摘 要： 目的:探究超声技术在诊断脐尿管病变的临床应用价值。方法:在2011年1月—2019年5月期间,选取在我院住院、手术病理证实为脐尿管病变的53例患者,对其各自的超声图像进行回顾性分析,并总结。结果:53例脐尿管病变患者中,病理证实脐尿管囊肿27例,脐尿管瘘15例,脐尿管窦7例,脐尿管憩室2例,脐尿管癌2例,对照手术病理结果,超声诊断相应脐尿管病变的总体符合率为90.6%。结论:超声显示脐尿管病变的声像图上具有一定的特异性,能实时准确的定位病灶,并与其他组织病变进行鉴别,在脐尿管病变的诊断上具有较高的临床应用价值。
关键词： 超声; 脐尿管病变; 诊断;
脐尿管是源于胚胎时期尿囊演化而成的管状结构,一般出生前退化成条索状脐正中韧带,若管状结构的脐尿管出现不同部位的退化障碍,则会出现不同类型的先天性脐尿管病变,可能继发脐尿管感染,甚至出现脐尿管肿瘤。由于脐尿管解剖位置独特,因此脐尿管病变早期通常没有症状,有时仅在影像学上偶尔发现,而未被发现的脐尿管病变的持续存在可能会在儿童和成人人群中引起腹部或泌尿系并发症, 甚至出现更严重的后果,它虽是一种比较少见的病变,但常常易被低估的病变[1]。因此脐尿管病变的早期、准确诊断尤为重要。本文选取2011年1月—2019年5月期间我院53例住院病例,手术病理证实为不同类型的脐尿管病变, 回顾性分析其相关数据,并归纳其超声声像特征,进一步探讨超声技术在脐尿管病变上的临床应用价值。
1 、资料与方法
1.1 、一般资料
选取在2011年1月—2019年5月期间在我院住院,并手术病理证实为脐尿管病变的患者53例,其中男34例,女19例,年龄2～76岁,平均年龄(38±22)岁。21例具有脐部滴尿或脓性液体渗出,9例下腹部红肿压痛,8例具有泌尿系相关症状,包括血尿、尿路刺激征,1例具有下腹部包块,14例无明显症状,超声检查偶尔发现。
1.2、 仪器和方法
使用日立阿洛卡 SSD-ALPHA10、日立阿洛卡 Prosound a7、日立阿洛卡小二郎神 VISION Avius、飞利浦 EPQ7、飞利浦 Affiniti70、百胜 MYLAB90、西门子新凤凰 ACUSON Antares等彩色多普勒超声仪器,探头为凸阵和线阵两种类型,频率为3.5～12MHz。 超声检查前,嘱患者充盈膀胱,仰卧位,以腹部正中线为中心,用线阵探头或凸阵探头由腹部两侧向正中线进行纵切扫查, 并结合横切扫查,在患者脐与膀胱顶之间腹壁深面仔细观察脐尿管是否存在病变,若脐尿管区域存在病变,则应该对病变部位进行常规超声扫查分析,包括病变位置、形态、边界、内部回声及彩色血流情况, 明确病变与周边组织的关系。 如果病变是为液性回声,则可以用探头稍微加压,以观察液体有无变化,有无滴尿。 检查期间,必要时让患者做腹部呼吸或其他等配合动作,以资与腹腔内病变相鉴别。
2 、结果
2.1 、脐尿管病变术前超声与手术病理结果
53例脐尿管病变,超声诊断合计为48例。其中2例脐尿管囊肿伴感染,术前超声1例提示为膀胱占位,1例提示为阑尾周围脓肿;有2例脐尿管瘘在术前超声检查时不能明确;1例脐尿管窦在术前超声检查仅提示为脐部感染。对照手术病理结果,术前超声诊断相应脐尿管病变的总体符合率为90.6%。 见表1。
表1 脐尿管病变术前超声与术后病理的对比(n)
2.2、 脐尿管病变超声声像表现
(1)脐尿管囊肿:病理证实27例脐尿管囊肿,其中14例表现在脐部与膀胱之间紧贴腹壁肌层后方见囊状物, 囊状物边界清晰,壁不厚,内部透声良好,其脐部与膀胱两端逐渐变细,直至变为盲管;11例合并感染的脐尿管囊肿,呈现为囊肿囊壁增厚,内部可见密集点条状回声,周围软组织肿胀。(2)脐尿管瘘:病理证实15例脐尿管瘘,其中13例超声表现于脐部与膀胱顶间见一管状无回声区或低回声区,无回声宽度可以随膀胱充盈状态而改变,探头加压无回声区时,可见脐部液体溢出;2例因脐尿管走行区域上未见明显无回声或低回声区,术前仅临床诊断脐尿管感染而手术。