我国结核病的流行形势非常严峻，是世界上 22个结核病高负担国家之一，肺结核患者数量仅次于印度，居世界第 2 位。目前肺结核的诊断主要依据细菌学检查、临床表现和影像学特征综合判断。细菌学检查是诊断肺结核的金标准，但痰涂片的阳性率在30%~50%，分离培养的阳性率仅 40%~60%，还有一部分患者无法获得细菌学证据，给确诊带来很大的困难。同时，对于约 70%的涂阴肺结核以及涂阳肺结核抗结核治疗后（正规抗结核治疗 2~3 个月后涂阳可转为涂阴）的诊断和疗效评定等，传统且延用至今的方法仍然是依据临床表现和体征及胸部影像学检查，因其主观因素的影响可能导致活动性肺结核诊断和疗效评定不明确而使临床治疗束手无策。本研究旨在通过对肺结核患者行高分辨率 CT（HRCT）扫描检查，了解肺结核的胸部影像学表现，并将各型肺结核提示的活动性病灶进行半定量评分，同时对患者进行不同抗原酶联免疫斑点形成细胞数的检测，分析其二者的相关性，为活动性肺结核的诊断和疗效评价提供依据。
1、资料与方法
1.1 临床资料：回顾性分析我院住院的 203 例肺结核患者。诊断标准参照中华医学会 2005 年版的“临床诊疗指南：结核病分册”，均无人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，妊娠，使用免疫抑制剂或增强剂，严重肝、肾功能衰竭等。203 例肺结核患者中临床及影像诊断为继发性肺结核（不伴有胸膜炎）113例，其中病灶位于一侧肺叶者 59 例（PTB1 组），位于两侧肺叶者 54 例（PTB2 组）；血行播散性肺结核 30 例（合并胸膜炎 12例、脑膜炎 9 例，腹膜炎 3 例，肾结核 2 例，胸壁结核 1 例，肘关节、膝关节、骶髂关节及腰椎结核各 1 例）；结核性胸膜炎30 例（胸腔积液量多少不一）；肺结核控制组 30 例，为肺结核住院治愈后随访者。
1.2 CT 检查方法：采用 Philips Mx4000 Dual 及东芝 64 排螺旋 CT 机行胸部扫描。患者仰卧，于深吸气末屏气扫描，扫描范围从肺尖到肺底肋膈角水平，扫描参数：120 kV、200 mA，准直 7 mm，层间距为 8 mm，螺距为 1.2。然后对病灶区域行HRCT 扫描，准直 2.5 mm，间隔 3 mm，512×512 重建，采用骨算法进行图像重建。
HRCT 扫描参数：电压 140 kV，电流 200 mA，层厚 115mm，间隔 3 mm，矩阵 512×512，高分辨率重建算法 。窗宽1 800 Hu，窗位-400 Hu 观察肺部病变。
1.3 影像资料分析及 CT 评分方法：由 3 位放射科医师（中级职称 2 名，初级职称 1 名） 独立评价及描述肺结核病变的HRCT 表现。规定用于解释和反映活动性肺结核的 7 种HRCT 征象，即：①结节：CT 表现为直径 4～10 mm 的边缘模糊的结节影，呈节段性分布，伴或不伴分支线样阴影；②微结节：直径为 2～4 mm 的小叶中心结节影和分支线样结构；③实变：直径 10～20 mm 的边缘模糊的实变阴影；④支气管损伤：CT 表现为袖套征和轨道征，管壁厚度大于同级支气管；⑤磨玻璃影：肺实变周围或肺间质病变区内的片状略高密度影，似磨玻璃密度，肺纹理不被掩盖；⑥空洞：包括厚壁、薄壁空洞以及干酪性肺实变区的虫蚀样坏死空洞；⑦间质损伤：呈网状和细线样结构影。
