职业倦怠( Job Burnout) 又称“工作倦怠”，国内也有被翻译为“职业枯竭”。职业倦怠最初的研究产生于美国，始于美国心理学家 Freudenberger 和 Maslach，当时主要基于那些在服务业及医疗领域人们的经历，因为这些职业属于情绪性工作( Emotional work)，长期暴露于工作环境中的应激源，缺乏对周围环境的有效应对，而表现出来的情绪衰竭、去人性化和成就感降低的心理状态。我国对职业倦怠的研究起步较晚，直到 20 世纪末才引起专业人士的关注。世界卫生组织( WTO) 于 2003 年 2 月发表了一份声明，表达了对医生们日益增加职业倦怠的密切关注，并建议成员组织积极寻找相应的对策。医生人群职业倦怠的问题在我国显得尤为突出，医生正承受前所未有的巨大压力，使得医生的执业积极性受到挫伤。讳疾忌医的自我保护心理，使得他们不能主动寻求专业帮助和社会支持。职业倦怠会导致医生们出现医疗差错，医疗差错反过来又会加重倦怠症状，从而形成恶性循环。时至今日的国内医院行业的医患关系紧张，引发一系列的“杀医血案”等暴力恶性事件，对医生的人身安全和社会的和谐稳定，都到造成了重大威胁。
在研究职业倦怠是如何产生、发展时，许多研究表明: 不利的工作特征可能会对工作倦怠产生大量的影响。Demerouti等在研究这些工作特征因素时，提出了工作要求 － 资源模型( JDR) 。该模式为系统研究职业倦怠的成因提供了一个非常有价值的理论框架，该理论模式认为: 工作要求和工作资源对职业倦怠的 3 个维度均有显着影响。工作要求超负荷会使得个体处于持续的身心疲劳状态，从而导致情绪衰竭; 而当个体工作失去特定的重要资源时，则对个体的工作动机和行为产生不利影响，最终导致从业者从工作中的分离，造成个体去人性化; 而工作付出无法得到预期回报时，则个体职业成功感降低。当然 Demerouti 等在研究工作要求 － 资源模型与职业倦怠密切关系的同时，在各种职业中也不断验证了该模型的普适性。然而，关于医生职业人群 JDR 模型下职业耗竭问题的研究，却寥寥无几。众所周知，在当今我国的就医环境下，医生职业是工作要求极高，工作资源又极度匮乏，极容易造成职业倦怠的高危职业。所以，针对这个问题的深入研究正可谓迫在眉睫。可见探究工作资源对工作要求和医生职业倦怠关系的调节作用非常必要，其有助于降低职业倦怠给医生人群和广大患者所带来的不利影响。
1 对象与方法
1． 1 对象 从 2012 年 7 － 12 月，本研究开始对全国各级医院重点科室临床医生施测，研究对象涉及北京、西安、上海、江浙、广东、福建、湖北、湖南、内蒙等地各级医院重点科室临床医生。除问卷星网站数据被试( 297 人，男性 122 人，女性 175 人) 之外，受测医生被试主要来自北京安贞医院( 40 人，男性 22 人，女性 18 人) 、北京清华大学附属酒仙桥医院( 16 人，男性 7 人，女性 9 人) 、北京东方医院( 19 人，男性 9 人，女性 10 人) 、北京大学医学部第三院附属( 16 人，男性 5 人，女性 11 人) 、西安交通大学附属医院( 15 人，男性 9 人，女性 6 人) 、西安市中心医院( 11 人，男性 3人，女性 8 人) 、湖南中南大学湘雅第二附属医院( 28 人，男性17 人，女性 11 人) 、湖北省洪湖市中心医院( 10 人，男性 7 人，女性 3 人) 、陕西省红十字会医院( 14 人，男性 8 人，女性 6人) 、洪湖市妇产医院( 9 人，男性 5 人，女性 4 人) 、洪湖市社区医院( 19 人，男性 8 人，女性 11 人) 、包头市医专附属医院( 16 人，男性 8 人，女性 8 人) 等各级( 三级、二级、一级) 医院。
被试医生一部分接受纸笔调查，一部分接受在线调查。
