摘要：目的 分析原发性高血压患者采用社区综合健康管理的血压控制情况和健康行为模式，探讨社区综合管理对于原发性高血压患者的效果。方法 以2019年3-8月天津某社区卫生服务中心的254例原发性高血压患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各127例，对照组采用社区常规门诊治疗和发放高血压健康手册，观察组采用社区综合健康管理（包括门诊服务、健康教育、定期随访、日常健康管理），对两组患者的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、健康行为模式进行统计学分析。结果 干预后，两组DBP、SBP均低于干预前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的健康饮食、坚持运动、定期血压监测、按时用药等行为模式占比明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 社区综合健康管理有利于改善原发性高血压患者的血压，督促他们形成良好的健康习惯。
关键词：原发性高血压; 血压; 社区综合健康管理;
心脑血管疾病造成大量的人群死亡，而以血压升高为临床表现的原发性高血压又是最为危险的一种心脑血管疾病，原发性高血压受到环境、遗传因素影响，又会对人体的其他器官，例如心脏、肾脏、脑部等产生巨大影响，该病为一种慢性病，患者即使终身服药，也有可能导致一系列的并发症，例如心力衰竭、脑卒中等，致死率极高，而且为患者带来了巨大经济负担。原发性高血压不仅发生在老年人群中，在中青年人群中也有此类患者，让患者的生活质量受到严重影响[1]。原发性高血压因为具有遗传因素，会严重影响世界人口的健康状况，世界卫生组织将原发性高血压列为重要的公共卫生问题，世界各国也在对原发性高血压的控制模式进行探索。虽然住院或者门诊治疗对于原发性高血压患者的治疗效果较好，但是即使患者离开医院，患者还是需要继续服药才能让血压得到控制，因此，社区综合健康管理是一种更为方便患者就医的治疗手段[2]。笔者查阅原发性高血压的资料，发现我国对于原发性高血压的研究都是围绕门诊患者展开的，这类患者相对于社会上的高血压人来说，一般病情都要严重一些，大部分人是高血压比较严重才去医院就医的，此类患者本身就具有很大的偏差性。因此，对以社区为单位的原发性高血压患者进行综合管理，有利于推进社区医疗，也有利于对社会大部分人群的原发性高血压进行控制。
1 资料与方法
1.1 资料
从2019年3-8月于天津某社区卫生服务中心登记的原发性高血压患者中随机抽取254例，随机分对照组和观察组各127例。排除户籍资料不全者，病历资料不全者，有认知障碍者，精神障碍或者精神病患者，有严重肿瘤患者，脏器功能不全者，户籍资料不满4年者，不愿意配合社区治疗研究者。患者已签署知情同意书，愿意依从社区医院的健康管理。两组患者基本资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 治疗方案
对照组接受社区的定期常规门诊治疗，发放有关原发性高血压的健康手册，社区每月进行一次电话随访。观察组采用社区综合健康管理，社区医生团队为其提供健康管理活动及健康管理服务。
表1 社区原发性高血压患者基本资料（±s)
1.2.1门诊服务
采用签约医生服务制，每位患者由签约医生负责，和患者共同制订干预方案，让患者知道自己的病情和后续的治疗方案，每次就诊动态记录血压，定期对患者的用药进行调整，每次就诊后约定下一次的就诊时间，每周开展一次预约门诊血压管理，保证患者规律就诊，提高患者对医生的信任感。
1.2.2健康教育
除了每次患者进行门诊服务时为患者提供宣讲服务外，还要将原发性高血压的健康宣传手册发给患者，建立微信群和微信公众号，制作有关原发性高血压防治的宣传视频上传到群和公众号中，并由医生作为群主督促患者观看。定期组织患者参加由心脑血管专家主持的知识讲座，让患者对自己的疾病有正确的认识。鼓励患者学会血压测量方法或者采用电子血压计对自己的血压进行定期测量，提高他们的自我管理能力，医生通过微信群和患者建立良好的互动关系，及时回答患者提出的疾病问题，并提供指导和帮助。
1.2.3定期随访
签约医生定期到患者家里随访，积极接触患者的家属，了解患者的心理状况和血压控制情况，督促患者定期服药和养成良好的作息习惯。根据负面情绪的产生原因，有针对性地进行劝解和疏导。根据患者的实际需要，为其提供相应的帮助。
1.2.4日常健康管理
患者的健康管理除定期服用药物外，还包括适当运动、减肥、减脂、强制性戒烟、强制性戒酒、低盐饮食等，鼓励患者进行慢跑、太极拳、等体育运动，增强患者的体质，调整患者的体脂率，叮嘱患者控制体质量，男性患者的腹围要<90 cm，女性患者的腹围要<8 5 cm。饮食方面，高血压患者的食物应该低脂、高纤维、易消化，忌油腻、宜清淡，鼓励患者早睡早起，形成规律的作息习惯。
