摘要：新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情波及全国,对民众的生活和心理造成了严重的影响。各级卫生健康机构在行政部门的统一协调下,有序开展了一系列紧急心理危机干预和心理疏导工作。由于新冠肺炎疫情具有众多不确定因素,需要更为灵活实用的心理干预策略。主要用于治疗情绪失调的辩证行为疗法具有广泛的循证支持,是唯一将危机管理正式纳入治疗框架的心理治疗方法,具有较好的灵活性和实用性。本文围绕危机干预主要原则和此次疫情特征,论述辩证行为疗法在疫情心理干预中运用的可行性。
关键词：新型冠状病毒肺炎; 辨证行为治疗; 心理危机干预;
Application of differential behavior therapy in psychological crisis intervention during COVID-19 epidemic
ZHU Zhuoying XIE Bin CHEN Jue
新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情波及全国,此次疫情具有病毒传播途径不明、传播渠道多样、潜伏期长、传染性强等特征[1],需要开展全国性大规模隔离防控工作[2]。在此情况下,很多人出现了心理应激反应,包括焦虑、抑郁、不安、愤怒,甚至有暴力冲动[1]。随着时间的推移,越来越多的人将出现不良的心理反应,部分可发展为抑郁症、焦虑症,以及创伤后应激障碍等危机事件后可能发生的精神性疾病[3]。为提供紧急心理救护,防止或减轻疫情给人们心理上带来的短期和长期负面影响,各级卫生健康机构在行政部门的统一协调下,有序地开展了一系列紧急心理危机干预和心理疏导工作[4],并取得了一些成果。由于此次疫情的特殊性,尤其是持续时间和波及范围存在不确定性,因此需要更为灵活、实用的对疫情相关心理干预的指导策略,以提高心理干预工作的专业性和有效性。
主要用于治疗情绪失调的辩证行为疗法(DBT)[5]具有广泛的循证支持,是唯一一个将危机管理正式纳入治疗框架的心理治疗方法。众多研究[6,7]结果表明,DBT评估与管理策略可有效降低危机风险,稳定求助者的情绪。DBT的治疗策略以辩证思想为核心,具有较好的灵活性和实用性,适用于由危机导致的严重情绪失调的治疗。本文将围绕危机干预主要原则和此次疫情特征,介绍DBT五大核心治疗策略(辩证策略、核心策略、沟通风格策略、个案管理策略、整合策略)在新冠肺炎疫情心理危机干预中运用的可行性。
1 心理危机干预
着名危机干预专家Caplan[8]将心理危机干预定义为“紧急的或急性的心理干预”,以即时、简短、临近和目标导向为特征。目前有多种心理危机干预的方式,无论采用何种方式进行干预都需遵循紧急救助的四大原则,即减轻事件影响、促进正常功能、预防或减轻危机后果,以及风险评估和转介[9]。
减轻事件影响的首要目标为稳定个体情绪,避免情绪痛苦升级。促进正常功能包括帮助个体了解危机事件的性质、过程,接纳情绪反应,并聚焦于问题解决,鼓励个体利用现有的资源解决困难。通过促进正常功能的恢复和问题解决,个体将重新获得掌控感,更为积极主动地处理问题,从而减少由创伤性事件所致的短期和长期伤害。此外,心理危机干预还包括评估个体风险和需求,必要时将其转诊至更高层次的治疗机构(如医院)或转至能够提供其急需物资的机构[9]。
2 DBT治疗策略在疫情心理危机干预中的运用
标准DBT是一种长期的综合治疗,治疗策略中的接纳、辩证等技术及其实用性、灵活性、整合性等特点,对目前疫情状况下的短期心理干预起到一定的指导作用。DBT治疗策略包括5组辩证的或整合的子策略,这些策略指导治疗师在治疗中随时保持对辩证和全局的警觉,灵活地接纳求助者,积极地推进改变。这五大策略分别为辩证策略、核心策略(认可与问题解决)、沟通风格策略(回应性和无礼的)、个案管理策略(咨询个体与环境介入)和整合策略。辨证策略指治疗师需要维持治疗中各个层面矛盾冲突的平衡。核心策略是DBT治疗的基石,指同时采用接纳和推进改变的策略。沟通策略则强调使用两种看似对立的沟通风格来提高治疗动力。个案管理策略突破了传统心理治疗界限,建议治疗师在必要时进行环境干预。整合策略要求治疗师处理求助者在治疗之外的需求,包括处理危机情况和其他形式的治疗。