本研究通过两种途径，共发放问卷 600 份，回收问卷 583 份，剔除极端数据、规律性作答等无效问卷 73 份，共收集有效问卷510 份( 男性230 人，女性280 人) ，回收率为87． 5%。其中有效在线调查问卷 297 份( 58． 2%) ，有效纸笔调查问卷 213份( 41． 8%) ，经检验，在上述两种形式调查涉及的所有数据变量上的差异，均无统计学意义，可合并分析。
参加本次研究样本特点: 被试医生总计 510 例，男性 230例( 45． 1%) ，女 性 280 例 ( 54． 9%) ; 21 ～ 25 岁 82 例( 16． 1%) ，26 ～ 30 岁 164 例( 32． 2%) ，31 ～ 40 岁 193 例( 37． 8%) ，41 ～ 50 岁 57 例 ( 11． 2%) ，51 ～ 60 岁 14 例( 2． 7%) ; 未婚 327 例( 64． 1%) ，已婚 183 例( 35． 9%) ; 本科及以下 318 例( 62． 3%) ，硕士研究生 161 例( 31． 6%) ，博士研究生 31 例( 6． 1%) ; 三级医院 314 例( 61． 6%) ，二级医院137 例 ( 26． 8% ) ，一级医院 59 例 ( 11． 6% ) ; 内科 164 例( 32． 2%) ，外科 155 例( 30． 4%) ，妇产科 47 例( 9． 2%) ，儿科29 例 ( 5． 7% ) ，急诊科 20 例 ( 3． 9% ) ，其它 ( 全科 ) 95 例( 18． 6%) ; 临床工龄 5 年以下 209 例( 41． 0%) ，6 ～10 年 164例( 32． 1%) ，11 ～15 年 61 例( 12． 0%) ，16 ～20 年以上 76 例( 14． 9%) ; 初级医师 249 例 ( 48． 8%) ，主治医师 179 例( 35． 1%) ，副主任医师以上 82 例( 16． 1%) 。
1． 2 方法
1． 2． 1 医生职业倦怠问卷 在李超平等修订的 Maslach职业倦怠量表 － 通用版( MBI － GS) 的中文版基础上，将题目表述改编成医生适用，形成医生职业倦怠量表。共计 16 个题项，包括情绪衰竭维度 5 题、去人性化维度 5 题、个人成就感维度 6 题。采用 7 点计分，0 为“从不”，6 为“每天”。该量表在本研究中的内部一致性信度 Cronbach α 系数分别为: 情绪衰竭维度 0． 80，去人性化维度 0． 72，个人成就感维度 0． 74。
为了检验改编后量表的结构效度，采用结构方程模型对三维结构进行验证性因素分析，得到各项目的载荷差异均有统计学意义( P ＜ 0． 001) ，情绪衰竭各项目载荷范围为 0． 47 ～0． 85，去人性化各项目载荷范围为 0． 45 ～ 0． 79，个人成就感各项目载荷范围为 0． 40 ～ 0． 67，模型整体拟合指数情况为:χ2/ df = 2． 90，NFI = 0． 88，IFI = 0． 92，TLI = 0． 90，CFI = 0． 92，RMSEA = 0． 06。因此，本研究所用工具内部一致性信度和结构效度均较理想( 注: χ2表示卡方值; df 表示自由度; GFI表示拟合优度指数; NFI 表示准拟合指数; IFI 表示递增拟合指数; TLI 表示非正态化拟合指数; CFI 表示比较拟合指数;RMSEA 表示近似误差均方根。下同) 。
1． 2． 2 医生工作要求 － 资源问卷 修改了方伟根据国外着名的工作要求 － 资源问卷( Job Content Questionnaire) 编制的相关问卷，主要反映了医生工作要求和工作资源的基本情况。本研究中涉及 5 个维度，26 个题目。医生工作要求部分选取了 3 个维度: 包括工作协调性要求维度 6 个题目，工作强度要求维度 6 个题目，工作技能要求通过 4 个题目。医生工作资源选取了两个维度: 包括工作自主性维度 4 个题目来，社会支持维度 6 个题目来测量。该问卷采用利克特 5 分等级量表，“1”为非常少，“5”为非常多。