3例梅毒性脑血管病的误诊病例治疗情况分析

　　0 引言

　　脑血管病随着人们生活水平提高和社会模式转变，发病率也逐年升高，临床检查技术的提高，尤其是影像学技术发展，使许多神经系统疾病的病因得到明确诊断和分型。但临床上较少见的神经系统疾病仍易误诊误治，罕见病的准确诊断对指导临床治疗及减少医患纠纷都不无裨益，就我院 2010年 10 月至 2014 年 10 月收治的 3 例梅毒性脑血管病的误诊病例治疗情况，结合有关文献报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　3 例患者均为外院转入我院的住院病例，以脑血管病给予输液及口服药物治疗，效果不着，其中男 2 例，年龄分别为28 岁，34 岁，女 1 例，年龄 36 岁，平均年龄 32.6 岁，病程 1 月~6 月，3 例患者均有不同程度偏身肢体麻木无力，1 例男性患者有头痛及局限性癫痫发作，另一例男性患者有不全运动性失语及间歇性智能人格改变，女性患者在左侧肢体麻木无力的基础上伴有头晕，走路不稳，一过性视物及言语不清。并排除高血压、糖尿病和其他代谢性疾病。

　　1.2 方法

　　因 3 例病人病史较长，临床治疗效果差，诊断模糊，经详细体健、询问病史后，2 例男性承认外出打工有冶游史，女性患者否认有不洁性生活史，给予常规生化检查同时行梅毒血清学试验：非特异性快速血浆抗体试验（Rapid plasmaReagin.RPR）和 特 异 性 螺 旋 体 血 清 血 试 验（FluorescertTreponemal Antibody-Absorbed FTA-ABS）[1]. 影像学检查：3例患者均行头颅 MRI 和头颈 CTA 检查以了解脑实质及头颈部血管情况。

　　1.3 结果及转归

　　3 例患者除女性患者白细胞轻度升高，余血生化及肝肾功能均正常。RTR 及 FTA-ABS 均阳性。头颅 MRI 检查均可见明显多发梗死灶，大小约 3×3~5×6cm 不等；CTA 检查显示不同程度中小动脉狭窄及闭塞表现，女性患者 CTA 成像疑似烟雾病表现。确诊后给予大剂量青霉素及激素治疗，并辅以脑细胞保护剂及活血化瘀药物应用，定期复查梅毒血清血检查。转归：3 例患者中，女性患者在治疗过程中并发脑干出血，家属要求放弃治疗出院。另外 2 例临床症状均消失出院。嘱其定期复诊。

　　2 讨论

　　神经梅毒是苍白螺旋（treponema pallidun）感染引起大脑、脑膜或脊髓损害的综合征，20 世纪 50 年代后期，梅毒几乎绝迹，70 年代后发病率逐年上升，目前全世界范围艾滋病流行又使梅毒罹患率增加，其主要传播方式为不正常性行为，男同性恋患者是梅毒的高发人群，约 10% 未治疗的梅毒患者最终发展为神经梅毒[2],而梅毒性血管病是神经梅毒中一个少见类型，有关专家说：梅毒性脑血管病的出现，预示着梅毒对脑的损害还会出现更严重的情况。梅毒性痴呆将会在今后 10 年内发生。梅毒性脑血管病发病率较低，约占梅毒 3%,男性患者多于女性（3:1），多在感染后 2~10 年（也有报道 5~30 年）发病[3],其病理改变早期可见脑膜炎症，脑膜血管周围淋巴细胞侵润，可见脑膜小动脉炎性闭塞导致脑、脊髓局灶性缺血坏死，颅底蛛网膜炎引起脑脊液循环障碍，但早期很少出现脑血管意外。梅毒性脑血管病是初感染后几个月或几年后发病的一种较慢性疾病，由于梅毒各期均可出现神经系统的病变，故而临床表现多种多样[3].临床神经梅毒分为 3 型，即①无症状性神经梅毒；②非典型神经梅毒；③症状性神经梅毒。而梅毒性脑血管壁是症状性神经梅毒的一个亚型，主要表现脑和脊髓血管梅毒病损，导致动脉内膜炎，中老年梅毒也可有大脑动脉硬化，临床表现符合梗死血管的分布。内囊基底节区 Huebner 返动脉，豆纹动脉等最常受累[2].可出现偏瘫、偏身感觉障碍，失语和同向性偏盲等，颇似脑梗死的症状体征，发病前可有持续数周的头痛，人格改变等前驱症状。由于大脑皮层受损可有局灶性癫痫发作。