1.3 观察指标
观察时间为6个月，观察项目包括舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、健康行为模式等。健康行为模式包括健康饮食、坚持运动、定期血压监测、按时用药等。
1.4 统计学处理
本次统计利用Excel软件录入数据，采用SPSS 2 0.0软件统计，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组干预前后血压情况比较
干预前，两组患者DBP、SBP差异无统计学意义（P>0.0 5），干预后，两组DBP、SBP均低于干预前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.0 5），见表2。
表2 观察组与对照组患者DBP、SBP比较（±s)
2.2 两组患者干预后健康行为模式分析比较
观察组患者的健康饮食、坚持运动、定期血压监测、按时用药等行为模式占比明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.0 5），见表3。
表3 观察组与对照组干预后健康行为模式分析比较[n(%)]
3 讨论
3.1 及时了解患者的服药情况，督促其及时服用高血压药物
原发性高血压属于一种需要长期服药的慢性病，但是有一部分患者受到自身知识水平的局限，期待依靠偏方或者其他药物来治疗高血压，还有一部分患者受到经济条件和心理因素的影响，认为此病即使吃药也没有多好的效果，因此不能做到按时服药。作为社区医生，必须及时了解患者的服药情况，对于不配合药物治疗的患者，通过交谈和随访等手段获得患者不愿意服药的原因，并且对其重点健康教育，督促患者及时服用高血压药物。有关研究表明，原发性高血压患者有可能需要服用两种以上的药物才能让血压得到有效的控制，但是采用两种药物对患者血压控制的同时，必须要考虑到两种药物对患者其他器官的副作用，要督促患者定期到三甲以上医院做相关检查和药物调整[3]。
3.2 加强各项指标监测，做好回访工作
原发性高血压患者有可能罹患其他疾病，例如心脏病、肥胖症、血脂异常症、糖尿病等，社区医务人员在对患者进行医疗随访的时候，必须登记患者是否罹患其他疾病，要对患者除了血压之外的血糖、血脂等指标进行监测。高血压患者一般容易罹患高血脂症，可以对此类患者合并阿托伐他汀用药，以改善高血压患者的血脂。
3.3 做好健康知识宣讲，树立患者治疗疾病的信心
受到知识水平的影响，原发性高血压患者对自己的病情并不了解，这就需要社区医生多下功夫，利用各种平台，做好健康知识宣讲。通过本次研究发现，有部分患者对于治疗的依从性较差，对于这部分患者，医生可以通过随访的方式，调研他们不能按时治疗的原因，并且督促家属，帮助患者树立治疗疾病的信心。
3.4 提示患者逐渐远离烟酒
酗酒、吸烟均会导致患者血压升高，虽然社区医生将酗酒、吸烟等列为健康管理内容，但是男性患者对这两类健康管理的依从性较差，社区医生在健康宣讲中必须提示烟酒对血压的副作用，鼓励患者家属帮助患者逐渐远离烟酒[4]。
3.5掌握运动方式
虽然定期运动对于高血压的恢复有一定的积极作用，但是高血压患者的运动不能过于激烈，否则也容易导致血压升高，可以采用游泳、乒乓球、太极拳、慢跑等运动方式。
3.6 高血压患者必须低盐饮食
但是老年患者和有农村生活背景的患者受到生活环境的影响，对此类健康管理依从性较差，社区医生要加强健康饮食的宣讲，督促患者健康饮食。
3.7 进行高血压宣教，提高治疗的依从性
考虑到社区高血压居民的受教育程度不同，在对患者进行健康管理时，要尽量让高血压宣讲图文并茂，医生对患者进行高血压宣教的时候，尽量采用通俗易懂的词语，提高患者对治疗的依从性。
3.8 加强社区医生培养，提高其技术水平
我国的社区医院起步较晚，社区医生的技术水平还有待提高，需定期与上级医院进行学术交流和进修，以提高社区医生的技术水平。
综上所述，社区综合健康管理，有利于改善原发性高血压患者的血压状况，督促他们形成良好的健康、作息习惯。
参考文献
[1]曲站稳.老年高血压管理中应用社区慢性病管理模式的效果研究[J].名医,2020(1):157.
[2]江长勇,杨梅,胡薇.社区高血压签约患者参与慢病健康管理的影响因素研究[J].中国全科医学,2020,23(3):323-326,332.
[3]胡静敏.社区慢性病管理模式在老年高血压管理中的效果评价探究[J].全科口腔医学电子杂志,2020,7(1):120,125.
[4]范国芹.社区高血压患者的社区管理和治疗体会[J].中国医药指南,2019,17(36):109-110.