该量表在本研究中的内部一致性信度 Cronbach α 系数为 0． 702、0． 667、0． 682、0． 720、0． 750。为了检验改编后量表的结构效度，采用结构方程模型对 5 维结构进行验证性因素分析，得到各项目的载荷差异均有统计学意义( P ＜0． 001) ，工作协调性要求各项目载荷范围为 0． 51 ～ 0． 72，工作强度要求各项目载荷范围为 0． 35 ～0． 57，知识技能要求各项目载荷范围为 0． 49 ～ 0． 67，工作自主性各项目载荷范围为 0． 39 ～0． 74，社会支持各项目载荷范围为 0． 44 ～ 0． 81，模型整体拟合指数情况为: χ2/ df = 1． 44，GFI = 0． 94，NFI = 0． 88，IFI = 0． 97，TLI = 0． 96，CFI = 0． 96，RMSEA = 0． 043。因此，本研究所用工具内部一致性信度和结构效度均较理想。
1． 3 统计处理 本研究使用 AMOS 17． 0 对两个问卷进行验证性因素分析，同时使用 SPSS 16． 0 检验两个问卷的信度。
使用 SPSS16． 0 进行描述性统计、差异检验、相关分析和回归分析。
2 结 果
2． 1 医生职业倦怠水平的人口学差异检验 见表 1。
对医生职业倦怠状况在个人特征上的差异进行方差分析，结果发现: 没有发现被调查医生的职业倦怠存在着显着的性别差异( t =0． 36，P =0． 72; t = -0． 11，P =0． 92; t =0． 45，P =0． 65) 和职级差异( F = 0． 17，P = 0． 84; F = 0． 36，P = 0． 70; F =1． 82，P = 0． 16) ; 未婚医生的情绪衰竭和去人性化程度显着高于已婚医生( t =2． 12，P =0． 03; t =2． 06，P =0． 04) ，同时个人成就感也低于已婚组( t = -3． 38，P = 0． 00) ; 不同临床工龄医生在个人成就感维度上呈现出显着性差异( F = 4． 26，P =0． 00) ，事后检验发现，临床工龄在 16 年以上的医生个人成就感高于 10 年以下的两组( P =0． 03; P =0． 01) ; 不同等级医院医生在情绪衰竭上差异显着( F = 3． 75，P = 0． 02) ，事后检验发现，三级医院医生情绪衰竭程度显着高于二级以下医院医生( P =0． 04) 。各科室医生在情绪衰竭维度上具有显着性差异( F =2． 34，P =0． 04) ，事后检验发现，急诊科医生的情绪衰竭程度显着高于其它科室医生( P ＜0． 05) 。
2． 2 医生职业倦怠与工作要求 － 资源的相关分析 表 2 表明，医生整体工作要求与职业倦怠的 3 个维度均呈显着正相关( r =0． 33，0． 36; P ＜0． 001; r =0． 18，P ＜0． 01) ，医生工作协调性要求、工作强度要求与去人性化呈显着正相关( r =0． 21，0． 20; P ＜ 0． 001) ，医生工作强度要求、知识技能要求与医生低成就感呈显着正相关( r = 0． 12，P ＜ 0． 01; r = 0． 23，P ＜0． 001) 。医生工作自主性与情绪衰竭和去人性化呈显着负相关( r = -0． 20，P ＜0． 001; r = -0． 10，P ＜0． 05) ，社会支持与职业倦怠三维度呈显着负相关( r = -0． 21，-0． 22; P ＜ 0． 001; r =-0． 13，P ＜ 0． 01) 。【1-2】
