关键词： 超声造影; 淋巴瘤; 淋巴结;
淋巴瘤（lymphoma）是起源于淋巴结和结外淋巴系统的恶性肿瘤，以多发、无痛性、进行性浅表淋巴结肿大为首发症状[1]。常规超声检查对于结内淋巴瘤的诊断有一定价值，但无法对淋巴结内微小血管进行评估[2]。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）已被证实可以评价组织内微血管分布等情况，可弥补常规超声上的不足，但目前关于浅表淋巴瘤的CEUS分析报道较少，笔者收集18例经病理证实的淋巴瘤患者，探讨CEUS在浅表淋巴瘤中的特征表现及诊断价值。
1 、资料与方法
1.1 、一般资料
回顾性分析本院2018年12月―2019年12月收治的18例淋巴瘤患者，共24个淋巴结，其中颈部淋巴结11个，腋窝淋巴结5个，腹股沟淋巴结8个，男12例，女6例，年龄21～81岁，平均53.1岁，病程5天～9个月。临床表现为18例患者均于颈部、腋窝或腹股沟区触及压痛性包块，质硬，活动度差，其中1例患者包块处局部皮肤红肿有溃疡，伴渗液，另外1例患者伴有全身皮疹。所有患者均未行放疗及化疗，均经病理证实为淋巴瘤，其中4例为霍奇金淋巴瘤（HL),14例为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。
1.2 、仪器与方法
采用Philips-i U22彩色超声诊断仪，选择L9-3宽频线阵探头。充分暴露患者检查部位，常规超声观察病灶的大小、形态、内部回声、淋巴门及彩色血流信号等情况，在淋巴结的最大切面上测量其长径（L）、短径（S），并计算长短径之比（L/S）。超声造影采用低机械指数脉冲反向谐波成像技术，机械指数（MI）为0.06。造影剂采用意大利Bracco公司的声诺维（Sono Vue），使用前用5m L生理盐水稀释，震荡摇匀，嘱患者平静呼吸，经肘静脉以团注方式注入，随即注入5m L生理盐水冲管。采用双幅造影界面连续观察5min，整个影像存储于仪器硬盘中，重点观察淋巴结增强模式，内部有无充盈缺损及增强后淋巴结的大小等情况。CEUS检查前所有患者均签署知情同意书。
2、 结果
2.1、 常规超声
24个淋巴结中，最大长径范围在1.3～5.4cm之间，其中18个淋巴结L/S<2,6个淋巴结L/S>2;24个淋巴结皮质均增厚，其中23个（95.8%）呈低回声或极低回声，1个（4.2%）呈等回声，16个（66.7%）淋巴结内部回声不均匀，可见条状或网格状高回声；13个（54.2%）淋巴结可显示淋巴门（其中4个为异常走形淋巴门），余11个淋巴结淋巴门显示不清或消失。本组24个淋巴结中只有1个未见彩色血流信号，其余淋巴结均可见彩色血流信号。本研究中仅2个淋巴结出现液化坏死，所有淋巴结均未见钙化。
2.2、 CEUS
根据CEUS增强模式将24个淋巴结分为2种类型：（1）快速弥漫性增强型91.7%(22/24）：其中根据早期造影剂灌注方式又分为3型，(1)“雪花状弥漫性增强”66.7%(16/24),(2)“非向心性弥漫性增强”16.7%(4/24),(3)“向心性弥漫性增强”8.3%(2/24）：淋巴结均在早期呈快速增强，并迅速弥漫性至整个淋巴结，达峰时呈均匀或欠均匀高增强；（2）部分增强型8.3%(2/24）：仅淋巴门或包膜增强，余淋巴结组织未见增强。本研究中有2个淋巴结增强后大小较常规超声所见明显增大，边缘强度略高于淋巴结其余部分。
3 、讨论
淋巴瘤起源于发生突变的单个淋巴细胞，与正常淋巴细胞相比，发生突变的淋巴细胞更具有增殖及生存优势[3]。目前常规超声可以评估淋巴结的大小、形态、内部结构等参数，CEUS能更加准确地反映和观察病灶的血流及增强模式。
本组24个淋巴结常规超声显示皮质均增厚，95.8%的淋巴结内呈低回声或极低回声，分析原因可能与淋巴瘤病理改变有关，其淋巴细胞恶性增殖速度快，呈非均匀性浸润性生长，堆积在淋巴结皮质窦和髓窦内，瘤细胞间质稀少[3]，故大多数淋巴结的皮质增厚，回声显着减低。24个淋巴结中16个淋巴结内可见条状或网格状高回声，发生率为66.7%。在淋巴结低回声或极低回声背景下出现条状及网格状高回声，可能是淋巴瘤的一个特征性表现，与部分文献阐述相符[4]。本组病例中13个（54.2%）淋巴结可显示淋巴门，其中4个淋巴门走形异常，考虑为早期髓质窦没有完全被破坏所致。Giovagnorio等[5]报道87例淋巴瘤患者均发现淋巴结血供，且多数为淋巴门型。本组24个淋巴结中只有1个未见血流信号，其余淋巴结均可见血流信号，与报道结果相似。
有学者发现，淋巴瘤CEUS多表现为快速弥漫的“雪花状”增强，灌注缺损很少见，全面、快速的增强特征对于淋巴瘤性淋巴结的鉴别诊断可能有所帮助[6]。本组病例中22个（91.7%）淋巴结符合这一特点，CEUS以快速弥漫性增强多见。此特征与淋巴瘤的病理改变相关，淋巴门血管及其向周边分出的更多病理性异常分支血管，使微气泡可以快速灌注并充盈至整个淋巴结，故淋巴结CEUS整体呈高增强表现[7,8]。但本研究其余2个（8.3%）淋巴结出现较少见的灌注缺损，其中一个为淋巴门及包膜增强，另一个仅见包膜增强。研究显示，淋巴瘤坏死率为3.4%～28.9%，而转移性淋巴结中出现灌注缺损的发生率为52.1%～81.0%，原因为淋巴瘤内高度增生的异常小动脉使其内血供丰富，因而灌注缺损少见，而转移性淋巴结肿瘤细胞大量快速增殖以及血栓形成等原因导致局部血供不足，使得灌注缺损较常见[9,10,11]。故本组中2个淋巴结CEUS出现大面积灌注缺损后，术前均误诊为转移性淋巴结。王尚等[12]报道关于淋巴结内出现坏死的原因，推测是随着病情进展，肿瘤细胞不断增殖导致淋巴结增大的同时,易压迫血管引起淋巴结中心部位组织细胞供血不足所致。故笔者认为灌注缺损在淋巴瘤CEUS中虽较少见，但亦不容忽视，需结合其常规超声征象综合分析，与转移性淋巴结等相鉴别。本次研究也存在一定的局限性，如病例数较少，未对病灶出现的不同增强模式对应的病理分型进行研究，以及所有病灶未见钙化是否与淋巴瘤的病程长短有关，均有待今后大样本深入研究。
综上所述，CEUS有效提供了淋巴结内微循环情况，客观的反应了淋巴瘤的特征增强模式，为其定性诊断提供了有价值的影像依据，可对临床的诊疗工作提供积极帮助，值得推广。
参考文献
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