更年期综合征、闭经及月经过多为妇科诊疗工作中的常见疾病.该类疾病具有病因繁琐、症状多样、诊断困难及治疗复杂的特点.在妇科诊疗工作中规范诊治流程、快速做出诊断,并及时行对因或对症治疗对患者来说具有重要意义.笔者根据近年来新颁布的临床诊疗指南,结合临床实践经验,特针对以上疾病,分析了妇科内分泌疾病的诊疗思路,制订了诊断流程图.
1 更年期综合征
1. 1 更年期综合征定义 更年期综合征是妇科常见病.由于更年期妇女卵巢功能减退,垂体功能亢进,促性腺激素分泌过多,引起自主神经功能紊乱,导致更年期妇女出现一系列不同程度的症状,如月经变化、面色潮红、心悸、失眠、乏力、抑郁、多虑、情绪不稳定、易激动、注意力难以集中等,称为更年期综合征.大多数更年期综合征症状呈自限性,但病程长短不一,一般潮热症状持续 5 年,泌尿生殖系统症状则随着年龄增加逐渐加重,常需要系统治疗,严重干扰了更年期妇女的健康生活.
1. 2 更年期综合征原因 每个卵巢均有一定数量的卵泡,卵泡数量在胎儿出生之前 ( 孕 20 ~28 周) 达到最高,出生后逐渐减少,直至约 50 岁后卵泡开始出现耗竭.在围绝经期,机体的变化主要表现为以下几点: ( 1) 卵泡功能开始出现下降; ( 2) 卵泡分泌的雌激素及抑制素水平开始降低,导致其对下丘脑垂体轴负反馈作用减弱,从而引起垂体分泌卵泡刺激素 ( FSH) 、促黄体生成激素 ( LH) 增加; ( 3) FSH 水平在每日内的波动范围较大.随着雌激素水平的下降,FSH、LH 水平升高,月经周期开始出现紊乱,并出现潮热、出汗、心悸、抑郁等症状,表现为更年期综合征.
1. 3 引起更年期相关症状的其他原因 更年期女性主要表现为潮热、出汗、月经紊乱、阴道萎缩、干涩、性生活困难等,以上主要由更年期综合征引起.但是,其他一些常见的原因也会引起上述症状,应引起临床注意,如 ( 1) 月经紊乱:围绝经期月经紊乱的常见原因有子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异常增生或内膜癌、外阴阴道病变、宫颈病变等; 绝经后阴道不规则出血除以上常见原因外,子宫内膜萎缩、阴道萎缩也是常见原因,尤其应警惕子宫内膜恶性病变的可能.( 2) 潮热: 以下因素可引起卵巢功能衰退,从而引起潮热,内分泌因素,如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等; 肿瘤因素,如类癌、胰腺癌、巨细胞瘤、副肿瘤综合征等; 酗酒; 倾倒综合征; 恐慌症; 肺结核; 药物影响,如选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂、地尔硫卓、左旋多巴、促性腺激素释放激素类似物 ( GnRHa) 类药物、抗雌激素类药物等.( 3)阴道萎缩、干涩: 肿瘤或长期慢性炎症也会引起类似的临床表现.( 4) 尿失禁: 可能与其他因素关系更密切,如肥胖、妇科手术、多产等.( 5) 性欲减退: 该症状与雄激素减少相关,但夫妻生活不和、失眠、生活压力较大、抑郁等也可引起性欲减退或丧失. ( 6) 骨关节、肌肉痛: 骨关节炎、类风湿性关节炎、骨折等均可引起上述表现. ( 7) 焦虑、抑郁、认知功能改变等均可以由生活经历、神经系统疾病等原因引起.
