摘 要： 目的 提高静脉用药的安全性、合理性。方法 对中心摆药站2017年1月至2017年12月静脉用药医嘱进行逐一审核, 收集不合理医嘱, 按不合理原因和科室进行分类统计, 并绘制柏拉图, 分析不合理静脉用药的主要问题和科室分布。结果 所审核505 521条静脉用药医嘱中, 不合理医嘱共832条, 分为12类, 其中给药途径不适宜、给药间隔不符合药动学、用药指征不明确、溶媒用量不适宜医嘱合计占不合理医嘱总数的73.68% (613/832) , 构成不合理静脉用药的主要因素;832条不合理医嘱分布于17个临床科室, 其中不合理医嘱数排序居前的8个科室, 占不合理医嘱总数的77.52% (645/832) , 分别是呼吸科、中毒急救科、老年病科、肿瘤内科、烧伤科、ICU、泌尿外科、神经内科, 是不合理静脉用药的主要科室。结论 通过柏拉图分析可了解不合理静脉用药的主要问题和科室分布, 为针对性地提出干预对策提供依据, 进而促进合理用药。
关键词： 中心摆药站; 静脉用药; 不合理医嘱; 柏拉图分析;
Abstract： Objective To improve the rationality and safety of intravenous medication in our hospital. Methods The medical orders of intravenous medication in central dispensing station of our hospital from January 2017 to December 12 2017 were examined and verified one by one, which were classified statistically according to the irrational reasons and departments to draw Plato to analyze the main problems of irrational intravenous medication and departmental distribution. Results Among the 505521 medical orders of intravenous medication, there were 832 items irrational medical orders, which were divided into12 categories, of which, the improper route of administration, the interval of administration was not consistent with pharmacokinetics, the indications for medication were not clear, and improper dosage of solvent accounted for 73. 68% ( 613/832) , and 832 items irrational medical orders were distributed in 17 clinical departments, accounting for 77. 52% ( 645/832) of the total irrational prescriptions, which were departments of respiratory medicine, poisoning emergency department, geriatrics department, oncology department, department of burn, ICU, urology surgery and neurology department, respectively. Conclusion The Plato analysis can be used to understand the main problems of irrational intravenous drug use and the distribution of departments, and provide a basis for targeted intervention to promote the rational drug use in our hospital.
