急性呼吸困难是急诊中常见的急危重症状之一,具有非特异性,多常见于心脏和肺部疾病,及时准确鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难对医师治疗策略的确定有重要意义。脑钠肽(BNP)是由心室肌细胞分泌的脑钠肽前体降解形成的一种活性代谢产物,在心肌压力和容积应激作用下释放入血。研究表明,升高的 BNP 可帮助快速鉴别患者呼吸困难病因是否为心源性。本研究通过对急性呼吸困难患者血浆BNP 的检测,结合超声心动图检查,探讨 BNP 对急性呼吸困难患者病因的鉴别诊断价值。
1、 资料与方法
1. 1 临床资料 选取界首市人民医院急诊科 2010 年1 月—2014 年 1 月收治的急性呼吸困难患者 63 例为研究对象。所有患者行 X 线胸片、心脏彩超检查,根据临床资料及左室射血分数(LVEF)判断患者是否伴有充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),分别诊断为心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难,其中心源性呼吸困难组 36 例(A 组 LVEF <50%),肺源性呼吸困难组 27 例(B 组 LVEF > 50%),以同期我院体检中心常规体检的健康老年人群 21 例为对照组(C 组)。
A 组:男性 19 例,女性 17 例,平均年龄(58. 7 ± 12. 2)岁,基础疾病:包括冠心病 19 例,高血压心脏病 11 例,肺源性心脏病 5 例,扩张性心肌病 1 例,入院时按美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准分级,心功能Ⅱ级 5 例,Ⅲ级 7 例,Ⅳ级 24。B 组:男性 15 例,女性12 例,平均年龄(60. 3 ±12. 7)岁,基础疾病:包括慢性阻塞性肺疾病急性加重期 12 例,肺炎 5 例,支气管哮喘 9 例,肺间质纤维化 1 例,无明显右心功能不全症状、体征,无基础心脏病。C 组:男性 14 例,女性 7 例,平均年龄(58. 5 ± 12. 8)岁,无慢性心肺疾病。3 组患者年龄、性别比例差别无统计学意义,具有可比性。
1. 2 BNP 检测 所有患者就诊急诊科即刻外周静脉采血 2 ml,EDTA 抗凝,离心(13 000 r/min、15 min)分离血浆,采用酶联免疫吸附法测定血浆 BNP,试剂盒由上海放射免疫分析技术研究有限公司提供。患者入院当天行心脏彩超检查,并记录左室射血分数(LVEF),常规心电图、胸部 X 线、肺功能检查等。健康体检 C组,体检当天抽静脉血 2 ml,处理同 A、B 两组。
1. 3 统计学方法 研究资料均使用 SPSS 18. 0 统计学软件进行统计学分析。计量资料采用(x ± s)表示,多组间均数比较用单因素方差分析,两两比较采用最小显著差值法(LSD)法,P < 0. 05 为差异有统计学意义,左室射血分数(LVEF)与 BNP 间的关系采用 Pear-son 相关检验,P < 0. 05 表示差异有统计学意义。
2、 结 果
2. 1 3 组血浆 BNP 浓度比较 A 组显著高于 B 组(P < 0. 01)和 C 组(P < 0. 01),差异有统计学意义。
见表 1。
2. 2 BNP 诊断心源性呼吸困难的价值 分别以不同水平的 BNP(50 pg/L、100 pg/L、150 pg/L)作为阈值诊断心源性呼吸困难的灵感度、特异度、准确性如表 2,以 100 pg/ml 为阈值时诊断心衰的价值最高,其诊断准确率达 94%,灵敏度、特异性分别为 90%、95%。
2. 3 血浆 BNP 与 LVEF 相关性 A 组患者血浆 BNP与 LVEF 之间存在负相关(r = -0. 72,P <0. 05);B 组患者血浆 BNP 与 LVEF 之间不存在明显相关性(P >0. 05) 。
3、 讨 论
BNP 是一种主要由心室肌细胞合成和分泌的肽类激素,有对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素和精氨酸加压素系统的水钠潴留的生理作用。BNP 分泌的主要条件是心室负荷和心室壁张力的增加,心室肌细胞受到轻度牵拉,即可使 BNP 合成增多,心室细胞首先合成无生理活性的激素前体,激素前体分解后产生活性的BNP 和无活性的 N 末端片段,这意味着 BNP 可以作为心室功能障碍的一个敏感和特异的指标。已有数项研究证实,心脏特别是左室功能的降低与血浆 BNP 浓度升高有关联,因此可通过测定血浆 BNP 诊断心衰。
近几年 BNP 已用于 CHF 的诊断、鉴别诊断、预后判断等方面的研究。另有研究显示血浆 BNP 在鉴别心源性呼吸困难与非心源呼吸方面有很高的价值。
呼吸困难是急诊科最常见的症状,主要见于心力衰竭和肺部疾病,心衰病情变化快,病死率高,快速确诊心力衰竭具有重要的意义,而部分心力衰竭患者的症状和体征表现不典型,对一些病情严重的患者很难采集到准确的病史,胸片、心电图检查对诊断又缺乏特异性,也常常因条件的限制无法立即接受心脏超声检查,临床医生很难在短时间内对急性呼吸困难作出正确的鉴别诊断。BNP 的应用使快速鉴别急性呼吸困难的原因成可能,一方面 BNP 检测简单、快速,30min 内能给出检验结果,另一方面 BNP 对鉴别心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难具有高度特异性和敏感性,结合患者的临床表现可以快速准确的判断急性呼吸困难的原因。
本研究显示心源性呼吸困难组和非心源性呼吸困难组 BNP 浓 度 分 别 为 (616. 4 ± 36. 8) pg/ml 与(87. 6 ±34. 2)pg/ml,2 组比较差异有统计学意义(P <0. 01),这主要是由于心力衰竭时血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活,血管紧张素Ⅰ转变酶的活性增强 ,致血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ增多,导致循环阻力增强,并激活醛固酮系统,引起水钠潴留,使容量负荷过重,心室壁张力明显增加,导致心室肌合成和释放了大量 BNP,而其它原因所致呼吸困难缺少这一环节。我们的研究还发现以不同水平的 BNP(50pg / L、100 pg / L、150 pg / L) 作为诊断心力衰竭的阈值进行灵敏度、特异度、准确性检测,当阈值设定在 100pg / L 时,诊断价值最高,其特异度、灵敏度、准确性分别达 95%、90%、94%,由此可见血浆水平 BNP 100pg / L 对于诊断心力衰竭及临床鉴别诊断有重大意义,这与刘倩等的研究结果一致,2012 欧洲心脏病协会 CHF 指南中再次明确声明,使用血浆 BNP 水平可帮助筛选急诊呼吸困难的患者,如果 BNP < 100 pg/ml,基本上可排除心衰,我们的研究也验证了以 100pg / ml 为阈值鉴别心源性与非心源呼吸困难的标准同样适合我国人群。
另外本研究显示,BNP 浓度与 LVEF 呈负相关,表明随着心功能的恶化,血浆 BNP 的水平会逐步升高,这与周会敏等的研究结果一致,因此 BNP 的检测不仅可用于呼吸困难的鉴别诊断,同时也可作为判断心力衰竭严重程度的指标,用于治疗效果的评估,有助于及时调整治疗,提高疗效,另一方面也可为患者的长期心衰治疗提供指导。
综上所述,测定血浆 BNP 是一种快速、简便、敏感的检查方法,可以用于急性呼吸困难的鉴别诊断,提高快速诊断疾病的准确性,可以作为心衰早期诊断的检测指标,应作为急诊呼吸困难患者的常规检查。