1. 4 更年期综合征诊断思路 首先应评估患者所处的生理阶段,是绝经前期、绝经期还是绝经后期? 询问患者的月经情况,如仍有月经,注意月经是否规律、经期长短、周期、经量变化等.如已经停经,应注意询问末次月经时间及患者年龄,若年龄小于 40 岁而绝经,应警惕卵巢早衰.其次,询问患者是否患有更年期相关临床症状及其严重程度,评估其症状是否影响患者的生活质量及是否需要药物治疗.患者可进行改良Kupperman 评分 ( KMI 评分) ,若 KMI 评分≥15 分,则诊断为更年期综合征.其中,单项症状得分≥2 分则认为该症状影响患者生活质量,需要治疗.第三步,评估患者是否存在心血管疾病及相关危险因素,如患者是否出现心悸、胸闷、心绞痛等临床症状,是否合并高血压、糖尿病,是否吸烟、饮酒及既往史等.第四步,评估患者是否存在骨质疏松及相关危险因素,如是否有骨关节痛、骨密度检查是否正常、是否长期饮咖啡或浓茶等.最后,根据以上评估结果,若患者需要治疗,则询问其治疗倾向,综合考虑,制定合理、个体化的治疗方案.询问其是否愿意接受激素替代治疗,若其要求激素治疗,则需要评估患者是否存在激素治疗的适应证及禁忌证,向其告知激素治疗相关的受益及风险.更年期综合征诊断流程图见图 1.
1. 5 更年期综合征的治疗 更年期综合征患者若症状较轻,可通过合理膳食、戒烟戒酒、加强锻炼等健康生活方式得以改善.若更年期综合征症状影响了患者的生活质量,则建议行药物治疗.目前关于更年期综合征的治疗方法有激素替代治疗、植物药治疗等.多项研究均提示,激素替代治疗是围绝经期综合征相关症状最有效的治疗方式,尤其是潮热、出汗等血管舒缩症状.但是,激素替代治疗具有严格的适应证及禁忌证,有其受益及风险,应向患者充分告知,并根据患者的患病情况、身体素质等综合评估,选择合适的治疗方式.
1. 6 激素替代治疗适应证.[1 -2]( 1) 绝经相关的中重度血管舒缩症状,如潮热、夜汗; ( 2) 绝经相关的中重度外阴和阴道萎缩症状,如干涩、瘙痒、灼热; ( 3) 预防绝经后骨质疏松等.
1. 7 激素替代治疗禁忌证.[1 -2]( 1) 已知或怀疑妊娠; ( 2)原因不明的阴道出血; ( 3) 未经治疗的子宫内膜增生; ( 4)已知、既往或怀疑有乳腺癌、内膜癌; ( 5) 已知或怀疑患有与性激素相关的其他恶性肿瘤; ( 6) 既往发生或目前患有血栓栓塞性疾病; ( 7) 慢性肝脏疾病、严重肝肾衰竭; ( 8) 未经治疗的高血压; ( 9) 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮; ( 10) 与孕激素相关的脑膜瘤、已知对激素替代治疗的活性成分或辅料过敏等.
1. 8 激素替代治疗停用指征.[1 -2]( 1) 应用激素替代治疗 1~ 2 年,患者临床症状已经缓解,可考虑逐渐停用激素替代治疗; ( 2) 因阴道萎缩局部长期应用雌激素治疗者,建议至少每年停用一段时间来重新评估是否需要继续使用激素替代治疗及使用的相关风险; ( 3) 如果在激素替代治疗使用期间出现以下临床表现,建议立即停用: ①突发严重的胸痛; ②突发呼吸困难或咯血痰; ③不能解释的下肢水肿或下肢严重疼痛; ④严重的胃痛; ⑤较重的神经系统症状,如长期的头疼,尤其是首发或进行性加重的头疼,伴或不伴视野部分或全部缺损,或突发听力、知觉异常、癫痫等; ⑥肝炎、黄疸、肝脏增大等;⑦血压升高,收缩压≥160 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,或舒张压≥95 mm Hg 等.
2 闭经
2. 1 闭经分类 闭经可分为原发性闭经和继发性闭经.其中,原发性闭经指年龄 > 14 岁,第二性征未发育者; 或者年龄 >16 岁,第二性征已发育月经还未来潮者.继发性闭经指正常月经周期建立后,月经停止 6 个月以上,或按自身原有月经周期停止 3 个周期以上.此外,按生殖轴病变和功能失调的部位,闭经又可分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经[3].
