术后复发、转移是导致进展期胃癌预后差的重要因素。胃癌术后复发主要包括残胃复发及吻合口复发，胃癌术后转移则常见于淋巴结、腹膜和肝脏转移。影像学对于判断胃癌术后复发、转移有重要价值，常用手段包括CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断层显像（PET）等。
近年来鲜见关于胃癌术后复发、转移影像学诊断的文献报道，但其早期检出及诊断对提高胃癌病人疗效和预后具有重要意义。本文将结合文献及临床经验，对影像学在胃癌术后复发、转移诊断的应用进行概述。
1 胃癌术后局部复发的影像学征象及分期
残胃复发癌与胃癌影像学征象近似，X线双对比造影表现为黏膜破坏、充盈缺损及龛影，CT及MRI表现为腔内溃疡或胃壁弥漫增厚，高或不均匀、分层样强化，伴胃壁僵硬、胃腔狭窄，侵出浆膜时可导致索条、结节或脂肪间隙模糊改变。吻合口癌和残胃早期癌是影像学诊断的难点。
吻合口癌表现为局部管腔缩窄，边缘不规则锯齿，黏膜纹理增粗呈结节状等。须注意，手术造成吻合口张力增高，亦可出现管腔缩窄。但吻合口癌所致的管腔缩窄与正常胃壁分界较为明显，呈“肩样征”（图1a、b），而正常吻合口管腔缩窄与邻近胃壁多呈过渡状；另外，吻合口癌黏膜纹理粗大、结节多且大小不等，可与残胃及吻合口黏膜炎性改变相鉴别[1-2].残胃早期癌常为隆起性病灶，易与手术吻合过程中翻入胃壁形成的隆起、反应性改变及小弯残端伸展不良等混淆[3].
有文献报道，X线造影对残胃癌的检出率仅为48%[4];还有研究指出由于幽门结构的破坏，对比剂难以在胃腔内存留，导致近30%的病例无法实现满意充盈，进而影响CT对病变的检出和T分期准确性[1] .磁共振具有软组织分辨率高的优势，结合扩散加权成像（DWI）突出显示肿瘤高信号（图2a~d），或可提高残胃癌的检出能力[5].还有研究将PET用于残胃癌的诊断，敏感度、特异度及准确率均可达到80%以上[6-7].
在进行残胃复发癌诊断时，要注意区分两个假象：一是假肿瘤征，多发生在吻合口周围，造影表现为类圆形小结节、条块或长圆形充盈缺损，常由于缝合时胃壁翻入所致，较大者长径可达5 cm[3]（图3a、b），其表面可见黏膜覆盖，判断困难时可结合CT或MRI增强检查进一步明确胃壁情况。二是假龛影征，同样易发生在吻合口周围，多表现为假肿瘤或假环堤勾勒出的不规则龛影，多由于术中固定或术后粘连所致[3]（图3c、d）。假龛影一般形态较为锐利，甚至呈尖角状，范围也较小，不同于癌性溃疡的龛影形态。
残胃复发癌的分期与胃癌分期标准相同。需要注意的是，由于残胃复发癌处于手术区域内，残胃尤其是吻合口周围可能由于纤维瘢痕、静脉充血等原因导致浆膜面索条或脂肪间隙密度增高，导致 T3 过估为 T4,发生率约为10%[1].可尝试联合浆膜面索条结节形态及强化特征，或浆膜侧亮线征进行综合评价[8].另外，远端胃大部切除后的残胃癌由于缺乏幽门结构，口服造影剂无法有效存留而导致充盈不足，也是影响分期准确性的原因，此时应注意低张及扫描体位的配合，尽量实现病变区胃壁的充分扩张。有研究推荐气充盈+俯卧扫描的方式，认为可提高分期准确性[1].
残胃复发癌中Borrmann 4型的比例较高，且因手术对胃周屏障结构的破坏，较易侵犯周围组织器官。单纯应用CT或 MRI轴位图像可能因为部分容积效应的干扰，无法准确评判肿瘤与邻近脏器的关系，此时应联合轴位、冠状和矢状位三平面综合判断。胃壁肿瘤侵入邻近脏器内形成指压征或嵌插征是比较确切的T4b侵犯征象（图4a）。如果仅仅是肿瘤和邻近脏器间的脂肪间隙消失，则很大可能只是“贴临”而非侵犯（图4b）。另外，需要注意的是，肿瘤细胞在胃周脂肪间隙内浸润时，可能实性部分与周围脏器如胰腺之间尚可见间隙，但脂肪间隙密度增高，伴有条索、片状浸润改变，此时应高度怀疑脏器侵犯的可能性，且此种情况手术往往由于侵犯粘连广泛而难以根治切除，术前影像学评判的意义重大（图4c,d）。
为了清晰的显示残胃或吻合口肿瘤与邻近脏器的关系，强调CT或MRI检查时要采用轴、冠、矢状位三平面观察，必要时甚至需在工作站应用多平面重建（MPR）技术多角度旋转观察。轴位作为传统切面可观察贲门、胃底及胃体、胃窦的前后壁，显示腹腔干及其分支血管，观察脾门的侵犯情况。冠状位可辅助对小弯侧病变的显示，便于测量肿瘤沿残胃大小弯长轴浸润的范围，小弯侧肿瘤沿肝胃韧带的浸润亦在此平面显示最佳；同时可辅助对裸区的判断，防止T3过估为T4a.胰腺位于胃底、体部的后下方，采用矢状位可清晰观察两者关系，轴位图像则可能由于部分容积效应导致假阳性（图5a、b）。对横结肠的侵犯同样也是在矢状位上观察最佳。三平面联合观察可清晰显示输入及输出端肠袢的情况。研究认为，结合MPR三平面图像后胃癌T分期的准确率可提高10%~20%,有文献在残胃癌研究中也得到了类似结果[1,9].
