按照 WHO 对健康的 “生理 - 心理 - 社会”的整体观的定义,老年人的心理健康是反映老年人的生活质量的重要组成方面。根据有关部门统计,到 2015 年,我国老年人口约 4. 5 亿,我国完全进入老年型国家,所以,研究老年群体的心理危险因素的分布特点,筛查出高风险的影响因子,有助于探究出相应的心理干预策略来延长老年人的预期寿命,并且有着增加主观幸福感的深远时代意义。本课题以新的医学模式为基点,从多层面对上海市龙柏社区的老年人心理健康状况进行测评,筛选出强或极强的高危因素作为预警标识,为将来社区老年人心理健康管理和促进提供明确的预防和治疗的方向。
1、 资料与方法
1. 1 调查对象 采用随机分层系统抽样的现况调查方法,对2013 年 1—12 月上海市龙柏社区所属团队管辖的常住人口中60 岁及以上老年人进行调查。所有被调查者知情同意,并排除精神疾病及脑器质性疾病者。
1. 2 调查工具 (1) 一般资料问卷: 自行设计的社区老年人一般资料调查问卷,内容包括一般人口学特征 (年龄、文化程度、婚姻状况及月收入等) 、健康行为特征 (吸烟、饮酒、体育锻炼) 、心身疾病类型。 (2) 状态 - 特质焦虑问卷(STAI) : 由 Charles D. Spielberger 等人编制。本研究选取特质焦虑 (T - AI) 部分,用来描述相对稳定的、作为一种人格特质且具有个体差异的焦虑倾向。量表由 40 题组成,描述正、负面情绪条目各一半; 将 836 人的焦虑特质分值排序分成四等分,1/4 的高分人群定义为焦虑特质高值组,1/4 的低分人群为焦虑特质低值组,中间 2/4 为焦虑特质中值组。 (3) 生活事件评定量表问卷: 共 19 个条目,反映生活事件发生对身心健康影响程度的评价。 (4) 家庭亲密度与适应性量表中文版(FACES II) : 由 Olson 等 1982 年编制的自评量表,30 个项目包括两个分量表,主要评价两方面的家庭功能: ①亲密度(cohesion) ,即家庭成员之间的情感联系和支持; ②适应性(adaptability) ,即家庭体系随家庭处境和家庭不同发展阶段出现问题时,家庭成员相适应、改变、应付的能力。本量表信度较高,效度高,并有常模; 共计 16 种家庭类型,其中 6、7、10、11 型为平衡型 (标记为 0) ; 1、4、13、16 型为极端型(标记为 1) ,其余为中间型 (标记为 2) 。(5) 社会支持评定量表 (SSRS) : 由肖水源在 1986 年编制,1990 年根据实际修订。量表包括 10 个条目,反映了客观支持、主观支持和对社会支持的利用度三个维度。重测相关系数为 0. 92,内部一致性系数为 0. 89,即具有较好的预测效度。 (6) 症状自评量表(SCL -90) : 90 条项目 10 因子,涉及思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等多方面心理问题。目前已被广泛用于评定不同人群的心理卫生状况。量表采用 5 级评分法,分数越高说明心理健康水平越低,任一因子 > 2 分,或总分超过 160 分,或阳性项目总数 >43 项者为筛查阳性。
1. 3 调查方法 调查前由专业的心理咨询师及经培训的全科医生用统一指导语详细向各社区居委会干部和老年人讲解本次研究的目的内容和填写要求,承诺资料的匿名性和保密性并取得他们的同意后,由研究者亲自发放问卷独立完成并当场收回。
1. 4 统计学方法 采用 SPSS 19. 0 统计软件对所有数据进行描述性统计、t 检验及相关分析、非参数检验、多元逐步回归及多因素的 Logistic 回归,以 P <0. 05 为差异有统计学意义。
2、 结果