　　病变在颈动脉系统中可有较重的偏瘫失语、面瘫等，病变在椎动脉系统可有持续性眩晕、呕吐、共济失调或颅神经麻痹等。横贯性脊髓损伤，出现不同程度的双下肢截瘫，感觉障碍和膀胱直肠功能障碍，脊髓前动脉闭塞，脊髓前 2/3 梗死，病变下方出现截瘫、痛觉障碍，而后 深感觉保留。另外，脑积水和颅神经麻痹也有不少报道。

　　本组报告 3 例患者，因涉及病人个人隐私，婚育家庭及社会声誉问题而隐瞒其不洁性生活史，加之本病传播方式隐蔽，接诊医师询问病史及体检不全面，仅满足于神经系统症状学诊断，未进一步追踪病史病因及相关辅助检查，以常见脑血管病为诊断给予对症治疗，使病情迁延数月，近年来由于梅毒在我国再度流行，发病呈逐年上升趋势[4],梅毒性脑血管病也会逐步上升。有学者曾一度认为对本病的认识不足是梅毒误诊的主要原因之一[5],Ardrews 曾有一句警示语：由于梅毒的各种皮肤损害可以类似于任何一种皮肤病或系统性疾病，故长期以来梅毒一直被认为是：最大的模仿者（imitaors）[6].更有学者将梅毒性脑血管病称为身披“中风”外衣的传染病。有文献报告，梅毒的误诊率为 32.0%~62.8%不等[5,7],梅毒早期误诊率高达 50%[8],因此，重新加强对梅毒的认识，提高诊断水平有十分重要的现实意义。梅毒性脑膜血管病多发生于青壮年，致死致残率高，阮少川等认为：对中青年卒中患者，影像学提示多发散在病灶，尤其是伴有明显高血压、高体重、高血糖患者，均应详细询问病史，必要时行梅毒特异性血清检查以防误诊[9],对于无其他并发症的青壮年出现临床上不能解释的脑血管疾病，应详细分析其有无罹患性病的危险因素，并行血清学、脑脊液检查，血清学检查阳性患者，MRI 显示内囊基底节区缺血病灶和脑膜增强信号等可以诊断，对有梅毒感染史患者，出现听力、颅神经、脑膜、视力和肢体损害的均应考虑神经梅毒的诊断，由于梅毒性脑血管病的治疗和一般的脑梗死不同，鉴别诊断显得非常重要，梅毒性脑膜血管病给予早期有效的抗生素治疗，可阻止疾病的发展，但神经功能恢复的程度，取决于脑血管闭塞的程度，梗死出血部位和范围的大小等，并对该类患者做到复查和随访工作，中枢系统 MRI 是可以显示其病变范围、病变性质以及治疗后随访的有效方法[10],最大限度减少其复发及致死致残率。

　　参考文献

　　[1] 安得仲 .神经系统疾病鉴别诊断学 [M].北京 :人民卫生出版社 ,2000:403-408.

　　[2] 胡维铭 ,王维治 .神经内科主治医师 1000 问 [M].北京 :中国协和医科大学出版社 ,2010,10:329-330.

　　[3] 吴文军 .神经梅毒 6 例临床分析 [J].中国热带医学 ,2007,7（4）：572-573.

　　[4] 韩国柱 ,蒋明军 ,张心保 .神经梅毒的诊断和治疗 [J].中华皮肤科杂志 ,2000,33（3）：205.

　　[5] 罗春香 ,魏志宏 .387 例梅毒误诊分析 [J].临床误诊误治 ,1998,11（2）：111-112.

　　[6] 徐世正主编译 .安德鲁斯临床皮肤病学 [M].北京 :科学出版社 ,2004,435-454.

　　[7] 李世康 .早期梅毒 118 例分析及疗效观察 [J].中华皮肤科杂志 ,1991.24（5）：307-308

　　[8] 崔永斌 .刘荣卿 .梅毒 8 例误诊分析 [J].临床误诊误治 ,1992.5（4）：172-173.

　　[9] 阮少川 ,石涛 ,刘卫彬 ,等 .神经梅毒的临床特征与诊断分析 [J].临床神经病学杂志 ,2003,16（2）：97-99.

　　[10] 陈爽 .钱建国 .冯晓源 ,等 .脑膜血管型神经梅毒的 MRI 表现 [J].中华放射学杂志 ,2005,39（2）：148-150.