眼球钝挫伤、穿通伤、辐射性损伤和电击伤等创伤引起的白内障统称为创伤性白内障。创伤性白内障情况复杂，伤后并发症多种多样，临床上很难制定出统一的手术原则，其适应证也不具有绝对意义。本院眼科 2010 年 5 月至 2013 年 3 月对 收治的20 例角膜穿通伤并发创伤性 白内障患者采用两种手术时机及手术方式进行治疗，观察其术后效果和并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院眼科 2010 年 5 月至 2013 年 3 月收治角膜穿通伤并发创伤性白内障患者 20 例，其中男 19 例，女 1 例，年龄22~55 岁；男性居多。入院时间为创伤后 1 h 至 5 d。入院后行眼部CT 检查 ，排除眼后段异物 。视力在光感至 0.1 之间 。所有患者分为两组，各 10 例。观察组 10 例急诊行角膜缝合术同时行白内障摘除术，术后 7～10 d 行人工晶状体植入术；对照组 10 例急诊行角膜缝合术，术后 7～10 d 行白内障摘除同时行人工晶状体植入术。
1.2 方法 所有患者均在显微镜下行角膜清创缝合
1.2.1 急诊行角膜缝合术同时行白内障摘除术及Ⅱ期行 人工晶状体植入术 10 例患者急诊行角膜缝合后于角巩膜缘 2 cm 处切口，常规截囊，吸除皮质；年龄 45 岁以上者需做水分离及水分层，套出核，再吸除皮质。对透明皮质抽吸不动时不强行吸除皮质。前房注入生理盐水见前房形成角膜及切口无渗漏后，结膜下注射妥布霉素 20 mg、地塞米松 2.5 mg，包扎术眼。术后静脉滴注抗生素，术后第 1 天术眼局部应用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，妥布霉素地塞米松滴眼液点眼治疗，7~10 d 角膜水肿消退后行人工晶状体植入术，在术中可同时吸除残留皮质，手术结束时前房注射卡米可林原液 0.3 mL 缩瞳。术后第 1 天开始常规散瞳及抗生素激素滴眼液点眼治疗。
1.2.2 急诊行角膜缝合术及Ⅱ期行白内障摘除同时行人工 晶状体植入术 10 例患者急诊行角膜清创缝合术后静脉滴注抗生素，伤眼应用抗生素激素滴眼液点眼治疗，不缩瞳不散瞳，待前房炎症吸收、角膜水肿消退后 7~10 d 内行白内障囊外摘除术和人工晶状体植入术。上述 2 种术式患者术后第 1 天开始常规裂隙灯检查及视力、眼压检查，记录角膜、前房反应，瞳孔及人工晶状体位置情况。
1.3 随访 与观察 两组患者均术后随访 6 个月 ，拆 除角膜缝线后，观察两组患者的视力及并发症。
2 结 果
急诊行角膜缝合术同时行白内障摘除术及Ⅱ期行人工晶状体植入术组（观察组）术后眼压平稳，角膜透明，前房反应轻，瞳孔圆，直径 3~4 mm，1 周内视力 0.05~0.80，出院 6 个月拆除角膜缝线后视力 0.4~1.0。
急诊行角膜缝合术及Ⅱ期行白内障摘除和人工晶状体植入术组（对照组）术后有一过性高眼压，角膜水肿、前房反应重，纤维状渗出较多，瞳孔直径 3~7 mm，1 周内视力 0.02~0.40，出院 6 个月拆除角膜缝线后视力 0.2~1.0（包括矫正视力）。
两组比较，观察组视力恢复快，并发症少。
3 讨 论
角膜穿通伤处理原则：急诊行角膜清创缝合术不容置疑，特别是角、巩膜同时穿孔更是如此。但并发创伤性白内障的处理 ，早期主张当晶状体破裂，皮质突入前房时，可用糖皮质激素、非甾体抗炎药及降眼压药物治疗，待前节炎性反应消退后，再行白内障摘除手术。如经治疗炎性反应不减轻或眼压不能控制，或晶状体皮质与角膜内皮层接触时，应当及时摘除白内障。在两组患者对照中发现，角膜缝合后不及时摘除白内障，晶状体皮质遇房水后膨胀，推移虹膜前移，前房变浅，房角关闭，发生类似急性闭角型青光眼的改变，致使虹膜局限性后粘连，瞳孔散大固定。瞳孔阻滞后，后房压力高于前房，虹膜进一步前移，前房变浅，房角变窄，继发性青光眼难以用药物控制；Ⅱ期行白内障囊外摘除术和 人工晶状体植入术，术后瞳孔散大固定，虹膜局部萎缩多见，人工晶状体光区暴露大，影响视觉质量。角膜缝合同时摘除白内障，不仅能防止继发性青光眼的发生，同时可以避免因皮质液化溢入前房引起晶状体皮质过敏性眼内炎的发生，减轻前房炎性反应。术后瞳孔及前房多能维持正常状态，术后炎性反应轻、恢复快。
以往白内障摘除同时行人工晶状体植入术，以减轻手术次数，减轻患者痛苦。在伤眼病情变化不确定的情况下不宜行Ⅰ期人工晶体植入术，可先期行白内障囊外摘除术后 观察 ，若无外源性感染性眼内炎存在，择期再行人工晶状体植入术。在角膜穿通伤并发白内障早期，仍有大量透明皮质，在Ⅰ期手术中可能吸取不干净而造成术后透明皮质再混浊的情况发生。如Ⅰ期植入人工晶状体，残留的透明皮质或前囊膜会滞留眼内发生反应，甚至晶状体表面有渗出，产生虹膜与人工晶状体粘连，导致激素和抗生素使用时间延长。Ⅰ期手术时难以吸除的皮质不宜强行吸取，剩余的皮质经 7~10 d 与房水接触，变得疏松，7~10 d 后Ⅱ期行人工晶状体植入术的同时，在角膜透明及大瞳孔状态下很容易吸除剩余皮质，各层次清楚的情况下植入人工晶状体，手术安全，同时并发症少。
总之，通过两组手术时机的对比观察表明，急诊行角膜缝合同时行白内障摘除，Ⅱ期行人工晶状体植入，可使创伤性白内障患者的视力达到较为理想的效果，临床上值得应用。
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