2. 2 闭经原因 生理因素、病理因素及医源性因素均可导致闭经的发生.其中原发性闭经常见原因有: ( 1) 生理因素:妊娠或特发性青春期发育延迟; ( 2) 病理因素: 具有正常第二性征发育的原发性闭经最常见于生殖 - 泌尿系统畸形,包括处女膜闭锁、阴道横隔、阴道缺失或子宫缺失等.无第二性征发育的原发性闭经多见于卵巢早衰,如先天性卵巢发育不全综合征 ( Turner 综合征) 、下丘脑 - 垂体功能失调等.
继发性闭经常见原因有: ( 1) 生理因素: 妊娠、哺乳、绝经; ( 2) 医源性因素: 长期服用孕激素避孕药、放射线照射及可卡因等; ( 3) 子宫因素: 宫颈粘连、人工流产后宫颈或宫腔粘连综合征 ( Asherman 综合征) 等; ( 4) 卵巢因素:
卵巢早衰、化疗等; ( 5) 下丘脑功能失调: 低体质量、饮食紊乱、过度锻炼、精神压力较大、抑郁、慢性系统性疾病等;( 6) 垂体性因素: 垂体泌乳素瘤、席汗综合征等; ( 7) 甲状腺因素: 甲状腺功能亢进或减退; ( 8) 内分泌因素: 多囊卵巢综合征、库欣 ( Cushing) 综合征、先天性肾上腺皮质增生等; ( 9) 分泌雄激素的卵巢或肾上腺肿瘤等.
2. 3 闭经常见合并症 [4]闭经因病变部位及原因不同,临床表现也具有多样性,同时可伴随着不同的合并症: ( 1) 骨质疏松: 由于雌激素缺乏 ( 卵巢早衰、低体质量、神经性厌食、过度锻炼等) 所导致的闭经患者多合并有骨质疏松. ( 2) 心血管疾病: 绝经后女性心血管疾病的发病率稍有增加,因而,雌激素缺乏所致闭经患者心血管疾病发病率可能增高. ( 3)不孕: 生殖 - 泌尿系统畸形、多囊卵巢综合征等因素所致闭经均可导致不孕的发生. ( 4) 精神系统异常: 闭经常导致部分患者产生焦虑、抑郁或自身人格的改变,其中,Turner 综合征、雄激素不敏感综合征患者往往承担了躯体及精神的双重创伤.( 5) 特殊合并症: 多囊卵巢综合征患者常合并心血管疾病、2 型糖尿病、子宫内膜异常增生等疾病.具有 Y 染色体的患者其性腺恶性肿瘤的发生率升高,一旦诊断成立,需要进行性腺切除.
2. 4 闭经诊断思路 作为一个全科医生,如果一名长期停经的患者前来就诊时该如何进行快速判断并进行初步的处理和转诊呢? 首先,应该除外妊娠.其次,询问病史,初步判断是否为闭经,是原发性闭经还是继发性闭经,初步判断闭经病因,重点询问以下方面: ( 1) 有无周期性下腹痛 ( 提示处女膜闭锁或阴道横隔等生殖 - 泌尿系统畸形) ; ( 2) 是否近期压力较大、患有抑郁、体质量丢失较多、运动量较大或患有慢性系统性疾病 ( 提示下丘脑功能失调) ; ( 3) 有无头疼、视野缺损、泌乳等 ( 提示泌乳素瘤) ; ( 4) 性生活史; ( 5) 母亲及姐妹初潮年龄及月经情况 ( 提示家族性月经初潮较晚,为生理性青春期发育延迟) ; ( 6) 询问是否存在基因及染色体异常家族史 ( 如雄激素不敏感综合征,其染色体核型为 46XY) ; ( 7)近期服药史 ( 如抗抑郁药、抗精神病药、可卡因等) ,有无放射线物质接触史、化疗史等.第三步,测量患者身高、体质量,计算体质指数 ( BMI) .第四步,查体,重点检查以下几项: ( 1) 毛发分布情况,是否表现为体毛增多,如阴毛、腋毛增多等; ( 2) 阴蒂是否肥大; ( 3) 是否溢乳,挤压乳头有乳汁分泌; ( 4) 如果患者存在周期性下腹痛,注意检查是否存在阴道积血,表现为分开两侧阴唇后,可见外凸、紫蓝色的处女膜,腹部触诊有时可及肿块存在; ( 5) 是否存在 Turner综合征的典型表现: 身材矮小、蹼状颈、盾状胸、发际较低、第二性征不发育、上肢携带角增大等; ( 6) 是否存在雄激素不敏感综合征的典型表现: 乳腺发育正常,但是阴毛、腋毛缺失,有时可在腹股沟管触及未发育的睾丸等.第五步,盆腔检查: 对于无性生活的年轻女孩,可通过超声辨别是否存在盆腔器官畸形,如子宫缺如等.对于有性生活的女性,行双合诊检查可以快速判断盆腔器官发育情况.最后,通过收集的病史结合患者的生长发育、查体所及特殊表现,初步判断闭经种类及病因.