Keyword： central dispensing station; intravenous administration; irrational medical order; Plato analysis;
静脉用药是目前重要的药物治疗途径, 由于大部分临床医师更注重治疗药物的选择, 而忽视药物理化性质、药物与溶媒的配伍相容性、药物的药动学特点, 加之静脉给药时药品直接入血, 未经胃肠道及肝脏防御系统的处理, 引起的不良反应远高于其他途径[1]。2017年我国药品不良反应/事件报告中, 静脉注射给药占61.0%, 与2016年相比, 占比升高1.3%[2]。我院采取维尔法度·柏拉图首创的柏拉图分析法[3], 对2017年1月至2017年12月中心摆药站静脉用药医嘱中存在的不合理用药进行分析, 了解我院不合理用药的主要问题和科室分布, 为干预静脉用药不合理现象提供依据。
1、 对象与方法
1.1、 研究对象
选择我院17个科室作为研究对象, 通过“美康合理用药临床药学工作站”从我院his系统中, 调取中心摆药站2017年1月至2017年12月共计505521条静脉用药医嘱。
1.2、 方法
依据药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》 (2015版) 、《新编药物学》 (第17版) 、《抗菌药物临床应用指导原则》 (2015版) 、《临床静脉用药调配和使用指南》和《459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》, 由我院处方点评工作小组的临床药师进行初步的人工审核, 发现疑似不合理医嘱, 通过“病案质控系统”查看患者病历资料, 相关影像学检查及检验信息进行进一步审核, 以确认静脉用药是否合理;如遇存在争议的医嘱, 由我院处方点评工作专家组提供技术支持。评价内容包括用药指征、遴选药物、给药途径、给药剂量、溶媒选择、溶媒用量、用药时机、用药疗程、联合用药等。
1.3、 柏拉图的绘制
以不合理医嘱类别 (或不合理医嘱的科室分布) 为横坐标, 以不合理医嘱条数为左纵坐标做直方图, 以累计构成比为右纵坐标做折线图, 绘制成柏拉图。将不合理医嘱的影响因素分为以下3类:累计构成比0~80%, 为主要因素 (A类) ;累计构成比81%~90%, 为次要因素 (B类) ;累计构成比91%~100%, 为一般因素 (C类) [3,4]。
2、 结果
2.1、 静脉用药不合理医嘱的原因分布
所审核的505 521条静脉用药医嘱, 按合理性评价标准对静脉用药的不合理现象进行评价, 不合理医嘱共832条, 分为12类, 其中给药途径不适宜、给药间隔不符合药动学、用药指征不明确、溶媒用量不适宜医嘱合计占不合理医嘱总数的73.68% (613/832) , 构成不合理静脉用药的主要因素, 联合用药不适宜和溶媒选择不适宜, 累计构成比80%~90%, 为不合理静脉用药的次要构成因素。见表1, 图1。
表1 中心摆药站2017年静脉用药不合理医嘱的类型分布及因素类别
图1 中心摆药站2017年静脉用药不合理医嘱类型分布的柏拉图分析结果
2.2、 静脉用药不合理医嘱的科室分布
所审核505 521条静脉用药医嘱中, 不合理医嘱共832条, 分布于17个临床科室, 其中不合理医嘱数排序居前的8个科室, 占不合理医嘱总数的77.52% (645/832) , 分别是呼吸科、中毒急救科、老年病科、肿瘤内科、烧伤科、ICU、泌尿外科、神经内科, 是不合理静脉用药的主要科室, 心血管内科、骨科、内分泌科, 累计构成比80%~90%, 为不合理静脉用药的次要科室。见表2, 图2。
表2 中心摆药站2017年静脉用药不合理医嘱科室分布统计及因素类别
图2 中心摆药站2017年静脉用药不合理医嘱科室分布的柏拉图分析结果
3、 讨论
3.1、 静脉用药不合理医嘱的类型
给药途径不适宜、给药间隔不符合药动学、用药指征不明确、溶媒用量不适宜是不合理医嘱类别的主要构成因素, 现对具有代表性且出现频率较高的不合理医嘱进行举例分析。
3.1.1、 给药途径不适宜:医嘱开具注射用糜蛋白酶