(3)脐尿管窦:病理证实7例脐尿管瘘,其中6例超声表现为脐部至膀胱顶区域间见低回声区,低回声区宽底部位于脐部,而低回声区尖部指向膀胱顶部,延续并逐渐变小,类似“鼠尾”征,不与膀胱相通,部分合并感染,内部可见彩色血流信号显示;而有1例因窦道较短,局限于脐部,术前超声无法予明确。(4)脐尿管憩室:病理证实2例脐尿管憩室,其超声表现为膀胱顶部与腹壁之间见囊性结构,与膀胱窄通道相通,囊性结构壁不厚,囊内透声良好,其中一例囊内见结石回声; 它具有特殊超声表现,即当患者排尿后,超声扫查膀胱内未见明显液性暗区回声, 囊性结构内液性暗区仍存在,经过几分钟后,囊性结构暗区缩小甚至消失,而膀胱内却又呈现出液性暗区回声。(5)脐尿管癌:病理所证实2例脐尿管癌,其超声表现为膀胱顶部前与腹壁肌层后见以低回声为主的实性或囊实性肿块,形态不规则,边界不清,内部或周边可见少许钙化灶回声,彩色多普勒提示以周边型为主的点状或条状血流信号。
3 、讨论
脐尿管位居于 Retzius间隙,即由脐部和膀胱顶及腹横筋膜和壁层腹膜所构成充满脂肪的间隙里, 在正常妊娠的发育过程中,当胎儿膀胱下降至盆腔时,脐尿管开始退化,一般在胎儿分娩前或部分出生后,脐尿管管腔退化直至闭锁,逐渐变成脐正中韧带。脐尿管在医学影像上的呈现率为20%～30%,表现为脐端窄膀胱端较宽, 长3～10cm不等,直径8～10mm,管状结构的脐尿管,由外至内可分为三层结构,最外层为连于逼尿肌的平滑肌层,中间层为结缔组织层,最内层黏膜层,约70%黏膜层为移行上皮构成,也有可能为柱状上皮构成,占30%[2]。脐尿管病变根据来源,可分为先天性和继发性。先天脐尿管病变可根据脐尿管退化过程中,不同部位退化障碍分成不同的脐尿管病变,即按 Fox分型法,分成脐尿管瘘、脐尿管囊肿、脐尿管窦、脐尿管憩室等四型[3]。而继发性的分为脐尿管感染和肿瘤。 由于脐尿管为前腹膜外的组织结构,并且其周边充满脂肪,当病变比较早期、比较小时,往往无明显临床症状。 有文献认为[4],任意一种类型脐尿管退化不全所残存的管状结构均有可能发生癌变的可能。因此对脐尿管病变的早期诊断尤为重要。
先天性脐尿管病变中的脐尿管囊肿是脐尿管脐端和膀胱端均退化闭合,而脐尿管中间任意部分未闭合,尤其以脐尿管中下部未退化多见,其未闭的上皮细胞分泌液体汇集而成, 超声可容易显示出囊性结构。但本文中有2例脐尿管囊肿并感染出现误诊,1例误诊为膀胱占位,1例误诊为阑尾周边脓肿。 究其原因,脐尿管囊肿伴感染在超声上出现不均匀性包块,边界模糊不清,往往在膀胱前壁区域见一包块,此时若对脐尿管病变认识不深,则容易误诊为膀胱占位,应该仔细观察包块与膀胱黏膜的关系,若是脐尿管病变则膀胱黏膜线完整,并且包块与脐尿管的关系密切; 当脐尿管囊肿伴感染形成较大的包块偏右侧时,并且炎症累及周边大网膜,容易出现大网膜回声增高、增厚, 此时就容易误诊为阑尾周围脓肿,实际上此病与脐尿管囊肿并感染发生的病变部位不同,前者为腹腔内的病变, 后者位于腹壁深面的前腹膜外,必要时嘱患者充盈膀胱后再检查。脐尿管瘘是脐尿管整条未退化,连通于膀胱及脐部,规则或不规则管状结构内可见液体回声, 临床上经常容易出现感染,脐部潮红、压痛、流出脓液或尿液,可有尿路刺激征, 易误诊为尿路感染;本次研究中超声对脐尿管瘘的诊断符合率为86.7%,在未能诊断的病例中, 主要是患者腹腔肠气多,形成干扰声像显示不满意,此时可以稍用力压腹部,有时可较清晰显示出未闭脐尿管管状结构, 当脐尿管瘘发生感染时,可能出现局部粘连,此时可能做出脐尿管窦的诊断偏差, 因此脐尿管瘘合并感染应实时、多次检查有利于提高诊断符合率。脐尿管窦是由于脐尿管脐端未退化闭合而形成,其发生感染时,脐部发生渗液, 脐部出现不均含气不均质包块,连于走行在腹壁肌层深面的闭合端脐尿管, 呈现“鼠尾”征[5],当窦道宽短时,超声不易明确,易认为仅脐部感染,故日常工作中应结合临床,仔细观察。脐尿管憩室,脐尿管未闭合端位于膀胱顶部,从而形成与膀胱相通的脐尿管憩室,由于长期尿管反流与尿酸盐沉积容易形成憩室内结石,根据憩室特征性声像,故对此类型病变做出诊断不难。
