摘要：风险分级管控是预防机制生效的"牛鼻子".文章通过分析事故发生机理，风险、隐患和危险源的关系，扩大了风险辨识和管控的范围，提出了"预防隐患"的概念，把风险管控范围从"引发事故"的可能性向"产生隐患的根源"延伸，提出了落实"双重预防机制"的执行路径。
关键词：双重预防机制； 安全风险； 预防隐患； 风险清单；
2016年，国务院安委会办公室发布了《标本兼治遏制重特大事故工作指南》、《关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》，明确了"分区域、分级别、网格化"的动态风险管理要求，明确建立"隐患排查治理体系","实现隐患排查、登记、评估、报告、监控、治理、销账的全过程记录和闭环管理".
在实际工作中，常常出现风险和隐患相互混淆现象，错误使用管控策略和方法，弱化了管控效果。安全风险的管控范围是什么？产生隐患的根源是风险还是隐患？本文通过分析风险的本质和事故发生的机理，结合实际工作经验，提出安全生产风险的范围：安全风险是指引发安全生产事故的可能性，包括可能引发事故的第一类危险源和可能产生隐患的根源，其内涵包括风险因素、风险事件和风险度。
1 生产安全事故发生机理和危险源
关于事故发生机理的理论很多，主要有轨迹交叉理论、海因里希模型（Heinrich Model）、瑟利（J. Surry）模型、能量转移理论、奶酪理论等。下面简单介绍能量转移理论和奶酪理论。
1.1 能量理论
吉布森（Gibson）和哈登（Haddon）等人提出的能量理论认为，事故是由能量的意外释放，作用于人体或者干扰了人体与外界的能量交换而产生伤害。因此提出预防事故的方法是屏蔽能量释放、防止能量蓄积、控制和延缓能量释放，或者开辟新的能量释放渠道而避免对人员的伤害[1].
1.2 奶酪理论
James Reason奶酪理论认为，事故是由危险源的能量穿透组织、监督、行为、操作四个层面的屏蔽后而产生。能量穿透屏蔽的前提是四层防护屏障在某一时点、某一场合同时失效。只有在能量意外释放且屏蔽层同时失效的情形下，才会产生事故[1].
1.3 危险源
危险源指能量源或能量的载体，是可能造成人员伤害和疾病、财产损失、作业环境破坏或其它损失的根源。各种能量源、能量载体或危险物质称作第一类危险源，是事故发生的根本原因；可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素称作第二类危险源，其决定了事故发生的可能性和频繁程度[1].
2 风险、隐患和危险源的关系
2.1 风险的定义和特性
风险的定义非常多，目前还没有统一的定义。ISO31000-2009《风险管理标准》把风险定义为：不确定性对目标的影响。学界的研究成果，总体上可以归纳为：风险是事物发展的不确定性和后果的严重程度。包含风险因素、风险事件（事故）和风险度三个内涵[2].
风险具有主观性和客观性。主观性指对风险的认识和评价是以辨识和评价人员的经验和认识为基础。客观性是指风险因素的存在不以人的意志为转移，风险事件发生与否、发生的时间、规模大小不以人的意志为转移，不可准确预测。虽然风险事件的发生不可准确预测，但有其发生条件和逻辑规律。风险的客观性为风险的预防和管理奠定了基础。
因此，对于安全生产目标的影响，安全风险因素的本质特性是"可能性"和"不确定性".所有引发事故的可能性，都应该纳入风险管控范畴。
2.2 隐患的定义和特性
1995年，劳动部出台的《重大事故隐患管理规定》，"事故隐患"定义为：劳动场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。2008年，国家安监总局颁布的《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，对"事故隐患"定义为：生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。
综上所述，安全生产领域所指的"隐患",就是人的不安全行为、物的不安全状态，或管理上的缺陷。
隐患是现实存在的不合规状态或缺陷，由于人的不安全行为往往是由于从业人员的技能水平、纪律意识不足产生，可以通过技能培训、纪律和法规教育，增强其安全意识，来改变其行为，使其行为不具有危险性。物的不安全状态可以通过技术措施、更换工艺方法、改变生产环境等手段，改变其不安全的状态；管理缺陷可以通过定期的管理效果评审、改变管理制度和方法、落实责任来消除。因此，隐患是可以也必须消除的。
2.3 风险、隐患、危险源的关系
2.3.1 双重预防机制
在《标本兼治遏制重特大事故工作指南（2016）3号》文件中指出，要"把安全风险管控挺在隐患前面"[3],体现了管控隐患产生的根源，即预防隐患的意图。
《关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》中，明确指出要"参照GB 6441-1986《企业职工伤亡事故分类》，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，确定安全风险类别","要通过隔离危险源、采取技术手段、实施个体防护、设置监控设施等措施，达到回避、降低和监测风险的目的"[4].从表述方式上不难看出，文件中"风险"的范围主要指第一类危险源。如何真正落实风险分级管控的要求，涉及到对风险、隐患和危险源的正确理解。
2.3.2 第一类危险源是安全风险