可以进行以下实验室检查以进一步明确诊断,包括: 妊娠试验、血泌乳素、促甲状腺激素、FSH 及 LH、雄激素 ( 若有高雄激素表现) 、盆腔超声、盆腔 MRI 等及染色体核型分析等.原发性和继发性闭经的诊疗流程详见图 2、3,实验室检查指标的临床意义见表 1.
2. 5 闭经患者转诊至上级医院指征[4 -5]具有以下两点者建议转至上级医院行进一步诊疗: ( 1) 病因不明,需要行进一步检查确认者; ( 2) 存在其他疾病,需要上级医院进一步诊治者,如不孕、可疑肿瘤等.
2. 5. 1 具有以下临床表现者建议转诊至妇科专家门诊[5 -6] ( 1) FSH、LH 水平持续性升高且年龄 <40 岁者,提示卵巢早衰的可能,尤其是年龄 < 30 岁者建议行染色体核型分析,考虑不除外 Turner 综合征、Y 染色体或脆性 X 染色体综合征等;( 2) 近期有宫颈、子宫体手术史,如行诊刮、剖宫产、子宫肌瘤剔除术等,或患有严重盆腔炎,提示宫颈粘连、Asherman综合征存在,需手术治疗; ( 3) 闭经合并不孕症者; ( 4) 可疑多囊卵巢综合征者.
2. 5. 2 具有以下临床表现者建议转诊至内分泌专家门诊[5 -6] ( 1) 高泌乳素血症: 血泌乳素 >1 000 mU/L,或 2 次检查血泌乳素在 500 ~1 000 mU/L 者; ( 2) 低 FSH、LH 者,以除外垂体功能低下、垂体瘤等; ( 3) 雄激素水平升高,不能用PCOS解释者,提示存在雄激素肿瘤或先天性肾上腺皮质增生、Cushing 综合征.
2. 5. 3 饮食异常,如神经性厌食、抑郁症等建议转诊至精神病专科或心理医生.
2. 5. 4 患者 BMI < 19 kg / m2时考虑消瘦,建议转诊至营养科.
3 月经过多
月经过多指妇女月经期阴道出血量多于 80 ml.但实际上,临床上几乎不可能准确记录患者的月经量,大部分月经过多为患者的主观判断.大约 1/3 的女性抱怨自己月经过多,而 30~ 49 岁的女性中约有 5% 因月经过多须就诊于妇科医生.月经过多可能影响患者的正常生活、工作和活动,部分患者的性生活也可能受到影响,导致生活质量下降.
