在医学模式向生物-心理-社会医学模式转化的过程中，现代医患关系已经广泛涉及伦理、经济、法规、政治文化等方面，医患关系更加复杂，医患沟通更显重要。当今，医患沟通被看作是改善医患关系的重要途径。但在医疗实践中，医患沟通不足、沟通障碍现象还相当普遍，是引起医患矛盾甚至医疗事故争议的重要原因。本文拟将近些年来学者们的研究成果作一综述，以期为当前的研究寻找切入点和搭建理论平台。
医患沟通障碍的涵义：沟通，指主动、有目标、有目的，采取一定手段、有一定信息的交流和交换，强调结果和效果，是人与人以全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的过程。
沟通障碍就是受讯者因知识、经验的局限无法了解对方的思想、信息，使沟通发生障碍。医患沟通属于人际沟通，而人际沟通不同于其他沟通之处就在于它不仅是人与人之间信息的交流，而且还有思想、观点、感情、态度等方面的交流，因此医患之间经常会发生沟通障碍。
1 医患沟通障碍的宏观因素分析
1.1 医疗体制缺陷的影响。医疗机构的管理体制和运行机制导致医生和患者存在经济利益冲突。就我国现状而言，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%~3%,少数卫生行政管理部门对卫生事业专用款项“截流”挪用，甚至要求医院上缴部分收入。医院管理者为了生存发展，留住高尖人才以及基本建设、设备构置等，必须靠医疗服务的收入来弥补经费不足。这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生切身利益和医院的经营状况密切相关，医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入。这是体制机制造成的医患矛盾。
在此大背景下的医患关系，先天性蒙上了“利益”的阴影，尽管我国现存的大多数公立医疗机构均为非盈利性，但实际上医院已不可避免、无可奈何地驶入盈利的轨道。所以，医疗体制存在的缺陷就不可避免的导致患者把矛头对准医院，把不满发泄到医务人员的身上。而医务人员却无力改变这一现状，在这根本性的矛盾面前，医患之间的沟通障碍是难以消除的。
1.2 唯科学主义下医患关系物化的影响。科学的进步极大地推动了社会的变革和医学的发展。科学被“主义化”,成为世界的最高权威。由于科技的发展，大量的第三者物质性媒介的介入，使得医生同第三者的“交流”多于同患者的交流，形成医生看病只针对疾病的本身，而忽视了患病的人，医患双方在感情、思想上的交流日趋减少，在唯科学主义的影响下医患关系逐渐物化、程序化。这样，医生与患者的情感与思想交流由操作与被操作的关系所代替。
在以唯科学主义为指导的生物医学模式下，在物化的医患关系中，人被简单化为一种像细胞、组织、器官一样的客体，而丧失了“人”的特性，而医生也成了机器的附属，被机器所操纵，医生的主动性和创造性被抑制，医患关系物化导致医患失语，因此很难谈得上和患者倾心交流，更谈不上认真倾听。医务人员关心的不是病人本身，而是疾病以及疾病带来的相关数据，于是医患之间沟通的效果将大打折扣。
1.3 诚信缺失造成信任危机的影响。在20世纪50~60年代之前，医患关系基本上处于一种理想的状态）充满同情心的医生和对医生充满信任的患者。信任是人际沟通的基础，而目前这一基础却摇摇欲坠。学者魏昕、博阳通过访谈和实际调查认为，尽管人们都在称颂绝大多数“白衣天使”都站在抗击SARS的第一线，但我国医药行业诚信缺失的警钟确已敲响。
从大环境讲，我们处在生人社会，人际间出现了信任危机；从小环境讲，医患关系呈现间接性、多元化和不稳定的趋势，妨碍了医患沟通和彼此间的信任。
信任危机导致了医患之间失去应有的信任。一方面患者因为专业知识的缺乏无法准确或者不能全面地向医生表述自己的病情，但是又怕言之不尽贻误了诊断，耽误了病情。而医护人员将一些患者及亲属视为潜在的投诉者，为了提高自身工作的保障系数，往往在与病人及其家属沟通的过程中，把治疗结果的不确定性或医疗风险说得过重，让患方充分知情，但同时也增加了病人的心理负担。医患之间缺少真诚和互信。
胥志华等[1]认为医患之间的信任危机是导致双方关系失谐的关键因素，而信任危机又源于彼此沟通的不畅，相互间缺乏尊重与理解。再加上现在医疗纠纷增多，医生和患者之间本来是一对默契的同疾病作斗争的战友，现在增加了很多不信任因素。必然影响医患之间进行坦诚的沟通。
