2. 2医患博弈中的“纳什均衡”失效
在初次医疗活动结束后，对治疗过程的情感体验和对病情治疗效果好坏的认识成为患者判断医生尽职与否的重要依据。当患者判定医生不尽职时，会对医生的信任出现动摇并对下一次治疗活动作出相应的反应，一般来说应该是以下两种情况：一是拒绝治疗； 二是在下一次博弈中愿意付出的医疗成本变小。如果患者选择拒绝治疗策略，那么意味着医患博弈的终结，也就无所谓“纳什均衡”,当然医生的收益为“0”,患者的痛苦指数“1”也不会发生变化。然而，对于患者来说，健康是无价的，有病须治是其“最佳反应”和最优选择策略，所以患者一般不会选择拒绝治疗的策略，通常会继续接受治疗，不过愿意付出的医疗成本降低即P值降低，当然P-C会减少即医生收入减少。可见，在重复经济利益博弈下的医患博弈中，由于不尽职服务策略会减少医生的经济收入、损坏医生的利益即违背纳什均衡理论的最佳反应原则，因而纳什均衡应为患者选择继续接受治疗，医生选择尽职服务。
然而，医学职业发展历史和现实告诉我们，经济利益博弈下医生选择策略却不总是尽职服务，相当多的选择则是不尽职服务。在古代关于医学职业或医生事迹的记载中，不乏以“慈悲为怀”为目的“大医”、“明医”,不过绝大多数从医者都是功利性的，行医是其谋利安生的手段，为此甚至还有劣医不时呈现出“贪婪、品行不轨、狡诈、谋财害命”的面目。进入近现代社会以后，尽管法律规章制度的完善和社会文化伦理道德力量的加强从“硬、软”两方面强化了对医生行医行为的管制和约束，但是“谋财害命”的劣医还是频繁地现身，更根本的是医生行医谋取报酬的目的不但没有弱化，并且还随着现代医疗市场制度的建立，医生（ 包括其依附的医疗机构） 的“自身利益膨胀，”对经济利益的追求呈现出愈来愈极端化趋势[6].面对这样的医疗环境，患者与医生进行了激烈地博弈，不过符合博弈理论逻辑的纳什均衡结果并没有出现，一些医生还是不时地通过不尽职服务甚至于以不正当手段获取额外经济利益。
显然，在重复经济利益博弈下的医患博弈中，医生选择的不尽职服务策略，违背了“给定你的策略，我的策略是我最好的策略； 给定我的策略，你的策略也是你最好的策略”的纳什均衡定性[7],即医生不尽职服务策略选择不是纳什均衡理论的逻辑结果，而是一种“纳什均衡失效”现象。
那么，经济利益博弈下的医患博弈为什么会出现“纳什均衡失效”现象呢？ 在纳什均衡理论解决的问题中最着名的莫过于“囚徒困境”范例。两个“囚徒”之所以能够作出与己与他都占优的策略，重要的条件是博弈双方所掌控信息的基本对称以及彼此地位的大致平等。而经济利益博弈下的医患博弈之所以违背纳什均衡理论的“最佳反应”原则，问题就出在博弈的条件上。由于医患信息结构差异、医学职业的专业性技术性以及医疗市场垄断性特点，反映在医患关系上便衍生出了医患信息高度不对称以及由此形成的医患地位不平等特征，即在医疗活动过程中，医生对患者及其诊治、医疗管理等方面拥有绝对地位和信息优势，而患者则处于被动处置和被动接受的弱势地位。在这种情况下，患者既无力阻止医生对经济利益的过度追求，也无法遏制医生以不尽职、不正当方式获取额外经济利益的欲望，结果出现了“纳什均衡失效”问题。显然，医患信息的高度不对称以及由此形成的医患地位不平等特征是经济利益博弈下医患博弈中产生“纳什均衡失效现象”的主要原因。
2. 3 “纳什均衡失效”与医患关系冲突
根据纳什均衡理论，医患博弈的理想结果应该是形成以患者愿意付费治病，医生真诚服务取得经济收入并能够保证医学职业生存发展需要和医生个人价值实现为核心内容的稳定医患关系。然而，在纯经济利益博弈下的医患博弈中，患者依靠常规博弈方式无法实现纳什均衡，被迫寻找非常规的方式，如打砸围堵医院、上访“医闹”甚至于伤害医护人员等原始暴力的手段同医生博弈，结果却是医患之间的责任与诚信、信任与合作的基础遭到冲击，良好的医患关系遭到严重腐蚀，双方利益最大化的原则不但没有实现反而形成双输局面。这种双输局面既伤害医患双方的眼前利益，也影响医疗卫生服务资源的优化配置，导致社会医疗服务整体效率降低，进而阻碍医学的发展进步，更严重的是这种局面的长期存在和恶性循环还会酿成政治问题并会影响到社会的稳定。
3和谐医患博弈中的文化建构
“纳什均衡失效”现象说明经济利益博弈下的医患博弈存在着天然性缺陷，成为诱发医患冲突的原因之一，对医患关系造成重大伤害，为此需要寻求一种新的博弈力来扭转这种状况。
3. 1医患博弈中的文化作用力
设定文化力下医患博弈的背景与经济利益博弈下医患博弈的背景没有变化，但是在文化力影响下，医生的收益函数发生变化，除了经济收益外，还增加了精神收益。而“精神收益”与医生的自我价值实现和因道德问题带来的内心情感体验有关。假设医生尽职服务患者带来的自我价值为Ps,违背医德造成的内心负面情感体验成本为Cm,患者收益函数不变，那么文化力下的医患博弈收益矩阵为表2.
