波速度作为诊断界值，分别计算敏感度、特异度、准确度。
2 结果
2． 1 病理结果
315 个乳腺病灶中病理结果为恶性的 94 个，包括浸润性导管癌 78 个，导管内癌 10 个( 局部浸润8 个，合并 Paget 病2 个) ，不典型髓样癌2 个，黏液细胞癌 4 个; 病理结果为良性的有 221 个，其中纤维腺瘤 129 个，乳腺增生 19 个，乳腺增生伴纤维腺瘤样结构 48 个，导管内乳头状瘤 12 个，浆细胞性乳腺炎 6 个，乳腺小叶性肉芽肿性乳腺炎 4 个，乳腺化脓性炎 3 个。其中位于 cooper’s 韧带相邻的结节，乳腺增生 8 个，乳腺增生伴纤维腺瘤样结构 12 个，纤维腺瘤 6 个，浸润性导管癌 7 个。
2． 2 BI － R ADS 评分法结果与病理结果对比
315 个乳腺病灶: BI － R ADS3 级 171 个，BI －R ADS4 级 105 个，BI － R ADS5 级 39 个( 见表 1）
2． 3 良恶性病灶剪切波速度值的比较
恶性病灶剪切波速度值为( 7． 03 ±1． 52) m/s，见图 1，2; 良性病灶剪切波速度值为( 2． 78 ±2． 19)m / s，见图 3，4; 两者之间差异具有统计学意义( P＜ 0． 05) ( 见表 2)
2． 4 病灶剪切波速度构建受试者工作特征曲线( R OC 曲线)
以病理学结果作为金标准，将所测得的病灶剪切波速度值构建 R OC 曲线( 见图 5) ，曲线下面积为0． 893，95%置信区间( 0． 828 ～0． 960)根据统计结果中剪切波速度的敏感度和特异度计算约登指数( 敏感度 + 特异度 －1) ，其最大值为0． 801，所对应的剪切波速度值6． 13m/s。以此为诊断界点，判断乳腺良恶性病变的的敏感度为95． 6% ，特异度为84． 4% ，准确度为88． 5% 。( 见表 3) 其中漏诊 6 例，为浸润性导管癌 3 例、导管内乳头状瘤 2 例、导管内癌合并 Paget 病 1 例; 误诊27 例，包括纤维腺瘤 15 例，乳腺增生伴腺瘤样结构 9 例，导管内乳头状瘤 3 例。Copper’s 韧带邻近的 33 结节 BI － R ADS 分级均在 4 级，其中 11 个病灶剪切波速度大于6． 13m/s，诊断准确度85． 3%。
3 讨论
病变的恶性程度与组织的硬度关系密切，临床对乳腺病变软硬度的评价主要依靠临床医师的触诊，没有客观的检测手段进行鉴别。1991 年 Ophir等［2］首先提出了“弹性成像”，指的是组织受力后遵循弹性及生物力学规律所产生的响应。不同组织的弹性系数不同，受力后其应变( 主要是形变)也不同，弹性系数越大者受力后形变越小，表明组织质地越硬。AR FI 技术与早期传统的弹性成像都是依据组织间硬度的差别进行成像，传统的弹性成像以压缩波为基础，而组织受力后不但会有纵向压缩，同时也会产生横向振动，通过检测组织单位时间内横向位移，即可获得感兴趣区内的剪切波的传播速度［3］。剪切波的速度依赖于组织弹性，剪切波传播速度值越大，表明组织越硬; 反之剪切波传播速度值越小，表明组织越软［4，5］。
本研究中所涉及的病例全部经 BI － R ADS 分级评估的乳腺病灶，所测得的良、恶性病灶的剪切波速度值分别是( 2． 78 ± 2． 29) m/s 和( 7． 04 ±1． 42) m / s，恶性病灶的硬度明显大于良性病灶，两者之间差异具有统计学意义( P ＜0． 05) ，与相关文献［6 －10］研究基本一致。
乳腺内不同层次结构的组织硬度各不相同，不同类型的乳腺病变的软硬程度亦有差别。Krous-kop 等［11］对乳腺内各正常组织及不同类型病变的弹性系数进行了研究，研究结果为: 脂肪组织 ＜ 正常乳腺组织 ＜ 乳房纤维组织 ＜ 导管内原位癌 ＜ 导管浸润癌。实际上，乳腺病灶的组织成分复杂多样，良恶性病灶的软硬程度亦存在交叉重叠。病变病理组织改变的特殊性决定了超声声像图的特点，也决定其自身的软硬程度［12 ～14］。
本研究病灶剪切波速度值构建 R OC 曲线，该曲线下面积为0． 893，表明 AR FI 技术鉴别 BI －R ADS4 级乳腺病变的良恶性具有较高的准确性。
约登指数的最大值所对应的剪切波速度值为6． 13m / s，以此为良恶性病变诊断界点，对应的敏感度为95． 6%，特异度为84． 4%，准确度为89． 5%，其中误诊 27 例，漏诊 2 例。对于某些类型的乳腺癌比如浸润性导管癌病理提示伴有大量液化坏死，符合恶性病灶伴出血、坏死会导致假阴性的结论［15］。
而黏液癌其硬度的增高并不显着，也可能是导致结果出现假阴性的原因。
Copper’s 韧带从乳腺实质浅层，通过皮下脂肪延伸至皮肤。由于 Copper’s 韧带的明显斜行走向与牵拉作用，与超声声束方向走行不一致的韧带可明显地使声束扩散，从而导致声影的出现，影响韧带夹角处组织的二维图像，容易出现低回声，声衰减，纵横比大于 1; 临床触诊时甚至会出现“酒窝征”。本研究中位于 cooper’s 韧带夹角的结节 BI－ R ADS 分级中都分到 4 级以上，结合 AR FI 技术检查后，明显提高了诊断率( 85． 3%) 。
总之，AR FI 技术能够对乳腺病变的软硬度进行很好的评估，ARFI 技术结合 BI － R ADS 分级对乳腺病变良恶性鉴别，具有较高的特异度、敏感度及准确度，对指导手术切除有重要价值。