第一类危险源是各种能量或能量载体，是客观存在的事故的根源。正在这些危险源的存在，根源上具备了事故的可能性。安全风险管理活动中，辨识的范围首先就是这些根源因素。各种安全风险管控制度和规范、安全管理活动也首先指向这些因素，采取的消除、减弱、屏蔽、监视等策略与此类危险源特性相对应。因此，第一类危险源是常见的安全风险。
2.3.3 隐患是第二类危险源
隐患是现实存在的第二类危险源，是能量屏蔽系统的漏洞。根据隐患和危险源的定义不难看出，人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷，即是现实存在的能量屏蔽系统的漏洞和缺陷，可能导致约束和屏蔽系统失效，也就是现实存在的第二类危险源。由于这些现实状态还具有一定的隐蔽性，需要通过技术手段或管理活动使其显现，进而对识别出隐患进行治理。由事故机理可知，隐患是风险向事故演变的必经通道，是事故的必要条件。
2.3.4 隐患产生的根源是风险
隐患产生的根源是人的生产和管理行为的缺陷。在生产活动中，由于管理水平、技术水平、人员的技能和纪律素质不可能十全十美，出现各种缺陷和漏洞在所难免，但具体出现的时间不确定，具有风险的客观性和不确定性的特点，同时也是事故诱发因素。因此，产生隐患的根源也是安全风险。双重预防机制明确要求风险管控"关口前移",意指要预先识别出生产链条中可能产生隐患的环节和场所，并纳入风险管控系统进行全面管控。
2.3.5 预防隐患从而预防事故
根据上述分析得知，隐患是事故发生的必要条件，是风险向事故演变的必由路径。当前对隐患的管控策略是"排查治理".但是，隐患排查治理是在隐患出现之后的补救行动，处于被动应付状态。积极的隐患治理策略应该是"预防隐患".从隐患产生的源头着手，将隐患产生根源纳入风险分级管控系统进行预先管控，消灭隐患产生的条件，减少隐患数量，最大程度避免各屏蔽层同时失效，切断风险向事故演变的路径，从根本上达到预防事故的目的，更好地体现"预防"的安全方针，真正落实事故的预防机制。
3 安全风险分级管控落实的路径
3.1 建立风险管控制度体系。
安全风险管控，作为安全管理的源头，组织应该首先按照"基于风险、系统性、规范性"的原则建立安全风险管理制度体系，运用风险管理理论和方法，建立组织内部风险辨识、评估、管控、效果评价和改进的机制[5].安全风险管控的范围应该完整地包括生产经营活动中的涉及人员、机械设备、材料、工艺技术、生产环境和管理的六大方面（图1）。分解风险管理责任到每一个部门和岗位，定期对风险管控效果进行评价，针对问题进行改进，形成良好的PDCA循环（图2）。
图1 风险辨识范围
图2 风险管控流程
3.2 风险分级和管控责任清单
风险管控的关键是预先找出找出风险因素，应有组织、有计划、系统地进行。生产过程中，应定期（至少每季度一次），或者在环境、生产工艺、组织流程、人员、法规等条件发生变化时进行全面辨识。辨识方法有头脑风暴法、查表法、专家打分法等等。针对风险辨识的成果，采用LEC法或者LS法对风险度进行打分评估，编制风险清单，按照红、橙、黄、蓝由高到低标颜色，方便识别。对辨识出的风险清单，根据法规要求和本组织的风险承受能力，逐一确定管控策略，制定管控措施。
3.3 风险管控措施清单
在全面辨识、评价和确定的策略清单上，将需要编制特定的技术和管理措施风险因素单独列出，形成风险管控措施清单，明确措施编制部门或人员，确定措施最晚形成日期。措施编制的责任部门，还应根据法规和制度规定，向生产人员进行完整的交底，明确措施中的关键环节、控制标准、检查节点、控制方法、容错范围，形成检查和验收依据，并将这些内容形成书面记录。实施过程中，照单检查，防止措施遗漏导致管理漏洞。
3.4 风险管控责任清单
风险管控责任可以分为领导责任、实施责任和监督责任。有了风险辨识评价清单和措施清单，根据风险程度的大小和管控难度，系统、完整地分解到不同的组织层级进行管控（图3）。风险程度越大，难度越大风险，应由高层级机构和人员进行管控，反之可以下放给低层级的机构和人员进行管控。利用数据库或者表格的数据筛选功能，可以非常方便地按风险级别、部位、风险类型、责任部门、责任人员任意组合成管控清单，实现无死角的清单式全面风险管理，有效避免责任落空问题。
图3 安全风险管控清单示例
3.5 监督机制的建立和执行
在管控责任清单中，应明确实施过程监督和效果评价的责任部门，建立、实施监督机制，对监督部门和人员充分赋权。应用问题导向、结果导向、效果导向对体系的有效性进行评价和完善。
4 结束语
安全事故是由风险和隐患共同作用而导致的。预防事故就要从这两个方面着手。风险包括第一类危险源和隐患产生根源因素。第一类危险源往往是生产必须物质条件，而产生隐患的根源，需要运用风险管理的理论和方法加以管理，通过管控关口前移、减少隐患而切断事故发生的链条，达到预防事故的目的。通过对隐患的前置管理，以及对现实隐患进行排查治理，是落实双重预防机制的有效途径。
参考文献
[1] 安全生产管理（2019版）[S].
[2] 安泰环球技术委员会。管理风险，创造价值[M].北京：人民邮电出版社，2010.
[3] 标本兼治遏制重特大事故工作指南（2016）3号[OL].国务院安委会网站，2016.
[4] 关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见[OL].中国政府网，2016.
[5] 谭冠雄。安全生产风险管理体系实践与思考[M].北京：中国电力出版社，2018.
