“医患关系”指医患双方在诊断、治疗及术后等医疗环节中产生的一种人际关系。医方包括: 医疗机构及其医务人员，有时也包括卫生主管部门; 患方包括病人及其家属; 而政府、媒体、医保机构、公安部门、司法部门以及医疗纠纷调解委员会等均属利益相关的第三方。在微观上，如果医患关系不和谐，则病人身心不舒适，医嘱遵从性差，而医务人员工作积极性受挫，离职意向升高，医疗质量难以保证。
在宏观上，如果医患矛盾不从根本上加以系统思考和解决，则恶性伤医事件高发势头仍在短期内难以有效遏制。课题组认为，首要的工作是在实证研究基础上系统而全面地梳理当前我国医患关系紧张的表现，识别不同类型医院的不同类型医务人员之间的认知差异以及医患之间的认知差异，才能够为系统分析不同类型医院的不同类型医务人员所面临的特殊的医患矛盾的诱因做个性化的解读，才能对症下药，提出构建和谐医患关系的对策，并切实保障医务人员的正当权益。因此，笔者将在对调查数据进行分析的基础之上，全面考察当前我国医患关系紧张的总体表现。
1 问卷调查设计思路
1. 1 现有调研成果的缺憾
课题组全面考察了 2008 年以来中外有关医患关系的调研报告、学术论文、卫生计生委的统计数据、领导讲话、卫生政策法规。理论分析类的文献主要讨论导致医患关系紧张的诱因、表现和对策; 调研类文献侧重于考察某一家或几家医院员工对医患关系紧张状况的估计，医患双方的互信程度、医患纠纷的诱因排序，等等。
此外，媒体关注的一个焦点就是恶性医疗纠纷事件，且追踪报道或夸大报道的现象较为常见，对医务人员的形象造成一定的负面影响。在导致医患关系恶化的关键因素判断方面，答案跨越了个体、医疗机构和医疗体制等不同层面，散乱而不集中。近年来，中国医师协会、丁香园网站、大连医科大学、首都医科大学等单位均开展了全国性或区域性医患关系状况调查。同时，针对某一类医疗机构( 如民营医院或公立综合医院) 的问卷调查更是数不胜数。不过，现有调研成果存在如下缺憾: 没有系统地对不同类型医院医务人员进行医患关系紧张状况的细致比较。
1. 2 调查思路及组织实施
2013 年课题组在全国 9 省份开展了医务人员从业状况问卷调查。课题组采取问卷调查、访谈、小型座谈会、实地考察等调研方式。课题组设计了医务人员问卷和患者问卷两类。医务人员问卷考察的是医务人员对自身从业状况的态度和认知，患者问卷要考察的是患者群体对医务人员从业状况的认知和态度。围绕本次调查目标，课题组确立了三级调查指标体系，并设计了医患问卷调查表。每一个问卷问题均会与三级指标中的 1 ～3 个指标相对应。
本次调查包括北京、辽宁、陕西、湖南、河南、广东、江苏、新疆和云南等在地域和经济发展水平上有代表性的 1 个直辖市、8 个省份。每一个目标省份及北京市选取公立三甲综合医院一家，城区和县城公立二甲综合医院各一家，城区公立二甲或三甲中医医院各一家，城区二级以上民营医院一家，合计 5 家医院。1 个直辖市、8 个省份总计选取了 45 家医院。调查对象为这些目标医院的医生、护士、医技人员、管理人员和患者。医患问卷合计发放 9795 份，其中医务人员问卷7435 份，实际回收有效问卷 5852 份，有效回收率为78. 7% ; 患者问卷 2360 份，回收有效问卷 1820 份，有效回收率为 77. 1%。
被调查医生为 2777 人，占 47. 5%; 护士为 2063人，占 35. 3%; 医技人员为 615 人，占 10. 5%; 管理人员为397 人，占6. 8%。公立三甲综合医院有效调查人数为 2735 人，占 46. 7%; 公立二甲综合医院为 1518人，占 25. 9%; 公立中医医院为 1015 人，占 17. 3%; 民营医院为584 人，占10. 0%。在科室分布上，大外科为1447 人，占 24. 7% ; 大内科为 1465 人，占 25. 0% ; 其他包括临床科室、医技科室和管理科室。在医务人员类型、医院类型和科室分布等方面的实际选取比例达到预期抽样设想。