2 胃癌术后转移的影像学诊断
胃癌术后转移常见形式包括淋巴结转移、腹膜转移和肝转移，基本征象和诊断标准与术前近似，但也存在特殊情况。胃癌术后转移影像学评价的优势在于，随访过程中发现可疑病灶难以确诊时，对照前次影像检查、观察病灶的动态变化可作为一个重要的鉴别手段，这也强调规范随访的重要性。关于影像学在胃癌术后随访的时间窗选择尚存争议。有学者研究表明，CT密集随访组（>2次/年）较常规随访组可更早发现复发（11.5 个月 vs. 19.2个月），推荐作为常规复查手段[10];也有学者认为胃癌术后 CT 定期复查的意义不大，应仅用于有症状的人群[11].美国国家综合癌症网络（NCCN）指南则将决定权交给临床医生综合判定，仅在需要时进行影像学随访评估。笔者结合临床经验，建议在术后1~2个月行首次基线CT检查，在观察手术效果的同时为后续的随访设立对照点；而后续随访可结合术前分期、肿瘤范围、临床症状及卫生经济学等多因素综合考虑，针对不同病人制定个体化的随诊方案。有研究提出pN分期与胃癌术后的复发时间明显相关，pN3的复发时间较pN0短（15个月 vs. 32个月），或可作为参考依据，制定个体化的随访时间窗[12].
2.1 淋巴结转移的诊断 由于根治手术已经清扫胃周淋巴结，胃癌术后淋巴结转移往往发生在较远的分站，如肝门、肝总动脉旁、胰腺周围、腹腔干旁及肝十二指肠韧带、腹主动脉旁等位置[2]（图6a）。这些位置的淋巴结肿大有时可侵犯压迫导致胆管或输尿管的扩张，因此可以作为间接的提示征象[2]（图6b）。
淋巴结体积较小时诊断困难，可与术后早期的基线片参照比较，如短期内增大，应考虑转移可能性。转移淋巴结形态常可表现为融合团块状，结节形态不典型，有时较难与术后纤维斑块鉴别，有文献统计大约近50%的淋巴结转移病人无法得到准确的判断[1].此时可通过回顾对照或随访观察明确（图6c~f），或借助DWI或PET进一步判断，肿瘤细胞密度高、呈高代谢征象，故DWI及PET 信号强度多高于炎性或纤维性病灶。
2.2 腹膜转移的诊断 胃癌根治术往往已切除大网膜及胃与周围脏器间的系膜及韧带连接，故腹膜转移往往表现为壁腹膜和后腹膜的增厚、膈下和肝周被膜的转移、及肠系膜和盆腔转移（图 7a~d）。注意早期腹膜转移的判断，可表现为脂肪间隙密度略增高的污迹征（图7e）。由于手术造成的炎性或纤维化反应，有可能出现腹膜的炎性粘连增厚，有时难以与转移导致的增厚鉴别，需要结合临床指标或动态连续观察。此外，胃癌术后病人受到营养状况影响，往往较为消瘦，腹腔脂肪间隙较小，进一步增大腹膜转移诊断的难度。
腹膜后转移有时可沿输尿管蔓延，导致管壁增厚和管腔扩张（图7f）；沿肝胃韧带延伸至肝门则可导致肝内胆管扩张。转移沿小肠浆膜面播散可导致肠粘连，继发肠梗阻。注意新发少量腹水对腹膜转移的提示意义，文献研究指出CT检出≥50 mL的腹水即应高度怀疑腹膜转移，诊断准确率可达>85%[13-14].残胃癌出现此种情况亦应引起重视。
2.3 肝脏转移的诊断 肝脏转移与术前转移类似，多为乏血供肿瘤，增强扫描可伴环周强化的牛眼征。在胃癌术后规范复查的前提下，早期发现的肝转移灶往往较小，CT受到软组织分辨率及部分容积效应的干扰，可能难以检出或确诊，此时可进一步行MRI检查辅诊。有研究指出DWI可提高肝脏小转移瘤（直径≤1.5 cm）的检出能力[15].近期研究指出，利用肝脏特异性对比剂钆塞酸二钠（普美显）可提高MRI对于结直肠癌肝转移灶的检出率[16]（图8a~d），其在胃癌术后肝转移的检出和诊断价值尚待进一步研究。(图略)
参 考 文 献
[1] Lee IJ, Lee JM, Kim SH, et al. HelicalCT evaluation of the preoperativestaging of gastric cancer in the rem-nant stomach[J]. AJR Am J Roent-genol, 2009, 192（4）：902-908.
[2] Kim KW, Choi BI, Han JK, et al.Postoperative anatomic and pathologicfindings at CT following gastrectomy[J].Radiographics, 2002, 22（2）：323-336.
[3] 徐荣天， 张晓鹏。 残胃癌和残胃再发癌的X线诊断[J].中国医科大学学报， 1994, 23（4）： 368-370.