2. 1 一般人口学特征 共发放问卷 850 份,回收 836 份,最终有效问卷 836 份,有效回收率为 98. 35%。社区老年人共836 人,其中男 344 名 (41. 15% ) ,女 492 名 (58. 85% ) ; 年龄为 60 ~ 91 岁,平均年龄 (69. 5 ± 0. 3) 岁,男性平均年龄(70. 0 ±8. 0) 岁,女性 (69. 2 ±8. 0) 岁。60 ~64 岁、65 ~69岁、70 ~74 岁、75 ~79 岁、80 岁及以上的人数分别是 269 人(32. 18%) 、224 人 (26. 80%) 、120 人 (14. 35%) 、101 人(12. 08%) 、122 人 (14. 59%) 。慢性疾病共统计 13 类,计1 344种,9 类为心身疾病,其中心身疾病位于前三位的是高血压 418 人 (31. 1%) 、糖尿病 139 人 (10. 34%) 、失眠 122 人(9. 08%) ; 后三位为神经衰弱 49 人 (3. 65%) 、神经性皮炎40 人 (2. 98% ) 、溃疡性肠炎 27 人 (2. 01% ) 。
2. 2 SCL - 90 结果分析 该社区老年群体 SCL - 90 症状指数(症状指数 = 因子得分/总 得分) 与 中国常模比较得出:SCL - 90总分值、总因子症状指数、阳性项目数均低于中国常模,差异有统计学意义 (P < 0. 01) 。躯体化、抑郁、恐怖因子症状指数高于中国常模,余因子的症状指数低于中国常模,差异有统计学意义 (P < 0. 01) 。不同性别老年人 SCL - 90 症状指数比较得出: 躯体化、抑郁、焦虑、恐怖症状指数的性别比较,差异有统计学意义 (P < 0. 05) 。其中躯体化、抑郁因子女性高于男性; 焦虑、恐怖因子男性高于女性 (P < 0. 05,见表 1) 。
2. 3 SCL - 90 总症状指数的单、多因素分析
2. 3. 1 SCL - 90 总症状指数的单因素分析 在社区老年人的一般资料中,不同的婚姻状况、退休前的职业、家庭月收入、慢性病、吸烟、饮酒、体育锻炼、焦虑特质、家庭和睦程度、家庭类型、社会支持的总症状指数比较,差异有统计学意义(P <0. 01) ,而不同性别、文化程度的老年人总症状指数比较,差异无统计学意义 (P >0. 05,见表 2) 。
2. 3. 2 SCL - 90 总症状指数的多元回归分析 以SCL - 90的总症状指数作为因变量,对其影响因素进行多元逐步回归分析。
结果显示: 婚姻状况、年龄与 SCL - 90 总症状指数呈负相关(P <0. 05) ; 家庭月收入、吸烟、体育锻炼、焦虑特质、心身疾病种类、生活事件与之呈正相关 (P < 0. 01,见表 3) 。同时,将社会支持中三维度 (主观支持、客观支持及对支持的利用度) 与SCL -90总症状指数行多元线性回归 (Y =1. 553 -0. 012 × 主观支持 + 0. 013 × 客观支持) 。
2. 4 以年龄段界定的老年人躯体化与抑郁二元 Logistic 回归分析 按照 SCL -90 诊断标准筛查各因子阳性数,分别将各因子与年龄行 t 检验,结果表明: 躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、敌对、强迫、精神病性七种因子与年龄相关 (P < 0. 01) 。然后将七因子的阴阳性数标记为 (0/1) 并以此为因变量,一般资料内容、生活事件、社会支持为自变量进行二元 Logistic 回归分析,各年龄段躯体化、抑郁与危险因素的关系结果见表4。结果表明: 老年人躯体化与年龄呈负相关的为 60 ~ 64 岁、70 ~ 74 岁以及 80 岁及以上组; 与婚姻呈负相关的为 75 ~ 79岁组; 其余危险因素与躯体化、抑郁均呈正相关。
3、 讨论
