室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD) 是最常见的先天性心脏病之一,外科开胸直视下矫正是传统治疗方法。学者们注意到外科修补术有一定的缺陷,如需要体外循环支持,创伤大,并发症发生率高,术后对患者有一定不良心理影响。因此,外科治疗不是所有类型 VSD 的最佳选择,尤其是一些缺损面积较小的 VSD,这就促进了 VSD 介入封堵治疗的发展。随着介入治疗经验积累、技术提高、器材改进,国内 VSD 封堵治疗逐渐广泛开展。笔者采用经胸超声(transthoracic echocardiography,TTE) 随访经皮穿刺 VSD 封堵术患者 325 例,现报告如下。
1、 资料与方法
1. 1 临床资料 2003 年 7 月至 2012 年 8 月在广西医科大学第一附属医院成功实施经皮穿刺 VSD 封堵术患者 325 例,其中男 157 例,女 168 例,年龄 2 ~ 45(13.2 ±8.8) 岁。术前均可在胸骨左缘 3 ~ 4 肋间闻及 3/6 级或 4/6 级粗糙的收缩期杂音。本组病例均经超声心动图和造影证实为 VSD,符合心血管疾病防治指南和共识中规定的 VSD 介入治疗适应证,无手术禁忌证。VSD 类型为膜周型 306 例,嵴内型 13例,肌部 3 例,VSD 修补术后 3 例; 伴膜部瘤 145 例,并发卵圆孔未闭 10 例,房间隔缺损 6 例,动脉导管未闭 3 例,肺动脉瓣轻度狭窄 1 例,主动脉瓣二叶畸形1 例,镜像右位心 1 例,心包腔少量积液 1 例。患者均知情同意。
1. 2 仪器 使用美国惠普 HP Sonos 5500 型彩色多普勒超声诊断仪,S4 探头,频率 2 ~4 MHz; 美国飞利浦 Philips iE33 型彩色多普勒超声诊断仪,S5 ~ 1 探头,频率 1 ~5 MHz。
1. 3 方法
1. 3. 1 超声检查: 术前 TTE 常规测量左心房收缩末期前后径(left atrial end-systolic diameter,LAESD) 、右心室舒张末期前后径(right ventricular end-diastolicdiameter,RVEDD) 、主肺动脉中段内径 (main pulmo-nary artery,MPA) 、M 型超声按 Teichholz 校正公式在Ⅱa 区测量左心室舒张末期前后径(left ventricularend-diastolic diameter,LVEDD) 、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV) 、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF) 、左心室短轴缩短率(left ventricular fraction shortening,LVFS) 。
1. 3. 2 经导管 VSD 封堵术: 局麻或全麻下穿刺右侧股动脉、左侧股静脉,然后行标准的右心导管检查。
左心室造影测量 VSD 大小及上缘距主动脉瓣距离,升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及反流。常规建立股动静脉轨道。TTE 二次多切面观测缺口,指导封堵器的选择。沿轨道送入输送鞘到左心室,将封堵器(均北京华医圣杰科技有限公司或深圳先健科技有限公司生产的封堵器) 沿输送长鞘运送至左心室,在 TTE 引导下结合 X 线透视回撤长鞘,当封堵器左盘处于适当位置时,释放右盘。TTE 及造影证实封堵成功后释放封堵器。术后 TTE 即刻观察封堵器、各瓣膜功能及有无残余分流。拔除血管鞘,穿刺点压迫止血,加压包扎。术中静脉注入肝素 100 U/kg,术后第1 天皮下注射低分子肝素钠2 次(100 U/kg) ,以后口服肠溶阿司匹林(50 ~100 mg/d) ,连服 6 个月。
1. 3. 3 术后超声随访: 术后 1 ~ 3 d 按术前方法测量各项指标,术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年分别行TTE 复查,观察封堵器及瓣膜启闭情况,以后每年复查 TTE。数据均存储于超声工作站。
1. 4 统计学分析 采用 SPSS 13. 0 软件进行统计分析,计量资料以(x ± s) 表示,采用 t 检验,以 P <0. 05为差异有统计学意义。
2、 结 果
2. 1 封堵治疗 经导管成功行 VSD 封堵治疗的 325 例患者,术前经胸超声测量缺口直径为3.0 ~21.5 mm,共植入 VSD 封堵器326 枚,封堵器直径为5 ~26 mm,其中对称型封堵器 292 枚,小腰大边型封堵器 7 枚,偏心型封堵器 24 枚,肌部封堵器 3 枚。同时行房间隔缺损封堵术 4 例、动脉导管未闭封堵术 2 例,临时起搏器安装 1 例。