1. 3 被调查医务人员的结构性特征
被调查医务人员在性别、年龄、学历、技术职称、所在医院及科室等方面的分布及特征有显着不同( 见表 1) 。
2 当前医患关系紧张的总体状况
2. 1 四分之三的医务人员认为当前我国医患关系紧张
调查显示: 74. 9% 的医务人员认为当前我国医患关系紧张，35. 7% 的人认为一般，认为和谐的人只有3. 6% 。当前我国医患关系的总体状况不容乐观。年龄在 25 ～ 44 岁之间的人感受到医患关系最紧张，占76. 7% ，高于 25 岁以下者( 73. 0% ) 和年龄在 45 岁以上( 67. 3%) 的水平。三甲综合医院中有 76. 1% 的人感到医患关系紧张，高出中医医院和民营医院 5 个百分点。对其进行 Kruskal － Wallis 秩和检验可知，不同医院类型的医患关系紧张状况不全相同。使用 Bon-ferroni 法两两比较后，可知二甲三甲综合医院的医患关系状况比中医医院、民营医院差，但尚不能发现中医医院与民营医院在医患关系之间的差异( 见表 2) 。【表1-2】
2. 2 医生群体更加感到医患关系紧张
医护人员、医技人员和管理人员对医患关系紧张状况的判断有差异( P ＜ 0. 01) 。医生群体中，认为医患关系较为紧张的占 77. 4%，高出护士 5 个百分点。
对其进行 Kruskal-Wallis 秩和检验可知，不同医务人员认为的医患关系紧张状况不全相同。使用 Bonferroni法两两比较后，可知医生群体感受到的医患关系紧张状况强于其他人员( 见表 3) 。可能的原因是: ( 1) 医生是患者的直接责任人，当发生医疗差错时，患者及家属难免首先将责任归咎于医生; ( 2) 医生工作强度大，工作倦怠感强，医患沟通少，引发患者不满; ( 3) 部分医生责任心不强、收受红包、拿回扣，因此得不到患者的信任和尊重。【表3】
2. 3 五分之一患者感到医患关系紧张
相对于医务人员的悲观估计，仅有五分之一的患者认为医患关系紧张，选择医患关系“一般”有45. 4%。不过，不同类型的患者对于医患关系的评价有差异，住院患者认为医患关系和谐的比例为 35. 0%，而门急诊患者认为医患关系和谐的比例仅为 21. 4%，住院患者对于医患关系的评价高于门急诊患者。高达 35. 1% 的门急诊患者感到医患关系紧张，高出其他类型患者 10 多个百分点( 见表4) 。这一调查结果表明: 并不是门急诊的医护人员医技和医德水平差( 实际上相当多的门急诊医护人员是定期轮换的) ，而是门急诊的特点决定了医患之间存在着太多的不和谐因素。实际上，门急诊的医患双方均十分清楚地意识到了这一点。【表4】
3 医患关系紧张的具体表现
3. 1 针对医务人员的暴力伤医事件频发
调查显示: 只有三分之一( 34. 0%) 的医务人员称2012 年未被患者辱骂过，有两成( 22. 1% ) 的人称自己被辱骂过 4 次及以上。有两成( 19. 3%) 的人称自己在2012 年与患者发生过肢体冲突。68. 7% 的医生称2012 年遭受患方“语言侮辱”过，36. 8% 的人称被辱骂过 3 次及以上。管理人员中，不足五成( 47. 7%) 的人称 2012 年遭受患方“语言侮辱”过，比医生群体低 21个百分点。医生群体中 21. 1% 的人称 2012 年患者于自己发生过肢体冲突，高出护士( 17. 6%) 、医技人员( 15. 0%) 和管理人员( 14. 2%) 的水平。医务人员人身权益遭侵犯状况令人堪忧。二甲医院医务人员遭受过患方“语言侮辱”的占 71. 9%，三甲医院占 66. 5%，而中医医院( 59. 4%) 和民营医院( 59. 8%) 相对较低。
