1 精神病患者出不了院才是主要问题
近几年，非法把不需要住院的人强制送入精神专科医院( “被精神病”) 的现象被吵得沸沸扬扬，这是促使《中华人民共和国精神卫生法》( 以下简称《精神卫生法》) 出台的一个因素。但作为在临床第一线工作的精神科医生，我认为，虽然前些年“被精神病”的现象确实存在，但更主要的问题是大量的精神病患者被患者亲属遗弃，出不了院。
案例: 吴某，男，50 岁，因“复发兴奋、话多半月，总病期 20 年”于 2011 年被其妻子送入院。当时主要表现为兴奋、话多、易激惹、少眠等，入院后诊断为复发性躁狂症，治疗约 1 月后病情恢复稳定。患者多次表达出院要求，特别是 2013 年 5 月 1 日《精神卫生法》施行后，患者对此特别关心，提出按照“自愿住院”的原则，病情稳定应依法让其出院。医生亦多次与其妻子联系患者出院事宜，但患者妻子以患者出院后会犯病、会打她为由对患者出院持有强烈反对态度，威胁医院，声称“如果让他出院，我就不活了”，对患者出院进行百般阻挠，在医务科哭闹。即便患者本人多次表达出院后自食其力，不与妻子住在一起，患者妻子仍坚决拒绝患者出院。另外，患者目前臀部有 1 约 5 ×5 cm 的皮肤突起，皮肤科医生诊断是牛皮癣并需要进一步专科治疗，患者妻子、儿子仍坚决拒绝带患者出院治疗牛皮癣。
这样类似的案例在国内精神病专科医院普遍存在，特别是在《精神卫生法》出台以前，不仅占用了本来就已十分紧缺的精神卫生服务资源，而且，把已经病情稳定的、对社会没有危害的患者长期关在封闭的精神病专科医院，与社会隔离，是很不人道的，更是与《精神卫生法》的精神格格不入。
2 对《精神卫生法》关于出院规定的评析。
案例中吴某是被其妻子强制送住院，属于“非自愿住院“。关于“非自愿住院”，《精神卫生法》第三十条规定了两种情形: 诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗: ( 1) 已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的; ( 2) 已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。案例中的吴某符合以上第 1 项情形的规定，虽然 2011 年《精神卫生法》尚未出台，但其当时的情形，确实契合《精神卫生法》的要求。
关于出院，《精神卫生法》第四十四条作了如下规定: ( 1) 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。( 2) 对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由; 患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。
对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师依照本法第三十条第二款规定对实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。
《精神卫生法》关于出院的规定，强调患者或监护人要求出院，“医疗机构应当同意”，暗示似乎存在着大量的医院不同意患者出院的现象。事实恰恰相反，不是医院不同意患者出院，而是大量的精神病患者监护人把患者当成包袱遗弃在医院( 平时不管不问，甚至不交伙食费，一旦有意外情况却又找上门来兴师问罪，要求赔偿) 。这也反映了我们的立法工作者对我国的相关国情不了解或了解不深。
案例中的吴某符合《精神卫生法》第三十条第一项情形的规定，但《精神卫生法》第四十四条关于这种情形出院的规定只是“对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意”。
为何不根据我国的实际情况规定“医疗机构认为患者可以出院的，监护人应当同意呢”? 虽然《精神卫生法》第四十五条规定“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续”。如果监护人拒不办理出院手续，属于不履行监护职责的行为，应当依法承担法律责任，但在实际操作中，精神病专科医院很难利用这一条来应对遗弃患者的现象，导致此类情形十分普遍地存在。
3 解决问题的办法
《精神卫生法》从起草到出台，历经了漫长的 27年，但如上所述，直到 2012 年 10 月 26 日，第十一届全国人大常委会第 29 次会议才表决通过。该法最令人关注的是第 30 条“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”，这一规定被认为将终结“被精神病”事件发生。但如上所述，被大肆渲染的“被精神病”现象是促使《精神卫生法》出台的重要因素。因此，虽然《精神卫生法》的宗旨是“发展精神卫生事业，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益”，但该法对医疗机构的医疗行为作了大量的规定，对患者近亲属、监护人不履行监护职责几乎没有惩罚性的规定，实际后果是损害了“精神障碍患者的合法权益”。尽管《精神卫生法》还有许多不完善的地方，但既然该法已经施行，目前只能在法律框架内寻求解决问题的办法。
关于出院手续的办理，《精神卫生法》第四十五条规定: “精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。”很重要的一个问题，没有监护人怎么办? 《中华人民共和国民法通则》第十七条规定，无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人的监护人为: “1． 配偶;2． 父母; 3． 成年子女; 4． 其他近亲属; 5． 关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。”该条还规定: “对担任监护人有争议的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。”“没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。”据此，精神障碍患者似乎不会没有监护人，但实际工作中，不少精神障碍患者未婚，父母去世，没有兄弟姐妹或兄弟姐妹不愿承担监护职责，根本没人愿意管。让居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人，承担监护职责? 现实中根本行不通。或者，虽然有法理上的监护人，但无监护能力、实在无力履行监护的，可以积极寻求地方政府暨其民政部门的帮助。因为，《中华人民共和国宪法》第四十五条规定: “中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”另外，根据我国已加入的《经济，社会和文化权利国际公约》第十二条规定“各国承认人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”，让精神症状消失或基本消失、自知力恢复或大部分恢复的患者长期滞留医院，必然损害他们的基本人权、心理健康和生活质量。因此，各级政府暨其民政部门应该积极作为，担负起保障患者的基本权益的责任。
《精神卫生法》第四十五条关于“本人没有能力办理出院手续的”，是指没有自知力，患者属于限制行为能力或无民事行为能力人。根据几十年来临床工作的惯例，严重精神病患者即便精神症状消失、自知力恢复，也是由当初的送诊者办理出院手续。如果患者近亲属坚持不办理出院手续，以致应该出院的患者长期滞留在医院，这实际上是另一种形式的“被精神病”。既然“本人没有能力办理出院手续的”，是指没有自知力，患者属于限制行为能力或无民事行为能力人，那么，如果患者经治疗后精神症状消失，对自身疾病有认识能力，能否视其为“本人有能力办理出院手续”，而让其自己办理出院手续呢?
如果这样，不管患者有没有实际意义上的监护人，不管患者监护人是否愿意办理出院手续，只要病情稳定，或者不再符合非自愿住院的条件，医疗机构就可以让患者自己办理出院手续，从而解决大量的精神障碍患者被遗弃在医院的问题。但能否这样理解和执行，需要有权威部门作出司法解释。
另外一个思路，对严重精神障碍患者经治疗后精神症状消失或基本消失、自知力恢复或大部分恢复，其送诊的近亲属又拒绝办理出院手续的，可以向法院申请认定患者具有民事行为能力。如果法院认定经治疗的患者具有民事行为能力，那么患者则可以自行办理出院手续。