1.4 社会利益格局的调整、拜金主义的影响。我国市场经济的成熟及经济水平的提高呈加速度的状况，知识经济已成为当今社会的时代特征，伴随着知识经济凸现的许多社会变革，最深刻、影响最大的是社会利益格局的调整。能将知识转化为生产力和财富的人以及能把握高新知识和技术的人，应该获得较高收入，这是历史发展的必然。相比之下，许多行业的收入偏低，特别是大量的下岗工人和农村人群的收入更是很少和不稳定。这种利益分配上的较大差异产生出了巨大社会心理效应--同情弱者。而弱势群体的心理也呈现出较强的对立情绪。医疗服务中稍有欠缺，就容易被升级为医患纠纷，医患之间这种收入等级的差别转化为社会地位的高低差别，低收入患者中不同程度的自卑、嫉妒、排斥等心理也由此成了医患沟通的一道无形障碍。
而市场经济的重利性使医院严重脱离了人民群众，诱发了医院职工思想活动的趋利性与务实性，丢掉了为人民服务的宗旨。医务人员普遍重经济效益而致使服务质量不高。加之，政府对医疗卫生事业经费的投入严重不足，而日益竞争的医疗市场又让医院不堪负荷，医院为了生存与发展，无形之中把经济利益放大，导致医患沟通障碍[2].
1.5 医学教育的偏颇、人文关怀缺失的影响。李殿富等[3]认为医患沟通的最大障碍是医学的科学精神与人文精神的分离，这才是医患沟通缺失的本质原因和问题的关键所在。
由于传统的基础教育和医学教育不重视人文教育和实践，多年来，医务人员的人文知识明显不足，人文实践能力欠缺，尤其是年轻医师缺乏人文精神和人文关怀，缺乏白衣天使特有的气质，与病人及其家属沟通时讲病状的多，讲情的少，较难以同情心去感受病人的心理和感情需求，不能满足现代社会广大人民群众所迫切需要的人文关爱。失去情感投入的医患沟通，则显得苍白无力，使医患关系失去了情感的温暖。
朱美跃等[4]指出医务人员在思想意识上存在严重的人性化服务缺陷，不善于甚至不愿意与病人沟通似乎“合情合理”.因而，对患者没有同情心，对病人缺乏关爱，在医患沟通中不能敏锐观察和尊重病人的心理感受，不会根据患方的情绪、表情、心理反应，运用不同的语言和非语言的沟通方法使病人获得精神、心理的慰藉和改善，从而影响了医患沟通的效果。
1.6 医患知识结构的差异、信息不对称的影响。Allman,Clair,Coe等认为医生与他们的患者在地位、教育程度、职业训练和权威方面的差异往往会成为沟通的障碍。
医务人员普遍文化程度较高，并受过系统的医学教育和诊疗技能训练，又有医疗实践的经验，对治愈疾病、维护健康的知识和经验有着得天独厚的优势，这是广大非医务人员无法达到的水平。很多人对自身、对疾病、对健康几乎一无所知，即或有些人接触过医学和健康知识，但也仅是表层的知识，对庞大深奥的医学知识不可能全面地认知和把握，他们特别难以理解的是人的生理和心理的差异性。医患信息的不对称性，使医师在治疗过程中为了自己的利益不得不对病人进行一定程度上的善意或非善意的信息隐瞒[5].因此，医患沟通的基础十分薄弱。
王方松[6]认为医患双方所处的社会环境、文化背景、教育程度、个性特征及性别、年龄的不同，对语言的感受、理解和使用也不同，特别是医患双方医学知识的不对称。都是造成医患交流沟通障碍的重要因素。Robinson G等指出由于医患双方专业分工、专业知识背景差异以及各自权益的不同，面对同一个有争议的诊疗结果，就存在归因的认识性与动机性偏差。医患双方对认知的差异，就在无形之中为医患之间的顺畅交流和相互理解设下了障碍[7].
2 医患沟通障碍的微观因素分析
2.1 思想观念上差异的影响。学者王锦帆[8]认为医患双方难以沟通的重要障碍是思想观念上的分歧。医患双方不能有效沟通就在于对知情同意的不同认识。
几千年来传统的医学父权主义思想根深蒂固，一些医务人员抱守着家长式的医疗作风和习惯，认为医疗决策不需病人同意，对医患沟通的重要性和必要性认识不足，仍习惯于以疾病为中心的医疗服务模式，认为医患关系是一种主动-被动型的关系。医生处于主导地位，病人处于从属地位，只要医生决定即可。在现实中，知情同意普遍地没有被实施于医疗的全过程。在患者方面，长期以来也习惯于医学父权主义，知情同意的愿望并不强烈。思想认识薄弱是制约医患沟通最主要的原因[9].