本文中2例继发性脐尿管病变为脐尿管癌,主要发生在膀胱顶前壁与腹壁间,超声特征声像表现为囊实性、内部或周边钙化,周边型彩色血流。病理示,脐尿管癌为大多黏液腺癌,这有可能是脐尿管内层黏膜的移行上皮逐渐向柱状上皮化生,或者胚胎时期残留在脐尿管的后肠上皮呈岛状分布,产生并包绕液体,实体声像上便表现为囊实性,同时黏液腺癌细胞所产生大量碱性液体,加之部分肿瘤细胞变性坏死后所产生的磷酸酶,这些因素有利于肿瘤内部的钙盐沉积,进而在肿瘤内部或周边形成钙化[6];脐尿管癌超声表现为周边型彩色血流为主,有学者认为残存的脐尿管上皮侵蚀至管壁或膀胱壁的小血管所致[7]。脐尿管癌好发于脐尿管中下部,需与膀胱癌相鉴别,除了病变好发生部位及上述超声特征声像,必须仔细观察病变部位的膀胱黏膜,前者膀胱黏膜完整,而膀胱癌膀胱黏膜会受到破坏。
以往有些文献认为脐尿管病变中脐尿管瘘最多见,脐尿管囊肿次之,再者为脐尿管窦和脐尿管憩室,脐尿管癌的发生率极低[8],而通过本次回顾性研究发现,脐尿管病变的发生率最高为脐尿管囊肿,脐尿管瘘次之,而其他类型的发病率与上述文献相符。 当然,这种结果在日后应收集更多的病例进行分析更具说服力。 医学上可有多种方式影像学诊断脐尿管病变,超声技术是初步筛查脐尿管病变最常用的成像方式, 因其快速,操作简单,并且无辐射暴露,这在儿童和年轻人中尤其重要。本文结果表明,超声在诊断脐尿管病变与手术病理结果总符合率为90.6%,这与目前有学者认为超声诊断脐尿管病变有较高的符合率, 即符合率超过90%相近[1]。
综上所述,虽然脐尿管病确诊需靠病理,但脐尿管病变具有上述各自一定的声像特征,只要对本组病变有足够的认识,结合临床特点,还是可以与其他病变相鉴别,最后力求做到客观的诊断。因此超声在脐尿管病变的诊断上具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] Parada VC,Adam SZ,Nikolaidis P,et al.Imaging of the urachus:anomalies,complications,and mimics[J].Radiographics,2016 Nov-Dec,36(7):2049-2063.
[2] 徐国萍,张雪宁.脐尿管癌影像诊断及治疗[J].实用放射学杂志,2016,32(9):1460-1462.
[3] 卜凡堂.脐尿管病变的超声诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2014,23(9):825-826.
[4] Aoun F,Peltier A,Van VR.Bladder sparing robot-assisted laparoscopic en bloc resection of urachus and umbilicus for urachal adenocarcinoma[J].J Robot Surg,2015,9(2):167-170.
[5] 李华,蒋雪,冯蕾,等.超声诊断脐尿管疾病的价值[J].中国超声医学杂志,2019,35(2):161-163.
[6] 郝帅营,张滨,李新华,等.脐尿管癌的MSCT表现与病理对照[J].中国临床医学影像杂志,2016,27(3):187-190.
[7] 催丽园,张彦,董磊.脐尿管癌超声表现1例[J].中华超声影像学杂志,2017,26(5):450-451.
[8] Rivera M,Granberg CF,Tollefson MK.Robotic-assisted laparoscopic surgery of urachal anomalies:a single-center experience[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25(4):291-294.
