研究当归芍药散组方、配伍、组方原理和证治
时间：2014-04-10 来源：未知 作者：学术堂 本文字数：3429字
当归芍药散首见于《金匮要略》，用于治疗肝郁气滞血凝、脾虚血亏湿蕴之证。本方在《普济方》称“当归茯苓散”、《证治准绳》称“当归芍药汤”。张仲景将本方作散剂运用，《圣济总录》言:“散者，取其渐渍而散解，其治在中。”由于本方治疗妇人杂病及怀妊之疾，用药宜缓，故取其散剂。《三因方》记载“可以蜜为丸服”。
1 当归芍药散的组成、配伍及组方原理
当归芍药散的组成:当归(三两)、芍药(一斤)、川芎(半斤，一作三两)、茯苓(四两)、白术(四两)、泽泻(半斤)。用法:上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。方中当归、芍药、川芎3味药入血分行血瘀，具有养肝缓急之功效;茯苓、白术、泽泻3味药具有健脾益气、利水除湿之功用，方中药物一入血分行郁疏肝，一入气分化湿健脾。《金匮要略·水气病》曰:“血不利则为水”，本方行血利水、调肝和脾，以达治病求本的疗效。本方以当归、芍药冠名为其君药，当归辛甘而温为补血之要药，养血活血，调经止痛，入肝经疗肝郁血虚之证;芍药味酸苦而性微寒，入肝脾二经，养血柔肝止痛，通血脉，利小便。
《神农本草经》谓:“主邪气腹痛，除血痹……止痛，利小便”，两药相配以疗肝血不足，血络瘀阻之证;白术为臣药，甘苦温，归脾胃经，具有补气健脾、燥湿利水之功，疗脾虚水停之小便不利、痰饮，脾胃虚弱气血不足之证，与当归、芍药相须为伍，调气血、和脏腑、平阴阳，具有养肝健脾、补血利水之效;泽泻、川芎、茯苓为佐使药，助上药活血利水。六药合用，和酒更可助血行、通经络。此方疏肝养血、健脾化湿止痛，主要治疗肝脾不调、气血不和的妊娠及妇人腹痛等证。
2 后世医家对证候的阐发
历代医家对当归芍药散的论述较多，无论是通过方论还是应用于临证，都显示了当归芍药散的应用价值，而文中对其证候的描述较为简单，如“腹中痛”、“腹中诸疾痛”，后世医家则对其证候的阐发各异。
2.1 “痛”的含义
(1)“痛”为腹中绞痛，急痛。如尤在泾《金匮要略心典》言:“《说文》‘’音绞，腹中急也。”吴仪洛在《成方切用》言:“腹中痛，音鸠，又音绞，急痛也。”
(2)“痛”指疼痛轻微，绵绵不止。如陈修园《女科要旨》言:“痛者，微痛而绵绵也。”总之，认为绞痛者主要由对“”的考据得来，如尤在泾以《说文》为依据对其字音字义的解释，认为绵绵而痛者主要来自症状的分析。如《金匮要略》徐彬注:“痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也”，主要通过与绞痛、刺痛的区别而得出此结论。笔者认为，欲释义本方证候不要仅停留在文理上，更应结合医理，若将妇人腹痛理解为绞痛、急痛，采用散剂治疗与张仲景治疗急症的思想不相符。在张仲景的医着中对急症治疗多采用急的治疗手段，体现了治疗时间的紧迫性，如“急温之”、“急下之”、“急与之”等，而本文未及。结合近现代医家对本方的临床应用，将“痛”释义为腹痛轻微、绵绵不止较为合理。
2.2 “痛”的病机
2.2.1 木邪克土，湿搏阴血赵以德《金匮方论衍义》言:“脾土为木邪所克，谷气不举，其湿化淫，下流以塞搏阴血而痛也。”
2.2.2 湿盛脾郁《金匮要略》徐彬注:“正气不足，使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣。”陈修园在《女科要旨》言:“脾虚反受水凌，郁欲求伸而不得，故绵绵作痛。”
2.2.3 水停内寒丹波元简《金匮要略述义》云:“妊娠之常，饮水动易停漪留，是以内寒腹痛。”
2.2.4 血虚陈修园《金匮方歌括》云:“怀妊腹痛，多属血虚。”
2.2.5 血虚水侵尤在泾《金匮要略心典》言:“血不足，而水反侵之也。”高学山《高注金匮要略》认为:“此胞胎吸血以自养，血不足而因燥留饮，且以水气应胞胎之候也。血不足则腹中之络脉急痛，因燥留饮，而且以水气应胞胎，则胎中之络脉格痛。”
2.3 “诸疾痛”的病机
2.3.1 原文错简吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》认为此条文错简:“诸疾腹痛，谓妇人腹中诸种疾痛也。既曰诸疾痛，则寒热虚实气食等邪，皆令腹痛，岂能以此一方概治诸疾痛耶?必是错简。”
2.3.2 气郁血凝，加减论治陈修园《金匮方歌括》指出:“妇人腹中诸疾痛者，不外气郁血凝带下等症。用当归芍药散者，以肝为血海，遂其性而畅达之也”;陈修园在《女科要旨》言:“诸疾痛乃指寒、热、虚、实、气、食等邪所致腹痛，用当归芍药散，谓可以就此方为加减，非真以此方而统治之也。”