不同类型医院医务人员中，与患方发生过肢体冲突的占两成左右，中医医院( 21. 2%) 最高，而民营医院( 17. 5%) 最低( 见表 5) 。【表5】
3. 2 群体性“医闹”事件屡屡发生
2013 年中国医院协会发布《医院场所暴力伤医情况》调查显示，2003 年至2012 年的10 年间共发生导致医生残疾、死亡的恶性暴力伤医事件 40 起。2011 年 1月，上海新华医院心胸外科死亡患者家属约 20 人直接冲入该院心胸外科病区，围殴病区 6 位医生; 南昌市第一医院患方家属与医院保安共 100 余人互殴，致 15 人受伤、3 辆面包车被毁。2011 年 5 月，江西省上饶市人民医院患者家属纠集近百人封堵医院，一名医生下肢被打残。2011 年 8 月，江西南昌市第一医院发生一起血腥械斗，上百人手持棍棒、渔叉、钢管到医院闹事，与保安发生冲突; 广东东莞市长安医院一名男子因治疗后病情不见好转，持菜刀冲入诊室，致医生一死一伤。
2012 年 9 月，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文大夫被连砍 17 刀; 北京大学人民医院医生穆新林在医院被肺癌晚期患者家属殴打，致颈部受伤、左胫骨骨折。2012年 11 月，1 名中年男子冲进天津中医药大学一附院 2楼诊室，用斧子砍死当班女医生。2013 年 10 月下旬共发生了 6 起恶性伤医事件，其中就包括浙江温岭第一人民医院耳鼻咽喉科主任医师王云杰被刺死血案。
2013 年 1 月至 11 月份，各地公安机发现、有效制止侵害医务人员现行犯罪 200 起，协助排查化解矛盾 9700起。“医闹”现象出现的原因是多方面的，包括医疗服务市场化、患者自身对于医疗结果期望过高、医生工作负荷过重、司法行政机构偏向于医疗机构。但难以否认的是，“医闹”现象越来越频繁，对医疗机构日常业务的开展带来严重的阻碍，既侵犯了医者的人身权益，也侵犯了患者获得良好医疗服务的权益。
3. 3 医患双方的互信程度偏低
在社会快速转型背景下，人与人之间的信任程度有较为明显的降低。起飞晚点乘客冲击飞机跑道、老人摔倒不敢上前搀扶。医疗服务行业中的医患关系紧张更是社会生活中人与人不信任的重灾区。信托关系最接近医患关系的本质。在历史上，医患关系的本质是一种信托关系。医生是一种性命相托的职业。健康所系，信任的托付是关系建立的基础。调查显示:26. 0% 的医务人员称患者信任自己。年龄在 25 ～ 34岁之间的医务人员中，21. 7% 的人称自己得到患者的信任，年龄在 45 岁以上的人中，39. 5% 的人有同样的判断。随着技术职称的增加，赢得患者信任的程度越高。初级职称者中，21. 3% 的人称自己得到患者的信任; 在高级职称者中，40. 4%的人有同样的判断。民营医院医务人员中，34. 2%的人称患者信任自己，高出公立二甲综合医院( 21. 3%) 13 个百分点，比公立三甲综合医院( 26. 6%) 和公立中医医院( 26. 5%) 的数据高。
46. 4% 的患者明确表示自己信任医务人员，比医务人员的评价高出了 20 个百分点。医患双方在评估“医患互信程度”方面有较大的差异( 见表 6) 。徐双燕等人的调查也显示了医患双方在信任程度上的差异性理解，即: 70% 的患者称自己信任医务人员，只 有45. 9% 的医务人员称患者信任自己。对北京市 5 家三甲医院医务人员和患者共 1010 人进行问卷调查结果显示: 医方对于医患关系的评价低于患方，存在感觉患者不信任医方的担忧。医患不信任已经对医方的医疗行为造成了不良影响，其言行过分谨慎、规避风险、消极自保的行为，甚至偏离医学科学原则。