3. 1 月经过多原因[7] 月经过多的女性中 40% ~60% 没有发现器质性原因,为功能性出血[8].而器质性原因主要有: ( 1)子宫及卵巢病理性因素: ①子宫肌瘤; ②子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症; ③盆腔炎性疾病等; ④子宫内膜息肉; ⑤子宫内膜异常增生或内膜癌等; ⑥卵巢囊肿、多囊卵巢综合征等; ( 2)系统性疾病: ①凝血功能异常; ②甲状腺功能减退症; ③肝肾功能异常等; ( 3) 医源性因素: ①抗凝治疗; ②化疗; ③宫内节育器; ④输卵管性不孕: 该因素是否引起月经过多仍存在争议.以下症状常提示患者存在病理因素导致的月经过多,称为 "警戒症状",需引起注意: ( 1) 持续的性交后出血; ( 2)持续的月经期出血; ( 3) 性交困难; ( 4) 痛经; ( 5) 盆腔痛; ( 6) 阴道异常排液等.
3. 2 月经过多并发症 ( 1) 月经过多常降低患者的生活质量: 限制患者的工作、活动及生活,使部分患者情绪低下、性生活质量降低. ( 2) 缺铁性贫血: 约 2/3 月经过多妇女合并有缺铁性贫血并需要治疗.
3. 3 月经过多诊断思路 首先,应详细采集病史.询问病史时注意以下方面: ( 1) 初潮年龄及月经来潮情况,包括月经经期、周期、经量变化、痛经等,患者自觉月经过多的持续时间、伴随症状和对生活的影响等; ( 2) 询问是否可能存在导致月经过多的潜在原因,以及是否存在以上 "警戒症状";( 3) 询问是否存在可能的潜在的全身性疾病,如凝血功能异常、甲状腺功能低下等; ( 4) 家族史,如子宫内膜异位症、凝血功能异常等疾病常有遗传倾向; ( 5) 询问避孕方式、避孕计划及近期是否有怀孕准备等.其次,查体.建议以下妇女进行腹部及盆腔检查: ( 1) 患者月经过多提示存在病理性因素者,建议在进一步化验检查之前先进行查体; ( 2) 月经过多初始治疗失败者; ( 3) 合并痛经、慢性盆腔痛等月经过多建议使用曼月乐宫内节育器者; ( 4) 行阴道检查以除外异常阴道壁出血、宫颈糜烂、宫颈息肉等,若见宫颈脓性分泌物,建议行宫颈衣原体及支原体检查; ( 5) 双合诊检查以除外子宫、卵巢因素所致月经过多等.第三步,根据病史和查体结果初步判断月经过多原因,并进一步行实验室检查: ( 1) 血常规: 了解患者红细胞计数、血红蛋白浓度,判断是否合并缺铁性贫血; ( 2) 甲状腺功能检查: 若患者合并有乏力、淡漠、情绪低下、面色苍白,眼睑和颊部水肿,全身皮肤干燥、增厚、粗糙等,提示甲状腺功能低下; ( 3) 凝血功能检查: 若患者从月经初潮开始即经量过多,拔牙、术后出血不止,或有凝血功能异常家族史者,提示凝血功能低下; ( 4) 盆腔彩超:病史和查体提示存在子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢囊肿等病理性因素者.月经过多的诊治流程图见图 4.
3. 4 月经过多的治疗 ( 1) 对于计划长期避孕的月经过多且同时合并痛经者,曼月乐宫内节育器为首选治疗方式.( 2)氨甲环酸、非甾体类抗炎药 ( NSAIDs) 和复方口服避孕药( COC) 为月经过多患者的次要治疗方式[9].若患者同时有痛经,他莫昔芬、布洛芬等非甾体类抗炎药治疗效果更佳[10 -11].( 3) 如果以上治疗方式不合适或无效,可选择口服炔诺酮或长效孕激素.达那唑、孕三烯酮、氨甲苯酸不推荐用于治疗月经过多.( 4) 促性腺激素释放激素类似物不推荐用于月经过多的一线治疗,但若以上治疗方式无效或效果欠佳,可作为二线用药.
3. 5 月经过多患者转诊至上级医院指征 ( 1) 具有恶性肿瘤疾病的临床症状,如持续月经期出血、持续性交后出血等,建议在 2 周内转诊; ( 2) 药物治疗失败,患者月经过多严重影响生活质量; ( 3) 患者不愿继续药物治疗,有意愿行手术治疗者; ( 4) 患有缺铁性贫血,排除其他原因,药物治疗无法纠正者.
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