3. 1 社区老年人的心理健康状况的分布特点 根据 SCL - 90的总症状指数与中国常模相比,本社区老年人整体心理健康水平低于中国整体水平,在躯体化、抑郁、恐怖因子方面的心理痛苦水平则高于中国整体水平。女性在焦虑、恐怖、精神病性上的心理健康水平低于男性。施鸣骞等的研究也表明: 男性群体的心理健康状况得分的中位数明显高于女性群体。这可能与女性的特质有关,因为女性相对于男性来说属于情感性为主,较易出现心理问题。
3. 2 筛查影响社区老年人群体的心理健康的高风险人群 以SCL - 90 的总症状指数为因变量,收入高、不锻炼、合并 3 种慢性病、人格特质为焦虑高值状态、面对生活事件造呈的精神紧张度分值、社会支持总分低与之呈正相关,说明符合这些特征的老年人心理健康状况不良,易呈现心理失衡。婚姻、年龄与 SCL -90 总症状指数呈负相关,说明非婚状态、接近 60 岁的老年人易出现心理障碍。同时,社会支持中的客观支持大于主观支持,即社区机构 (医院、居委会、朋友等) 对老年人的心理支持大于老年人自身对社会的主动寻求,而且当老年人出现心理障碍时不善于向社会寻求帮助,易加重并导致心理疾患的形成和发展。
3. 3 以年龄为界定的老年人躯体化、抑郁与高或极高优势值(OR/RR) 的危险因素的关系(1) 慢性病种类多对65 ~69 岁组躯体化及75 ~79 岁组抑郁影响程度为最明显。而慢性病主要参照心理治疗学中社区常见的心身疾病,如原发性高血压、支气管哮喘、胃十二指肠溃疡、克罗恩病、风湿性关节炎、神经性皮炎等设计。本研究统计出其中心身疾病位于前三位的是高血压 (31. 1%) 、糖尿病 (10. 34%) 、失眠 (9. 08%) 。所谓心身疾病是一组表现为躯体症状,但其发病、发展、转归和防治都与心理社会因素密切相关的心理生理疾病。狭义观点认为,心身疾病只是一类精神与躯体相关性疾病,心理因素起重要作用,而广义观点认为,心理和躯体现象是同一生命过程的 2 个方面。项祖闯曾就心身疾病提出了循环叠加机制学说,即心理社会刺激引起不良躯体反应 (内生应激原) ,加之焦虑易患特质敏感度增加产生不良认知而引起不良情绪,如焦虑、疑病、恐惧等 (内生情志因素) ,伴随时间的推移和内生应激原、内生情志因素的重叠递增而形成。国内外的多项研究都表明: 1/3 的高血压和 1/5 的心脏病是由不良睡眠引发,而睡眠时间减少会增加患高血压及Ⅱ型糖尿病的风险,本研究用实证验证了这种学术观点。
(2) 老年人躯体化与性别强相关发生在 60 ~64 岁组,与抑郁强相关发生在 65 ~69 及 70 ~74 岁组; 与年龄强相关的是70 ~ 74 岁组。这可能与女性的围绝经期一般发生在 40 ~ 60 岁有关,围绝经期的主要表现为自主神经功能紊乱、潮热、出汗,伴有全身多系统的症状,如心悸、头晕、腰背酸痛等躯体化表现。70 ~74 岁组的躯体化与年龄呈负相关,这与男性更年期的年龄为 40 ~70 岁相关。因为该年龄区域部分男性随着雄性激素的功能逐渐衰退,特别是睾固酮的分泌减少,出现与女性更年期综合征类似的症状。彭汉珍研究表明: 中老年男性更年期综合征患者在应激过程采用积极应对方式减弱,倾向于采取消极应对方式,这也是老年人易产生抑郁的原因所在。
(3) 焦虑特质高值是 60 ~ 64 岁、65 ~ 69 岁和 75 ~ 79 岁组老年人抑郁的强或极强的危险因素。焦虑特质作为一种人格特征且具有个体差异的焦虑倾向,反映的是被试者一贯或平时的焦虑情况。高焦虑个体经常出现较强的焦虑心境,一旦发现威胁,他们将密切关注,不会轻易转移,这就成为他们难以摆脱负性情绪反应而引起情绪低落等长期的抑郁症状。在我国, >60 岁的男性处于退休期,在心理上可能会出现退休后的失落感、不适感,于淼等总结老年人心理健康的研究进展,指出: 离退休老年人的生活内容、社会地位、人际交往会发生很大变化,不适应环境的突然改变而出现情绪上的消沉和偏离常态行为,被称为 “离退休综合征”,其中影响最大的是抑郁情绪,严重时可转化为老年抑郁症。这种现象在本课题的研究也得以呈现出来。