2.1 辩证策略
辩证策略渗透在DBT治疗的各个方面。这些策略产生于辩证的哲学立场,认为现实是一个不断发展和变化的过程。辩证策略强调人与人、人与环境中随处可见的对立的方面,包括情绪、思维、行为等,同时指出事物之间存在自然连接。治疗师自身对矛盾、困惑保持警觉和接受,尤其是在为求助者服务的同时观察并接受自身的局限。另一方面,治疗师引导求助者探索事件的不同方面,改变其极端思维,鼓励其采取更为辩证中庸的行动。最后,辩证策略要求治疗师帮助求助者激活整合了理性和情感的“智慧心念”,即求助者自身的资源和智慧,来寻求解决问题的方法和激励其持续地改变。
此次新冠肺炎疫情具有不确定性,包括病毒传播途径不确定、传播渠道不确定、潜伏期不确定、疫情拐点不确定等。在此情况下,求助者易产生焦虑、烦躁的情绪,以及极端的想法和行为。治疗师可运用辩证的方法引导求助者看到事物的不同方面,学习对不确定性和困惑的忍受,以达到稳定情绪的效果。此外,疫情带来的各种危害和不便容易使人产生负面情绪,但很多人仍会对生活中美好的事物产生积极情绪,治疗师可从辩证的视角指出不同情绪同时存在是极为正常的,以激发求助者的自我接纳。辩证策略中“事物之间的自然连接”的观点可用于处理隔离状态下产生的无聊感和孤独感,治疗师可通过介绍一些能够激发与他人连接感的练习,帮助求助者减少与隔离相关的负面情绪产生。最后,用“智慧心念”的概念开发求助者自身的智慧和资源,使其更有能力去应对疫情带来的伤害,从而有效地实现通过心理危机干预恢复正常功能和减少危机后果的目标。
2.2 核心策略(认可与问题解决)
认可和问题解决策略是DBT中最重要的一组策略,也是治疗的核心策略。认可包括心理咨询中常用的共情、无条件接纳等技术,并且将其提升为一种更为深入全面的接纳策略。治疗师认真倾听求助者诉说,帮助其理清事件发生的前因后果,从情境或规范性功能的角度指明现有情绪、行为的合理性。认可并对求助者深入的理解和接受,以缓解其情绪压力,提高自我接受的能力。
问题解决是与接受相对的、进行积极改变的策略。治疗师帮助求助者分析当前面临的困难,协助其制订解决方案,评估解决方案的可行性并鼓励其即时实施。问题解决策略的目的是激发积极的方法来改变被动无助的惯性反应。与其他治疗不同的是,DBT的问题解决策略需在认可策略实施的前提下使用,即治疗师首先帮助求助者理解和接受问题,然后再寻求问题的解决方案。
认可策略中关于所有情绪行为都是合理的假设,与危机干预理论中视应激反应为“正常人在非正常事件下的正常反应”[8]的观点不谋而合。面对疫情,人们会因为处境不同(如有密切接触史或无接触史而被隔离)、受遗传因素(如具有更强烈的情感反应)或早年经历(如童年创伤)影响而产生完全不同的情绪(如害怕或愤怒),从而产生不同的行为(如哭泣回避或攻击他人)。治疗师可采用认可的策略认真倾听求助者讲述其经历和体验,认可其情绪、行为产生的合理性,帮助求助者就目前处境,找到调节不良情绪和改变不良行为的方法(如在等待检查结果期间转移自身注意力或利用隔离的时间做自己喜欢的事情)。一旦求助者的感受得到认可和理解,其改变的动机将会增强,并更愿意做出实质性行动来改变现有的处境。此外,DBT的问题解决策略主张利用求助者现有资源进行以目标为导向的、有实用性的干预,在疫情心理危机干预中使用能帮助求助者快速地、切实可行地排除或减少危机导致的伤害。
2.3 沟通风格策略(回应性和无礼的)
DBT要求治疗师以回应性和无礼的两种貌似对立的风格与求助者沟通。回应性是指治疗师以真诚、温暖、专注的态度对求助者所沟通的内容、愿望和需求做出反应,以建立相互信任、促进治疗的关系。无礼的交流方式则是出乎意料的、不协调的,甚至是不礼貌的。无礼的交流策略是用来刺激求助者跳出原来的思维轨迹,使其看到新视角和更愿意接受新事物。