模型解析。在文化力下的医患博弈中，健康无价有病须治原则照旧发挥作用，患者对治疗效果仍然抱有较大的期望值，因而在情感上认为（C+P）÷E<1是成立的。所以，患者面对病痛折磨别无选择，接受治疗是其最佳反应原则和占优策略。对于医生来讲，由于受到经济利益博弈与文化力的双重作用，其策略的选择不仅受P-C>（P-C）+（Pe-Ce） 即Pe-Ce< 0或者P -C<（P -C）+（Pe-Ce） 即Pe-Ce>0的约束，而且还取决于（P -C）+Ps与（P-C）+（Pe-Ce）-Cm的大小关系： 当（P-C）+Ps>（P -C）+（Pe-Ce）-Cm即Ps>（Pe- Ce）-Cm时，选择尽职； 当（P-C）+Ps<（P-C）+（Pe-Ce）-Cm即Ps<（Pe-Ce）-Cm时，选择不尽职。由此推论，由于在正常情况下医生不尽职服务获得的额外收益要大于额外付出的成本即Pe-Ce>0是很容易成立的，那么在决定医生选择策略的Ps与Pe-Ce-Cm关系中，Ps、Cm的大小起着关键性作用。
3. 2文化作用力下的医患“纳什均衡”
在长期的医疗实践中，医学行业形成了自我行业特点的“医学文化”.医学文化是社会文化的重要部分，并与社会文化一样具有“教化”、“凝聚”、“驱动”等功能[8].
医生是医疗卫生行业从业人员的核心成员，深受医学文化的影响与约束。在文化力的作用下，医生一旦对职业社会角色担当产生深切的认知，感受到文化道德的支撑力量，那么在医疗实践中就会自觉地弱化对不正当利益Pe的追求，提高自我价值Ps的期望值，进而强化因不尽职服务而遭受的内心折磨和社会谴责产生的情感成本Cm.
在这种情况下，不等式Ps>（Pe-Ce）-Cm的条件很容易满足，“尽职服务”成为医生的最佳选择策略。
在文化力作用下，医患博弈双方作出的最佳反应和占优策略是患者选择接受治疗、医生选择尽职服务。也就是说在文化力下医患博弈的纳什均衡，不但契合了纳什均衡理论的逻辑，而且还矫正了纯经济利益博弈下医患博弈的“纳什均衡失效”现象。
3. 3文化建构下的医患博弈
对患者的影响。影响一，由于患者受到医生的精心治疗和尽心呵护，带来的是疾病痛感指数的降低，因而其对治疗效果会产生满意的情感； 影响二，患者在医生尽职服务行为的重复刺激下会强化对医生的依赖感和信任度，这有利于“信任患者”的回归； 影响三，随着患者对医生依赖信任情感的强化，其对治疗效果的期望值会提高，相应的也愿意付出更高的治疗成本，而且还会广泛的宣传良医的事迹。
对医生的影响。第一，在一定程度上改变了其收益构成，不但有P+Pe的经济收益，而且还增加了Ps的自我价值收益，即医生的收益构成由P+Pe演变成了P+Pe+Ps.二，医生的经济利益更有保障。医生尽职服务策略换得患者“信任”的回报，同时患者对治疗效果期望值提高并且意愿付出更多治疗成本即E值增高带来了P值增大，这不但保证甚至于还会增加医生的经济收益。第三，医生的文化力约束感更为强烈。随着患者对医生事迹的广为宣传，这为后者带来了更多更高的社会声誉，相应的后者对自己的职业社会角色担当认知和文化伦理道德信仰更加深切强烈，从而强化了医生的文化约束力和尽职服务策略的选择倾向。
文化作用下的医患关系。在文化力作用下，医患博弈的个体理性与其集体理性趋于一致，此时因信息不对称带来的医患博弈难题也得以化解。可以讲，文化力下的医患双方不再是“矛盾体”,更多地体现出来的是为实现各自利益收益而结成的共同体。在强烈的文化力影响下，责任与诚信、信任与合作为基础的稳定医患关系模式形成，并为医患博弈搭建了新的平台。而在这个新平台上，医患以合作博弈方式实现着双方利益的最大化，长此以往医患关系将向着良性循环的方向发展，“体贴的医生和信任的患者”理想形象得以建立并能延续下来[9].
参考文献：
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[2] 李忠民，尹海员： 非完全信息下医患关系的贝叶斯博弈分析[J].生产力研究，2007,（4） :58-60.
[3] 李本富： 医学伦理学[M],北京： 北京大学医学出版社，2010:24. 49. 24.
[4] 何军： 文化冲突分析： 构建和谐医患关系的切入点[J].解放军医院管理，2008,15（1） :83-84.
[5] 田昊，刘欢，王云峰： 从我国医患关系看医学专业精神的回归[J].中国医药指南，2012,10（8） :310-312.
[6] 虞兰香等： 基于公立医院公益性回归的政府财政补偿博奕分析[J].中国卫生事业管理，2014,31（2） :84-85.
[7] 吴德勤： 纳什均衡的内涵、问题和前景---读《纳什均衡论》[J].上海大学学报（ 社会科学版） ,2001,8（1） :73-78.
[8] 昝加禄，昝旺： 浅议医学文化的社会功能[J].成都医学院学报，2007,2（2） :137-139.
[9] [美]威廉·考克汉姆着。高水平 杨渤彦译： 医学社会学[M],北京： 中国人民大学出版社，2012:135.