(4) 在 65 ~69 岁组老年人的抑郁与婚姻状态呈强相关,说明独居、丧偶、单身的老年人容易引起情绪的低落。
Theeke对美国的 65 岁以上老年人的研究也表明: 19. 3% 的被试者在承受孤独,婚姻状况、健康状况、患长期疾病数量、日常生活能力受损程度以及进行健康咨询的频率等是孤独感产生的影响因素。所谓孤独是指当个人感觉到缺乏令人满意的人际关系,自己对交往的渴望与实际水平产生差距时而引起的一种主观心理感受或体验,常伴有寂寞、孤立无助、郁闷等不良情绪反应和难耐的精神落空。此组可能的原因在于这些群体在家庭中的情感沟通缺乏,加之社会性的活动锐减,能更加体会到孤独感、寂寞感。因此,建议该群体老年人多和子女同住,尽可能的积极或由社区居委主动邀请社区举办的各种娱乐活动,以充实自己的生活空间而避免过度的独处。
(5) 在高龄老年人中不存在高强度的危险因素,这可能与老年人随着增龄,社会阅历的增加,更多老年人心情开始趋向平和、平静有关。内心的满足更多来自于家庭的温暖和和睦。在≥80 岁组的老年人躯体化与家庭类型与中间型正相关,中间型的家庭类型表现在亲密度和家庭适应性的不平衡状态,即家庭亲密度为亲密、自由,家庭的适应性则无规律或僵硬;家庭适应性表现为灵活和有规律,但家庭亲密度为松散或纠缠。因此,本研究再次证明人类在家庭生活中也应当适度保持理性行为,用中国 “尊老爱幼”的传统文化背景来武装自己的认知并付诸行为,可以有效地增加高龄老年人的心理安全感,提高老年人晚年的幸福指数,延长高龄老年人的预期寿命。
(6) 以年龄划分的导致老年人躯体化、抑郁的高危人群为: 女性 (60 ~74 岁组) 、非婚状态 (65 ~69 岁组) 、焦虑特质高值 (60 ~ 79 岁组) 、处于更年期 (60 ~64、70 ~ 74 岁组) 、慢性病病种多 (65 ~69、70 ~74 岁组) 。心理异常的高危因素除了焦虑特质为稳定的因素外,其余大多集中在 60 ~70 岁组,这与国内报道相似。因为 70 岁以后大多数老年人的心理适应性已经进入稳定阶段。
3. 4 建议 针对本课题的强高危的预警因素和人群,建议在今后的心理健康促进的全科讲课中增添积极心理学的观点,学会用逆向思维的方式看待疾病和死亡,从而提升老年人对慢性病,尤其是重大疾病如癌症等的心理应对策略。同时,帮助60 ~ 64 岁离退休的老年人学习关于如何以平静的心态面对环境的突然转变以及如何学会用心理学的知识使 65 ~74 岁男女更年期面对的激素变化带来的心理不适,平稳、安全地渡过更年期,以达到心理健康促进的效果。
在本研究中位于 60 ~ 69 岁组的人群较多,493 人 (占58. 97) ,研究对象的选择上具有一定的偏倚性。社区中老年人的慢性病如高血压、糖尿病为主要疾病种类,因此在设计时只侧重了心身疾病种类的多少,没有将心身疾病的患病年限考虑在内,进而不能知晓老年人心理问题的潜伏年限,无法揭示整个病程的动态发展过程及规律。
社区卫生服务中心作为健康管理的首批战略阵地,伴随着全科医生逐步走入家庭,理应探索出符合本社区老年人心理特点的心理健康管理模式,转变过去只关注老年心理健康的内涵到关注积极老龄化视野下的老年心理健康,成为调节老年人疾病和健康的专业能手。
参考文献:
1. 施鸣骞,周希喆 . 城市老年人心理健康和精神关怀服务需求研究———以上海为例 [J]. 调研世界,2013,2 (2) : 20 -25.
2. 全国卫生专业技术资格考试专家委员会 . 心理治疗学 (中级)[M] . 北京: 人民卫生出版社,2011: 413 -418.
3. 项祖闯 . 心身疾病发病学机制———循环叠加机制及中医治疗对策[J]. 中华中医药学刊,2013,31 (8) : 1730 -1731.