4 000 U+硫酸庆大霉素注射液8万U+盐酸氨溴索注射液30 mg+地塞米松磷酸钠注射液5 mg+0.9%氯化钠注射液10 ml, 雾化吸入, 地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶通常称为“呼三联”, 然而此应用方法并不规范。地塞米松需进入体内, 经肝脏转化后起全身作用, 该药与气道黏膜组织结合较少, 肺内沉积率低, 气道内滞留时间也短, 不适合雾化;庆大霉素雾化时气道药物浓度过低, 并不能达到抗感染的目的, 由于细菌长期处于亚抑菌状态, 反而产生耐药, 同时可刺激气道上皮, 加重上皮的炎性反应, 亦不适合雾化;α-糜蛋白酶对视网膜毒性较强, 雾化时接触眼睛易造成损伤, 有报道称该药对肺组织有损伤, 吸入气道可致炎性反应加重并诱发哮喘, 故也不适合雾化;氨溴索, 国内也没有雾化剂型。首先, 静脉制剂中含有防腐剂, 如酚、亚硝酸盐等吸入后易诱发哮喘发作, 其次, 非雾化制剂的药物无法雾化颗粒的要求, 无法通过呼吸道清除, 可能在肺部沉积, 而增加肺部感染发生率, 不推荐雾化使用[5]。
3.1.2、 给药间隔不符合药动学:如医嘱开具注射用头
孢西丁钠2 g+0.9%氯化钠注射液, 每12小时1次。β-内酰胺类为时间依赖型抗菌药物, 该类药物杀菌效果会在药物浓度出现最小药物浓度 (MIC) 的4~5倍阶段时呈现饱和状态, 在评价其效果时可根据参数T>MIC进行, 其在机体内的药物浓度大于病原菌MIC以上时消除病原菌最为有效, 在患者用药后24 h内, 药物浓度保证大于致病MIC的40%~60%时所具有的抗菌活性最好。当药物t1/2<2 h, 通常给予患者β-内酰胺类药物剂量确定为3~4次/d[6]。该品种静脉注射后半衰期为41~59 min, 应间隔6~8 h给药1次。
3.1.3、 用药指征不明确:主要表现在两个方面: (1) 手
术预防应用抗菌药物指征不明确, 依据2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用指导原则 (2015版) , 清洁手术 (Ⅰ类切口) 通常不需预防用药抗菌药物, 因此须严格掌握Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物用药的用药指征, 其中腹股沟疝修补术等七项Ⅰ类切口原则上不预防使用抗菌药物, 并且预防用药的时机、品种的选择和使用疗程亦存在不合理现象。 (2) 辅助用药应用指征不明确, 辅助用药是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物, 单用此类药物, 不能达到治疗该疾病的目的[7]。如注射用磷酸肌酸钠1 g+5%葡萄糖注射液250 ml, 或 (和) 奥拉西坦注射液4 g+氯化钠注射液250 ml用于农药或药物中毒, 磷酸肌酸钠用于心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌;缺血状态下的心肌代谢异常, 奥拉西坦注射液用于脑损伤及引起的神经功能缺失、记忆与智力障碍等症的治疗, 然而患者病历中的相关检查, 并未出现心肌酶异常现象;颅脑CT也未提示脑损伤, 亦未出现神经功能缺失、记忆与智力障碍体征, 因此无明确应用此类辅助用药指征。
3.1.4、 溶媒用量不适宜:溶媒用量的不同关系到药物
的使用浓度, 有些药物溶媒用量过大, 导致浓度过低, 滴注时间延长, 在短时间内达不到有效血药浓度从而影响治疗, 如繁殖期杀菌药物 (青霉素类、头孢菌素类) 要求迅速进入体内, 短时间内形成高血药浓度 (间歇冲击疗法) , 以发挥杀菌作用, 如果溶媒用量过大则会降低治疗效果;某些药物溶媒用量过大, 会影响药液p H值, 从而降低药物稳定性, 如医嘱开具注射用兰索拉唑30 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml, 静脉滴注, 兰索拉唑的p H值为10.8左右, 溶解后溶液不稳定, 且易受p H值、光线等多种外界因素的影响, 使用0.9%氯化钠注射液250 ml或500 ml溶解稀释后, 可使其p H值降低过多而降低药物稳定性, 且输注时间增加, 外界影响因素可能会进一步降低其稳定性, 因此推荐输注体积以100 ml为宜[8]。而溶媒用量过少, 导致药物浓度过大, 往往会增大药物的毒副作用而对人体产生不良反应。如去甲万古霉素0.8 g用100 ml0.9%氯化钠注射液稀释。该医嘱所用去甲万古霉素静脉滴注速度不宜过快, 快速注射可出现类过敏反应血压降低, 甚至心跳骤停, 以及喘鸣、呼吸困难、皮疹、上部躯体发红 (红颈综合征) 、胸背部肌肉痉挛等。去甲万古霉素每次剂量 (0.4~0.8 g) 应至少用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液200 ml溶解后缓慢滴注, 滴注时间宜在1 h以上。相关文献分析表明, 盐酸去甲万古霉素引起的过敏反应大多为滴速过快导致, 对滴速和稀释浓度进行限制, 都是为了减少不良反应的发生, 药物浓度过高时, 药物滴速过快时, 可能导致血栓性静脉炎红斑样或荨麻疹样变[9]。