虽说程度不同，现有问卷调查结果均显示: 患者对医务人员的信任度评价要优于医方对双方信任度的评价。信托关系是理想的，但在现实生活中信托关系的维系离不开社会道德文化氛围，以及医患双方的道德水准。维系医患之间信托关系的交易成本很高。有些患者的心理预期较高，一旦医生无法实现患者所托付的高的心理预期，患者就会失望、愤恨或恼怒。然而，医生是否能够达到患者心理预期并不完全取决于医生的知识和技能，以及主观积极的态度，还取决于病情的严重程度、复杂程度，现有医疗条件和医院的配套仪器设备等其他因素。【表6】
4 医患关系紧张对医务人员从业态度的影响
4. 1 医务人员丧失了人身安全感和人格尊严
医务人员频频被患者及家属谩骂、殴打或威胁，让广大医务人员丧失了人身安全感。人身攻击给医务人员带来的身心创伤无法在短时间内消除。受伤害的医务人员感到委屈、焦虑、忧郁，甚至产生自杀念头，失去工作热情，缺少职业安全感。在对医生进行访谈过程中，多数人对患者的无端辱骂、殴打深感无奈，心灰意冷，又无法改变现状，在诊疗中自我防范意识增强。面对群体性的医闹事件，以及有些地方公安部门的不作为或防治力度不够，让医院财产受到损失，手无寸铁的医务人员暴露在高风险之中。由于医疗责任险推广不力，面对高风险的医疗执业，不少医务人员感到孤独无力。很多卫生主管部门甚至要求医生打不还手，骂不还口，对无理取闹的患者采取妥协、避让等消极措施，让广大医务人员失去了白衣天使的形象，甚至没有了做人的尊严。有的老医生告诫年轻医生不要对病人太好，因为现在病人动不动就把“你们医师就是为我们病人服务的”挂在嘴边。无数鲜活的案例表明，医务人员在如此紧张的医患环境中，人身安全感差，人格尊严受到践踏。
4. 2 医务人员工作满意度下降，职业忠诚度降低
医疗场所针对医务人员的语言侮辱和肢体冲突频发，极大地影响到医务人员的工作满意度。调查结果显示: 工作不满程度与遭受语言侮辱和肢体冲突次数正相关。医院场所伤医事件对医务人员的工作满意度有显着影响，在一年内与患者发生肢体冲突的医务人员中，34. 8%的人对工作不满，而对照组仅为 21. 9%;在 2012 年曾经遭受患者 3 次及以上辱骂的医务人员中，33. 2%的人工作满意度不高，而没有遭受辱骂过的人中 18. 7%对工作不满意。2012 年曾经遭受患者辱骂 3 次及以上的医务人员中，71. 6% 的人称若有再次择业机会将不会选择当前职业，而没有遭受辱骂过的人中 50. 5% 有同样的选择。医务人员与患者发生过肢体冲突的人中，70. 9% 的人称若有再次择业机会将不会选择当前职业; 那些没有发生过肢体冲突的人中，57. 5% 的人称若有再次择业机会将不会选择当前职业。遭受过患者辱骂 3 次及以上的医务人员人中，79. 9% 的人不希望自己的子女学医; 没有遭受过患者辱骂的人中，62. 3%的人不希望自己的子女学医。与患者发生过肢体冲突的医务人员中，76. 7%的人称不希望自己的子女学医，那些没有类似不愉快经历的人中，68. 95 有同感。
参 考 文 献
［1］ Truog ＲD． Patients and doctors-evolution of a relationship［J］． NEngl J Med，2012，366( 7) : 581 － 585．
［2］ 姜洁，郑尚维，李幼平，等． 我国医患关系实证研究的现状分析与对策建议［J］． 医学与哲学，2012，( 10) : 18 －20．
［3］ 徐双燕，欧志梅，苏维． 成都市公立医院医患关系普遍认知调查分析［J］． 中国卫生事业管理，2009，258( 12) : 806 －808．
［4］ 李珑，王晓燕，王辰，等． 医患不信任问题对医方医疗行为的影响及对策分析［J］． 中国医院管理杂志，2012，( 1) : 56 －58．
