县域医院间医学检验结果互认体系的构建研究

　　降低就医成本,是我国医疗体制改革的重点之一,也是我国政府和百姓最为关心的问题。国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(国办函〔2010〕67号)中要求“实行同级医疗机构检查结果互认”[1]。

　　为贯彻落实这一要求,我市卫生局按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》 (卫办医政发〔2010〕108号)文件精神[2]与鄂卫办发〔2011〕167号通知要求[3],于2012年确认黄冈市辖区内10家二级医院实行同级医疗机构开展42项医学检验结果互认工作。

　　这一举措有利于合理利用区域卫生资源,改进医疗服务,降低患者就诊费用,对患者切身感受深化医药卫生体制改革所带来的益处具有积极意义。

　　然而,一年多的实践表明,县域医院间医学检验结果互认所显现出的社会效益不及大中城市医院显著,为完善县级区域间医学检验结果互认的组织结构与管理措施,现结合我市县级区域间实施医学检验结果互认工作的有关情况,探讨建立县域医院间医学检验结果互认体系,让农民百姓从中享受到更大的利益。

　　一、我市开展医学检验结果互认工作的概况

　　黄冈市为地级市,位于湖北省东部,行政辖区有11县(市)区(含1个县级农场),版图面积1. 74万平方公里,总人口746. 25万人(2011年)。我市开展医学检验结果互认有基础。各县(市)二级综合医院检验科长年坚持做室内质量控制,参加湖北省临床检验中心室间质量评价有20余年历史,积累了丰富的检验质量管理经验和管理能力。

　　按照同级医疗机构的原则,根据近两年参加省临床检验中心室间质评和能力验证的成绩,从12家二级综合医院中准许10家作为我市开展医学检验结果互认的医疗机构。按照卫办医政发〔2010〕108号文件要求,参照武汉市“1+8”城市圈医学检验结果互认的经验[4],根据我市具有准入资格的10家二级综合医院参加省级质量控制的项目,选择了稳定性较好、费用较高的检查项目42项作为我市医学检验结果互认项目。

　　其中,临床化学检验13项、血液学检验12项、免疫学检验6项和尿液干化学检验11项。

　　二、建立县域医院间医学检验结果互认体系的探讨

　　在我市开展医学检验结果互认工作一年之余,我们组织互认单位科主任参加医学检验结果互认工作研讨会,通过问卷调查结果表明,县级区域间医学检验结果互认所显现出的社会效益不及大中城市显著,为了完善县级区域间医学检验结果互认的组织结构与管理措施,现将有关问题分析探讨如下。

　　(一)基层同级医疗机构检查结果互认工作应结合双向转诊服务模式

　　我市县级辖区内所确定的10家二级综合医院分别位于所属县(市)中心城区,且分属各县市乡农合管理体系管理。按照医疗机构双向转诊服务模式,对于一个县(市)辖区内,病人转诊走向有:(1)主要由乡镇卫生院或城市社区卫生服务中心上转县(市)医院(含专科、中医、中西结合等医院)和妇幼保健院。 (2)县(市)医院、中医医院、妇幼保健院和其他专科医院之间的转诊。 (3)由县域医疗机构上转至(县域外)上级医疗机构。 (4)上述(1)和(3)上转走向的逆向转诊。 (5)县与县区域之间的转诊。

　　根据同级医疗机构检查结果互认的概念,我市县级辖区内所确定的10家二级综合医院检查结果互认主要适合于转诊走向(5),而该转诊几率极为有限。由此,我市县级辖区内同级医疗机构检查结果互认工作的社会效益难以凸显出来。

　　(二)确定检查结果互认医疗机构应结合地域医疗机构分布特点

　　县域医院是我国医疗卫生体系的重要基础。目前,我国县(市)级中心城区一般设有二级综合医院、中医医院、妇幼保健院和/或其他专科医院。笔者认为,同级医疗机构检查结果互认应着眼于县(市)辖区内同城互认。

　　对于基层医疗机构,县(市)二级综合医院、中医医院和妇幼保健院等,尽管其医疗性质与医疗水平不尽相同,但仍可视为同级医疗机构,以适应县(市)城区病人转诊特点,只有这样,基层百姓能够更多地感受到医药卫生体制改革所带来的益处。

　　(三)在同一医学检验质量保障平台上构建县级中心城区医学检验结果互认体系

　　将县(市)级中心城区二级综合医院、中医医院和妇幼保健院等视为同级医疗机构,准入医学检验结果互认,必须建立在各个医院实验室的质量控制和标准化程度达到医学检验质量标准的基础之上。

　　从我市情况看,辖区内县(市)级中心城区医院检验科具有质量保障基础。

　　近10年,国家加强了基层医疗卫生机构的基础建设,县级中医医院和妇幼保健院已发展为相应的二级医院,检验科在仪器设备硬件方面都有了长足发展,尤其重要的是,县级中医医院和妇幼保健院检验科坚持做室内质量控制,坚持参加湖北省临床检验中心室间质量评价,他们与二级综合医院同处于一个质量控制评价平台,有利于彼此间医学检验结果的比对。

　　卫生行政部门对其严格考核认定,只要达到规定的技术水平与管理标准的医院就可以准入医学检验结果互认的行列。由此,在县(市)级中心城区建立医学检验结果互认体系(图1),施惠于民。

　　(四)合理确定开展医学检验结果互认的项目

　　我市在一年多的医学检验结果互认实践中,选择了42个检验项目作为医学检验结果互认项目。

　　其中,临床化学检验13项(葡萄糖、尿素、尿酸、总蛋白、清蛋白、总胆固醇、甘油三酯、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰氨基转移酶)、血液学检验12项(白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、红细胞压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度、中性粒细胞、中性粒细胞百分率、淋巴细胞、淋巴细胞百分率)、免疫学检验6项(乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝E抗原、乙肝E抗体、乙肝核心抗体、丙肝抗体)和尿液干化学检验11项(pH、亚硝酸盐、蛋白质、比重、维生素C、隐血、葡萄糖、胆红素、尿胆原、酮体、白细胞)。

　　在研讨会上,通过问卷调查回顾性分析表明,检验结果互认满意程度较好的科目依次为免疫学检验≥临床化学检验>血液学检验>尿液干化学检验。这一顺序由检验项目的临床时效性与稳定性所决定。

　　笔者认为,从临床时效性与稳定性考虑,免疫学检验、临床化学检验和血液学检验项目适合于开展医学检验结果互认的项目,而尿液干化学分析属于一种过筛试验,当检验结果为阳性时,应该用确证试验复核其检验结果,如尿液红白细胞的镜检。然而,后续的确证试验未能开展室间评价或实验室之间比对,其结果难以彼此认同,且临床尿液标本影响因素太多,不确定性太大,所以,尿液干化学检验尽管是省临床检验中心室间评价的项目,还是不宜于确定为开展医学检验结果互认的项目。

　　另外,对于血液学检验仪器分析衍生指标是否确定为医学检验结果互认项目,全国各地执行不一致,部分地区将血液分析仪全部指标作为互认项目,也有地区只将血液分析仪直接检测的指标作为互认项目。笔者赞同后者,当然,是否适合值得检验界同仁讨论。

　　县级区域间医学检验结果互认体系,对合理利用基层卫生资源,降低广大农民百姓患者就医成本具有积极意义。县级卫生行政部门应结合本地卫生资源配置与双向转诊实际状况,建立与完善县级区域间医学检验结果互认体系,让农民百姓从中享受到更大的利益。