评分参照文献[1-3]依据病变分布及范围进行评分并达成共识。将一侧肺脏分为上、中、下三部分；上部定义为支气管隆突以上区域，中部定义为支气管隆突与下肺静脉之间区域，下部定义为下肺静脉以下区域，每一区域分为 4 分。对每个区域内不同 HRCT 征象（上述 7 个征象） 所占范围进行 5级法评分：0 级：0 分，正常肺组织；1 级：1 分，病变范围≤区域范围的 25%；2 级：2 分，病变范围占区域范围的 25%~50%；3 级：3 分，病变范围占区域范围的 50%~75%；4 级：4分，病变范围>区域范围的 75%。总分为各个区域的评分之和为 24 分。
1.4 酶联免疫斑点检测：检测外周血分泌干扰素（IFN）-γ 的结核分枝杆菌抗原特异性 T 细胞数，方法是采集肝素锂抗凝全血 4 mL，分离外周血单个核细胞（PBMCs），然后检测每2×105个 PBMCs 中分泌特异性 IFN-γ 的细胞数，即斑点形成细胞数（SFC）。以 ESAT-6 蛋白抗原孔形成的 SFC≥40，或多肽抗原孔 SFC≥30 判断为阳性，每例患者行三类抗原（ESAT-6 蛋白抗原、P4-6 多肽抗原和 P8.10 多肽抗原）刺激，其中之一为阳性即判断为阳性。酶联免疫斑点检测与 HRCT 检查时间控制在 10 d 之内。
1.5 统计学处理：采用 SPSS 13.0 统计软件，应用 Graph PadPrism 4 软件绘制散点图。SFC 及 HRCT 评分为非正态分布的计量资料，用中位数（四分位间距）表示；计量资料两两比较采用 Wilcox 秩和检验；多组间两两比较，经秩变换后，采用完全随机设计的方差分析，再用方差分析中的LSD-t 检验进行两两比较，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2、结 果
2.1 113 例继发型肺结核 HRCT 检查影像表现：微结节 106例，占 93.8%；结节 60 例，占 53.1%；间质性病变 78 例，占69.0%；实变 70 例，占 61.9%；空洞 64 例，占 56.6%；磨玻璃样影 54 例，占 47.8%；支气管损伤 72 例，占 63.7%。
2.2 PTB1 组、PTB2 组和血行播散性肺结核的 HRCT 评分分值：PTB1 组明显低于 PTB2 组，2 组间评分差异有统计学意义（Z=-9.261，P<0.01），见表 1。
2.3 不同类型活动性结核病与结核控制组相关抗原 SFC 检测值［包括：重组 ESAT-6 蛋白抗原，多肽 P4、P5、P6 组合的抗原（P4-6）及多肽 P8、P10 组合的抗原（P8.10）3 组］：见表 2。
PTB1 组、PTB2 组、结核性胸膜炎组及结核控制组的 HRCT评分分值与不同抗原的 SFC 检测值一致性较好，即评分分值越高，其也越多。在不同类型活动性结核病中，血行播散性肺结核组 HRCT评分分值平均分是 15（12~21）分高于 PTB1 组、PTB2 组、结核性胸膜炎组及结核控制组等 4 组的 HRCT 评分分值；差异均有统计学意义。但血行播散性肺结核组的 3 组蛋白抗原与多肽抗原的 SFC 却低于 PTB1 组、PTB2 组、结核性胸膜炎组，差异均有统计学意义。
3、讨 论