2. 2 术前、术后 1 ~ 3 d 超声检查结果比较 术后1 ~ 3 d LAESD、LVEDD、LVEDV、EF、FS 均明显低于术前(P <0. 05) ; 但术前、术后 1 ~ 3 d RVEDD 比较,差异无统计学意义(P >0. 05) 。见表 1。
2. 3 随访结果
2. 3. 1 封堵情况: 本组随访时间为(18. 2 ± 20. 4) 个月,最短 1 d,最长 8 年。1 例 9 岁患儿 VSD 修补术后5 年发生残余漏,术前超声可见 2 个漏口,直径分别为7 mm、3 mm,使用 1 枚直径 12 mm 对称型封堵器,术后见少量残余分流,随访 1 年分流消失; 1 例 11 岁患儿 VSD 修补术后 6 年发生残余漏,术前超声检查见 2个漏口,直径分别为 9 mm、7 mm,使用 2 枚直径分别为 12 mm、6 mm 对称型封堵器,术后见 3 mm 残余分流,随访 3 年残余分流无明显变化,三尖瓣中度反流,术前三尖瓣无反流; 1 例同时行动脉导管未闭封堵术,术后动脉导管少量分流,随访 3 个月分流消失; 1 例术前无三尖瓣反流,术后 3d 三尖瓣中度反流,随访 8年,三尖瓣前瓣脱垂并重度反流,未处理,仍在随访中;1 例 3 岁患儿术后发现动脉导管未闭,直径 2 mm,而术前未发现,随访 1 年动脉导管分流消失; 1 例术前少量心包积液,术后 1 个月心包积液消失。
2. 3. 2 封堵术后反流情况: 本组术后主动脉瓣反流发生率较术前升高,最高为术后 4 年,占 9. 52%,但均为轻度反流。术后二尖瓣反流发生率较术前降低,术前为 3. 69%,术后最高为 3. 03%,均为轻度反流。术前三尖瓣反流发生率 0. 62%,术后较术前明显升高,术后最高为 24. 24%,术后 3 年 33 例中有 8 例,且术后早期发现 1 例为中度反流,术后晚期重度反流 1例。术后三尖瓣反流发生率较主动脉瓣及二尖瓣均高。本组中残余分流发生率最高为 3. 03%,均为少量分流。见表 2。
3、 讨 论
VSD 是我国发病率最高的先天性心脏病,约占先天性心脏病的 25%。按其解剖特点和部位分为: 膜周型、肌部、双大动脉干下型、混合型; 临床通常采用Kirlin 分型,分为嵴上型、嵴下型、隔瓣后型、肌部。超声引导下 VSD 介入治疗具有成功率高、术后恢复时间短、安全、疗效可靠、患者痛苦轻等优点,已在临床广泛应用。目前,临床上经导管治疗 VSD 主要用于先天性 VSD、心肌梗死后 VSD、VSD 修补术后残余漏,其中先天性 VSD 占绝大多数。
VSD 修补术后残余漏多发生于前上缘靠心室漏斗皱褶及后下角三尖瓣前瓣、隔瓣基底周围。漏口周边解剖结构复杂,张云涛等认为,外科修补术后残余漏应根据患者具体情况分析,选择再次手术、介入治疗或随访观察。李军等指出儿童 VSD 修补术后残余漏行封堵治疗漏口≤8 mm 为宜。本组 3 例VSD 修补术后残余漏,2 例双漏口术后均见少量残余分流,1 例术后 1 年分流消失,1 例 9 mm 漏口随访 3年分流无明显变化。术后发生残余漏的原因为漏口偏大,并且 3 例残余漏患者均为封堵治疗早期病例,在适应证把握上经验不足。1 例 13 岁患儿术后3 d发生三尖瓣中度反流,随访 8 年,三尖瓣前瓣脱垂并重度反流。考虑有以下几方面原因: (1) 三尖瓣前瓣腱索附着位置紧邻缺口; (2) 封堵器释放后微移位,封堵器边缘磨损三尖瓣腱索; (3) 介入治疗操作时损伤三尖瓣瓣叶或腱索。有学者强调封堵治疗时应注意避免三尖瓣瓣器的损伤,以防治疗失败。高虹等报告 4 例因三尖瓣反流加重导致介入治疗失败。超声常规观察 VSD 残端、瓣膜的启闭情况时,需仔细观察三尖瓣腱索附着位置及与缺口关系。杜亚娟等报告应用“类柱状封堵器”治疗三尖瓣腱索附着异常的膜周型 VSD。本组术后 3 d 发现 1 例动脉导管未闭,直径为 2 mm,而术前未能检出。其原因主要为VSD 异常分流致肺动脉前向血流速度加快,同时小动脉导管未闭分流量小、速度不高,肺动脉前向血流与未闭导管的分流部分重叠干扰了超声医生的判断; 超声检查时重点观察 VSD 而忽略了其他并发症。
TTE 无需麻醉、操作简便、价廉、无痛,可反复多次检查。术前 TTE 选择适合封堵病例,术中二次评估缺损口周边情况,实时指导封堵过程,术后即刻评价封堵情况,TTE 是 VSD 封堵治疗取得较好疗效的重要措施; 并且,术前、术后采用同一种检查方法便于对比观察。术后随访中 TTE 对心脏结构、血流动力学、心功能改变及术后并发症的评估有着其他检查手段无法代替的作用。
参考文献:
[1] 王育林. 实时三维超声心动图评价室间隔缺损介入封堵术与外科修补术对左室功能及其收缩同步性的影响[D]. 合肥: 安徽医科大学,2011.
[2] 曾显阁. 外科修补术与介入封堵术治疗先天性室间隔缺损的疗效比较[J]. 中国现代药物应用,2013,7(3) :62 - 63.