2． 3 工作资源对工作要求与医生职业倦怠关系的调节作用表 3 ～ 表 6 结果表明，工作自主性在工作协调性要求与去人性化的关系中起到正向调节作用( β =0． 114，P ＜0． 05) ，即工作自主性越高，工作协调性要求对去人性化的正向预测作用越强; 社会支持在工作协调性要求与去人性化、工作强度要求与去人性化的关系中均起到负向调节作用( β = -0． 104，-0．102; P ＜ 0． 05) ，即社会支持越高，工作协调性和工作强度要求对于去人性化的正向预测作用越弱; 社会支持在工作强度要求与低成就感、知识技能要求与低成就感的关系中也起到负向调节作用( β = -0． 146，-0． 149; P ＜ 0． 01) ，即社会支持越高，工作强度和知识技能要求对低成就感的正向预测作用就越弱。【3-6】
3 讨 论
3． 1 工作自主性对工作协调性要求与去人性化之间的关系有正向调节作用 本研究发现，工作协调性要求与医生去人性化显着正相关，且随着工作自主性的增强，工作协调性要求对去人性化的正向预测作用将被加剧。去人性化是一种冷漠消极的、麻木不仁的人际态度。比较普遍的表现是，工作协调性要求越高，医生去人性化程度就越高。本研究中加入工作自主性的调节因素后显示: 高工作自主性的医生在工作方式、时间精力、设施资源的使用上有着较高的自主权，因而在工作协调性要求增加的情况下，能够自行进行决策，通过协调和利用职权范围内的各种资源，来满足不断提高的工作要求，不需要太多人际沟通去实现，因此其去人性化的程度可能会提高。
而工作自主性较低的医生，在工作协调性要求逐渐提高的时候，缺乏足够的职权来满足工作要求，需要获得上级医师的指导和领导的批准，需要和患者及其家属的沟通，无形中增加了许多共情性，反而降低个体去人性化的水平。
3． 2 社会支持对工作协调性要求及工作强度要求与去人性化之间的关系有负向调节作用 本研究发现，工作协调性要求及工作强度要求与医生去人性化显着正相关，且随着社会支持的增强，工作协调性要求及工作强度要求对去人性化的正向预测作用将被缓解。Payne 和 Fletcher 提出的“需要 － 支持 － 限制”认为，在支持和资源上对个人进行限制会导致应激; Brissie 等发现，感受到更多支持的个体，更不易产生工作倦怠; Maslach 等研究发现，来自上级的支持比来自同事的支持更为重要。另外一些相关研究指出，缺少社会支持，特别是上级的支持和认可，容易导致工作倦怠。这些研究结果都与本研究得出的社会支持能够降低去人性化这一结果相印证。从现实角度出发，由于现代化大医院的工作协调性要求及工作强度要求很高，医生就需要更多来自上级的积极有效的物质和精神支持，以及科室间或科室内部医务人员的通力协作与信息支持。低效的组织结构和不良的医院文化，可能妨碍医生对上级支持的获得与医生之间支持的互动，以致造成资源匮乏和专业孤立，这必然导致医生对应激事件采用漠然冷淡、袖手旁观的处世态度，最终导致职业倦怠。
因此，在医生去人性化的干预上，社会支持是非常重要的因素之一。
3． 3 社会支持对工作强度要求及知识技能要求与低成就感之间的关系有负向调节作用 本研究发现，工作强度要求及知识技能要求与医生低成就感显着正相关，且随着社会支持的增强，会促进工作强度要求、知识技能要求对低成就感的负向预测作用。
众所周知，在知识技能要求或工作强度要求过高的情况下，个体难以达到职业要求，从工作中所获得的成就感会降低。本研究中加入社会支持这一调节因素后显示: 在职业要求居高不下的情况下，获得领导、团队、家庭等社会关系的支持，会加深医生对职业使命和价值的理解，提高对自己职业行为和效果的满意度，也就是说，在原有工作要求基础上又加之以自身职业追求，由此医生个体的职业成就感得以提高。而缺乏社会支持的医生，则其可能因为不会努力去满足社会肯定和个人期望，个人成就感自然降低。
因本次研究涉及医生样本和覆盖地区有限，在未来研究中，应尽量扩大样本量和覆盖区域范围，更加深入探讨医生工作资源对工作要求与职业倦怠关系的调节作用。本次研究未涉及到内在调节机制、外在干预路径和缓解措施等方面的探讨，未来的研究可从改善或疏解医生职业倦怠的有效手段入手，切实提出加强医生心理防御的科学方法。
参考文献
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