3.1 活动性肺结核 HRCT 表现：肺结核是否存在活动性是当今临床及影像学研究的重点和难点。抗酸杆菌仅在 30%左右的肺结核患者痰中发现；而对于70%左右的涂阴肺结核以及涂阳肺结核抗结核治疗后（正规抗结核治疗 2~3 个月后涂阳可转为涂阴）的诊断和疗效评定等主要依赖于 HRCT。HRCT 具有良好的空间分辨率，能较清楚地显示肺组织的细微结构，几乎能达到显示与大体标本相似的形态学改变，是目前检查肺结核的最精确的相对无创性的检查手段之一，可以显示约 0.2 mm 的小叶间隔，对肺小叶中心结节和瘢痕区内的小空洞灶的检出特别有帮助。文献评估 188 例肺结核患者的 HRCT 扫描应用价值，146 例肺结核患者中 133 例（91%）肺结核患者经 HRCT 扫描被正确识别，而 42 例无肺结核患者中的 32 例被正确排除。表明 HRCT 扫描在显示粟粒性肺结核和结核的支气管播散方面比较敏感，因为这些表现高度提示肺部存在活动性病变，其作用已经凸现。在本研究的一组资料中，113 例临床诊断为继发性肺结核 HRCT 发现微结节 106 例，占 93.8%；依次是间质改变 78 例（占 69.0%），支气管损伤72 例（占 63.7%），实变 70 例（占 62.0%）等，与文献[9]相符。在 HRCT 所见 7 种征象中，尤其是前 4 种征象提示活动性肺结核可能性最大，也是活动性肺结核较特征性的表现。
3.2 肺结核 HRCT 征象半定量评分的临床应用价值：在 HRCT 取得高分辨率图像之后如何进行量化或半量化，使临床及影像学医生便于应用评价肺部病灶的范围、程度等是一个关键问题。将肺部的病灶进行分区分级量化，许多学者做了相关的研究工作，有了一个良好的开端。张伟宏等在传染性非典型性肺炎（SARS）患者出院后恢复期的 CT 表现与肺功能相关性研究中使用视觉评分方法，选择 4 个代表层面进行评估，根据病灶累及面进行打分。对 SARS 治疗后恢复情况进行视觉评分，结果半定量磨玻璃影及网格状影 CT 评分与肺功能呈负相关。说明视觉评分可以客观定量评价 SARS 恢复期患者的肺内病变程度以反映肺功能情况。Ooi 等曾通过 HRCT 对SARS 发病期肺内磨玻璃影等进行评分，对 SARS 的分型分期及病情变化观察发挥了很好作用。本研究在肺结核 CT 影像量化评分方面做了尝试，包括反映活动性肺结核的主要征象，分级评分方法以及 HRCT评分与免疫学的相关性进行了分析，认为 HRCT 与免疫学及细菌学有很好的正相关性，即在患者免疫功能正常的情况下，CT 评分分值越高，相关抗原酶联免疫斑点细胞数也增高，其肺结核的活动性也越大。对临床上无症状痰涂阴性肺结核及涂阳肺结核抗结核治 2~3 个月后转阴的患者，是否存在活动性以及是否继续进行抗结核治疗具有指导性意义。
3.3 各型肺结核半定量评分与 SFC 的相关性及临床意义：文献研究报道，特异性干扰素（IFN）-γ的释放水平与体内结核分枝杆菌的抗原含量密切相关。因抗结核治疗后体内的结核分枝杆菌量显著减少，相应的抗原量也减少，理论上特异性 IFN-γ 也下降。我们的研究支持这种观点，SFC 在活动性结核患者组均高于结核控制组，差异均有统计学意义。这一结果亦表明 SFC 的高低对评价结核病的活动性有一定价值。本研究中，PTB1 组、PTB2 组、结核性胸膜炎组及结核控制组的 CT 半定量评分分值与不同抗原的 SFC 均呈正相关。CT 半定量评分分值越高，SFC 也相应增高，说明肺结核的活动程度也越重。然而在血行播散性肺结核组中 HRCT 评分分值与 SFC相关性不高，即 CT 半定量评分分值明显高于 PTB1组与 PTB2 组，SFC 却增高不明显，但仍高于结核控制组，差异有统计学意义，这可能由于免疫功能低下的原因使其 SFC 相对减少。故比较明确的是免疫功能正常患者 HRCT 评分联合 SFC 的检测一致性增高可为活动性肺结核的诊断及疗效评价提供依据。
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