回应性沟通是心理咨询和治疗的普遍原则[10],以专注、支持的态度对待求助者是有效咨询的基础,危机干预亦不例外。然而,有时当求助者的情绪波动剧烈时,或因本身人格特征,对治疗师提出的关于安全或有利于问题解决的建议全盘否定,且其行为和情绪可能导致对自身或他人造成伤害时,治疗师可考虑采取一些异于常规的方法,比如“无礼的”态度来对待。举例来讲,如果一位求助者感到疫情不可控制,其最终将被感染,从而拒绝采取防护措施。在治疗师使用认可、回应性方法都无效时,可尝试“无礼的”策略,以消极的态度与其交谈,当求助者的偏执状态稍有改变时,治疗师需立即采用回应性沟通认可求助者的担心、害怕和无助感。使用“无礼的”交流方式存在风险,但在咨询遇到瓶颈或僵持的状况下,求助者不改变行为可能导致恶性后果(如故意被感染、自杀企图等)发生时,可以尝试使用,以出其不意的方式激发其寻求改变的动力。
2.4 个案管理策略(咨询个体与环境介入)
传统的心理治疗通常将治疗师的角色限定在诊室内,而DBT治疗则将部分社工个案管理工作融入治疗中。个案管理策略是指治疗师如何处理求助者治疗之外环境中的问题,即当求助者需要与其所处的社会环境互动时,治疗师应该担当什么样的角色。个案管理策略包括两组辩证的子策略:咨询个体是指教导求助者如何与其所处环境互动,旨在提高其自主性和能动性;环境介入策略是指必要时治疗师应直接介入求助者的生活环境,帮助其快速排除障碍或解决问题。个案管理策略指导的概念为治疗师最大可能地干预影响求助者心理健康的所有因素,以促进其快速康复。
在心理危机干预中,帮助求助者尽快恢复正常的生活、社交能力和减少危机影响至关重要。这意味着很多时候治疗师需要直接制订解决问题的方案,并指导求助者实施方案,这与DBT的咨询个体策略异曲同工。治疗师可直接教导求助者如何与其家人、单位领导,以及更权威的人员进行沟通,以表达自己的诉求或获取需要的物资。事实上,DBT中的人际效能包括了具体详细的在困难的人际互动中如何有效达成诉求的方法。治疗师可通过讲解、示范等使求助者即时掌握必要的人际交往技能。与此同时,在一些情况下,治疗师可考虑逾越现有的职能界限,直接与求助者产生矛盾的个体或机构进行交涉,以帮助求助者解决当务之急。如疫情诱发求助者精神疾病,而其却缺乏与家属沟通的技能时,治疗师可考虑与其家属通话,说明情况。需要注意的是,在使用环境介入策略时,治疗师需要同时考虑求助者的能力,以及自身的局限,通过“智慧心念”辩证地思考以决定是否需进行环境干预和如何进行环境干预。
2.5 整合策略
整合策略包括处理求助者在传统治疗之外的需求,主要指处理危机状况和辅助治疗。DBT可有效减少危机事件产生的负面影响,在防止求助者自杀方面尤为显着。危机处理包括评估自杀风险,澄清激发事件并聚焦于问题解决,同时教授求助者调节情绪的技能,使其尽可能恢复效能感和掌控感,更好地处理当下的问题。辅助治疗策略包括评估治疗需求,根据求助者需求提供其他社会医疗服务的信息,以及当求助者接受其他形式治疗(其他心理治疗师、医师等)时,如何区分工作职责,如何与其他照顾者协作,以达到最大限度地利用现有资源,帮助求助者实现康复的目标。
DBT整合策略的原则与危机干预中对求助者进行风险评估,提供相应的医疗社会服务信息的目标不谋而合。疫情期间,大部分需心理干预的求助者并未处于真正的危机状态,但风险评估仍是心理危机干预中必不可少的步骤[11]。治疗师可通过DBT自杀风险评估的流程快速识别有自杀倾向的个体,并且根据风险的高低采取不同的干预措施。如对于有自杀倾向但无自杀意图且有社会支持的个体,可采取DBT澄清激发事件和问题解决的方法,使其重获希望,同时联系人员陪伴以减少自杀的发生;对于有坚定的自杀企图、有自杀计划和途径的个体,则需要报告上级主管部门共同处理,甚至需要联系急救部门采取行动。另一方面,治疗师可使用辅助治疗策略的原则评估求助者的需求,提供其所需资源的信息,包括长期心理治疗或精神治疗的途径,或者获取有关物资的机构信息或渠道(如购买有质量保障的口罩的渠道)。
3 结 语
综上所述,DBT治疗中接纳、辩证、注重问题解决、主张灵活性、整合其他治疗等概念均被很好地运用于疫情心理危机干预,以帮助求助者稳定情绪,发挥个体潜能,减少伤害,并进行风险评估。需要注意的是,DBT作为一种治疗流派并非专门为心理危机干预所设计,故在使用DBT治疗策略作为干预指导时,治疗师需要了解特定求助者的需求,以及危机干预的目标和结果,灵活地调整策略,使疫情心理危机干预达到最好的效果。
参考文献
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