另一个原因是对市场经济条件下医疗卫生服务性质认识的分歧。医方认为医疗服务也是市场经济的组成部分，需要赢利，否则不能生存和发展；患方则认为，医疗卫生服务始终是福利性的，医院应全心全意为患者服务，不能图利。究其原因，主要是医生和病人看问题的角度有差别，导致对同一问题的看法不同，势必影响医患之间的良好沟通。
2.2 医务人员繁忙、时间受限制。在我国医疗资源相对不足、人民群众健康保健意识提高的状况下，医务人员工作量急剧增加，造成医患沟通的时间受限。另一方面护理人员短缺现象严重。欧美发达国家床护比为1B2 ,甚至达到1B3 ,我国规定为1B0.4.而根据卫生部对全国400多家医院的调查，实际上三级综合医院床护比为1B0.33.
我国各医院的医护人员与患者的比例明显低于西方发达国家，人员的短缺造成医务人员忙于应付、满负荷甚至超负荷工作。缺少足够的时间了解病人的心理和生活需要，难以进行医患沟通。这样医务人员为了保证完成基本诊疗规范，如体格检查、书写病历、检查单和处方，只能忽视医患之间的充分交流。
2.3 医务人员的沟通技巧。学者谢勉[11]认为影响与患者沟通的最主要因素为沟通技巧的缺乏。沟通技巧是影响医患沟通的技术性障碍，如不克服，那么将会造成沟通的障碍。在沟通过程中人们必须借助于各种媒介来传达信息，如态度、语言、表情、动作、姿态和行为。
医患双方都认为在医患沟通交流中医护人员的态度占主导地位。医生必须诚恳、平易近人，有帮助病人减轻痛苦和促进康复的愿望和动机。医务人员对患者态度冷漠或缺乏真诚，会导致沟通障碍。所以说，医务人员的沟通愿望和沟通态度往往是决定医患沟通成败或效果的关键[12].医护人员的语言在医患沟通中也占有相当重要的地位，语言不仅是一种交际工具，也是一种思维工具，人们对语言的使用能力和理解有相当大的差别，因此语义上的障碍无法避免。在医患沟通中常发生由于言语上的不恰当或专业术语使用过多而产生概念上的误解或不被理解，影响沟通效果[13].根据孙丽华等[14]调研数据显示，分别有14.89%的医护人员和41.32%的患者认为医护人员的行为影响了他们之间的沟通与交流。如果行为沟通做得细微、周全、到位、稳定，那么可以达到语言沟通达不到的效果。
3 简要评述
在国外，20世纪90年代以前，医患关系研究的出发点是如何使医患关系更加协调，从而使医学更好地服务于群众的健康。中国20世纪80年代末90年代初，医疗卫生体制改革全面推进。90年代以后，随着医疗机构被政府推向市场经济，医患矛盾问题开始呈现出来。
从宏观上来讲，医患矛盾的根源是在于医疗卫生管理体制的问题，然而医患之间的有效沟通却可以从微观上缓解医患之间的矛盾，促进医患关系和谐。当然，由于医患关系本身的技术性、伦理性、法律性、经济性、社会性等多重属性，多视野、多方位地分析医患沟通障碍的影响因素，找寻改善医患沟通的对策，仍旧是一个具有理论和现实意义的长期课题。
所以，当前对医患沟通的研究，除了关注医疗管理体制、政策法规、思想观念等宏观因素之外，还应更加关注在微观领域里的医患沟通障碍影响因素。
[参考文献]
[1] 胥志华，等1浅谈医患沟通[J].现代医药卫生杂志，2007;23:4.
[2] 王林华。医患沟通障碍因素的思考与对策[J].现代医院杂志，2007;7（5）：122.
[3] 李殿富，等。医患沟通的障碍[J].中国医院管理杂志，2005;25（9）：55.
[4] 朱美跃。医患沟通的障碍与解决方法之我见[J].医药产业资讯杂志，2005;2（11）：121.
[5] 李大平.医患关系的利益冲突与平衡[ J].医学与哲学杂志，2005;26（4）：42 .