3.1.5、 溶媒选择不适宜:如注射用红花黄色素100 mg+
5%葡萄糖注射液100 ml, 静脉输注, 据报道红花黄色素与5%葡萄糖注射液配伍, 相比0.9%氯化钠注射液, 不溶性微粒明显增加而超出规定, 而静脉输液中不溶性微粒过多易导致局部血管阻塞, 产生静脉炎、肉芽肿、热源反应等, 因此宜采用0.9%氯化钠注射液为稀释溶媒, 建议调配后6 h内使用[10]。另如, 血必净注射液50 ml+5%葡萄糖注射液100 ml, 静脉输注, 据报道血必净与0.9%氯化钠注射液配伍后, 溶液放置4 h后不溶性微粒超过限定标准, 而与5%葡萄糖注射液配伍后, 1 h后微粒数即接近限定标准, 因此推荐以0.9%氯化钠注射液为溶媒, 调配后建议在4 h内输注完成[11]。
3.1.6、 配伍禁忌:如开具0.9%氯化钠注射液250 ml+
热毒宁注射液20 ml+注射用赖氨匹林0.9 g, 静脉滴注。首先, 《中成药临床应用指导原则 (2010年版) 》和《中药注射剂临床使用基本原则》均明确要求, 中药注射剂应单独使用, 严禁与中药或西药注射剂混合配伍;谨慎联合用药, 确需联合使用其他药品时, 应谨慎考虑与中药注射剂的时间间隔以及药物相互作用等问题。其次, 赖氨匹林为阿司匹林与赖氨酸的复盐, 在体内释放出阿司匹林而起解热、镇痛、抗炎的作用, 据报道合并用药易引起皮疹、过敏性休克等不良反应, 亦不推荐混合配伍使用[12]。而且其说明书中的给药途径肌内注射或静脉注射, 而非静脉滴注。另如, 盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg肌内注射+盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌内/静脉注射, 山莨菪碱为抗胆碱药, 会降低甲氧氯普胺增强胃肠蠕动的功能, 二者配伍存在药理上的拮抗作用。
3.2、 静脉用药不合理医嘱的科室
呼吸科、中毒急救科、老年病科等科室是主要的静脉用药不合理科室, 提示临床药师要加强相关科室的关注度, 尤其是要有针对性的对相关科室出现频率较高的不合理医嘱进行合理用药宣教, 如针对呼吸科要加强静脉用药用于雾化吸入的医嘱审核, 及时与科室沟通和交流。
3.3、 柏拉图分析
柏拉图提出的“重要的少数和琐碎的多数原理”, 即80/20原理, 其涵义是在特定的群体中, 通常重要的因子只占少数, 而不重要的因子则占多数。因而, 控制具有重要性的少数因子就能掌控全局[3]。通过对2017年摆药站静脉用药不合理医嘱的柏拉图分析, 体现了其重点突出、直观、方便、主要因素和次要因素清晰的特点。
3.4、 改进措施
针对目前存在的问题可通过以下措施改进: (1) 加强临床药学服务, 临床药师要深入临床工作, 在日常工作中就静脉用药发现的问题要及时与临床科室沟通;对处方和医嘱评价中存在的不合理用药现象定期进行问题汇总, 及时反馈给临床科室;经沟通和反馈出现频率仍较高的问题通告医务处, 由医务处在科主任例会上对其所在科室进行通报批评, 必要时进行全院培训。 (2) 加强临床合理用药的自动化信息服务, 软件工程师与临床药师应通力合作对“美康合理用药临床药学工作站”进行维护, 使其由传统的审核医嘱系统转变成符合本院临床医师和临床药师需求的合理用药监测系统。 (3) 针对溶媒用量、溶媒选择不适宜等超说明书用药及存在配伍禁忌的情况, 依据药品说明书和有关资料, 建立我院的静脉药物基本信息数据库, 发布于医院内网、及时更新, 并严禁中药注射液配伍使用。 (4) 针对每季度不合理静脉用药排名居前的科室, 由医务处采取奖惩措施, 与临床医师的切身利益挂钩, 逐步提高我院的合理用药水平。
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