2.3.3 血虚水停高学山《高注金匮要略》云:“妇人腹中诸疾痛，惟真阴亏损，而留连外水二者而己。盖真阴虚，则内络急痛，外水积，则内络窒痛。”
2.3.4 肝郁脾虚赵以德《金匮要略玉函经二注》认为:“此腹痛者，由中气脾土不能升，阴阳二气乖离，肝木乘克而作痛。故用是汤补中伐木，通行阴阳也。”以上医家或从湿盛脾郁、或从水停内寒、或从血虚水侵、或从气郁血凝、或从肝郁脾虚等单方面理解本方证候，阐发其病机，往往不全面。笔者认为阐释本方证应权衡方药，以方测证，结合病变证机探究。
综合诸家论述，病机为肝脾失调所致，肝郁气机失其疏泄则气滞，气不行则血瘀，脾虚不运化水湿，则水湿内停，脾虚日久气血生化无源故血亏，故本证应是肝郁、脾虚、气滞、血凝、血虚、湿蕴相兼出现的“腹中痛”、“腹中诸疾痛”证候。腹痛的病变部位应为少腹痛，因少腹为肝经所主。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝”，肝郁气滞血瘀出现少腹痛。
3 当归芍药散的证治
3.1 《金匮要略》记载本方治疗妇人怀妊腹中痛症《妇人妊娠病》云:“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。”妇人妊娠，气血虚弱，血虚则肝郁，脾气虚则湿邪生，木郁不疏土，反其乘之，以致胎中血气滞而不畅，可见妇人腹中痛。脾虚不仅生血之源不足且易生湿，湿盛则转输失常，可出现小便不利，足跗浮肿，脾气虚则清阳不升，浊阴不降出现头目眩晕。方中当归、芍药养血柔肝，缓急止痛，入肝经治疗肝郁血虚之证;白术补气健脾燥湿;川芎活血行气共奏理气活血止痛之效;泽泻、茯苓升清阳降浊阴，和酒更可助血行、通经络。
3.2 《金匮要略》记载本方治疗妇人腹中诸疾痛症《妇人杂病》云:“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”妇人以血为主，血分之病较多，血之化生，源于中焦，转输正常，气机条达，经脉调和，则妇人不病。妇人喜悲忧，善抑郁，久之肝木失条达，脾失健运则生湿，出现食少、纳呆、便溏，木不达则气滞，气滞易血瘀，出现急躁易怒、胁痛不适、腹部疼痛、月经先后不定期、月经量或多或少、带下等证。当归芍药散血水同治，肝脾同调，使之疾病向愈。
3.3 证治发挥《三因极一病证方论》记载:“治妊娠腹中痛，心下急满，及产后血晕内虚，气乏崩中，久痢”;《证治准绳》记载:“治疗妊娠下痢腹痛及妊娠腹中绞痛，心下急痛，及疗产后血崩，崩中久痢”;《济阴纲目》记载:“治疗妇人去血过多，眩晕虚乏”;《医学纲目》治疗“胎前腹痛、产后痢”;《方函口诀》中记载“此方主治妇人腹中痛而兼和血利水之效”;《类聚方广义》中记载“治产后下利腹痛，小便不利，腰脚麻木痹而无力者，或眼目赤痛。若下利不止，恶寒者加附子，若不下利大便秘者加大黄”;《百灾一贯》中记载“本方治脱肛时下血，卒倒，而引起腹痛者有良效”;《古训医传》中记载“打扑伤，惊愕，过劳之后，气郁而呼吸急迫，胸痛，右胸胁挛急而痛者，此内气血凝聚之实证，用本方有良效。”总之，后世医家应用本方除治疗怀妊腹中痛、妇人腹中诸疾痛外，逐渐扩大其使用范围，治疗产后血晕及下利腹痛、气乏崩中、久痢、胸痛、右胸胁挛急而痛者等，同时适用人群有所扩大，不拘泥于妇人病的治疗。可见，本方的治疗范围在《金匮要略》记载的基础上有所发挥。
4 讨论
当归芍药散适用于肝郁气滞血凝、脾虚血亏湿蕴所致的妇人腹痛。此方现代临床应用较为广泛，涉及到妇科、内科、外科等，归纳起来治疗较多的是痛证。经云:“诸痛属于肝，以肝郁血滞，当以养血、润肝、益脾并举，系肝脾不和，挟有水气所致，因肝藏血，肝为血海，遂其情而畅达，然血生于中气，中者土也，土过燥不能生万物，土过湿亦不能生万物。”临床常见的疾病如慢性盆腔炎、妊娠水肿、痛经、慢性肾小球肾炎、高血压病、特发性水肿、美尼尔氏病、肝硬化腹水、慢性活动性肝炎、急性泌尿系感染、泌尿系结石等。综上所述，主要用于肝脾失调、气虚血亏、湿蕴血瘀的虚实错杂证。此方治疗虚实夹杂之证，因方证中涉及到脾虚、血虚、肝郁、湿蕴、血瘀较为复杂的病机，方中当归、芍药、川芎为血分药，有养血疏肝的功用;茯苓、白术、泽泻为气分药，有健脾渗湿泻浊的功用，诸药合用既可补虚又可泄实，切中病机。综观古代、近现代医家对本方证候的描述，可概括为肝郁气滞血凝、脾虚血亏湿蕴之证为其本方主要证候，在临证时应注意本方的基本症状，如食欲不振、体倦乏力、面色白光白、烦躁、胁部不适、少腹痛、淡白舌、白苔、肺弦、细脉。现代多种疾病如辨证属以上病机的皆可灵活应用本方加减治疗。
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