笔者在首都医科大学附属北京中医医院张胜容教授特发性膜性肾病中医辨治思路的指导下，对31例特发性膜性肾病患者进行治疗前后自身对照观察，评价中医药辨证治疗的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究所选病例均为2012年1月—2013年3月期间就诊于首都医科大学附属北京中医医院肾病科的患者，共31例，经肾穿刺活检明确诊断为膜性肾病Ⅰ-Ⅱ期，其中男18例，女13例，年龄20～78岁，病程8个月～9年。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准:经肾穿刺活检明确诊断为特发性膜性肾病Ⅰ-Ⅱ期的患者，除外继发性因素引起膜性肾病。
1.2.2中医辨证标准:31例患者中医辨证主证为气阴两虚、脾肾两虚或肝肾阴虚，以气阴两虚为主，分别兼夹湿浊证、湿热证及瘀血证，31例患者均有不同程度的血瘀证表现。
1.3 纳入标准
符合西医诊断标准及中医辨证标准，经过西医免疫抑制药治疗6个月以上无效者。
2 治疗与观察方法
2.1 治疗方法
2.1.1 西医基础治疗:所选病例均为已经免疫抑制治疗6～12个月，但疗效不显著者，其中仍在应用免疫抑制剂者，若服用强的松者，则每2周减5mg，直至减完停药;环磷酰胺、环孢素A、FK506、骁悉等药物则直接停服。如已停用免疫抑制剂者则不再应用。除免疫抑制药以外的其他基础治疗如降压、降脂等，则继续进行。
2.1.2 中医辨证论治:31例患者中医辨证多为气阴两虚证，治疗以黄芪地黄汤为主，方药组成:
生黄芪15～30g，熟地15g，生地15g，山药15g，山茱萸15g，丹皮10g，泽泻10～15g，枸杞子20g，茯苓15g);其中脾肾两虚者，合用四君子汤加减(党参15g，茯苓15g，白术10～15g，炙甘草6g);肝肾阴虚者予左归丸加减(熟地30g，生地15g，山药15g，山茱萸15g，丹皮15g，泽泻15g，枸杞子20g，茯苓15g，鹿角胶10～15g，龟板胶10g);阴虚火旺者合用大补阴丸(盐知母15g，盐黄柏15g，熟地30g，龟板15g)。
兼有湿浊证:加自拟改良三仁汤加减(生薏苡仁20g，砂仁6g，杏仁10g，法半夏10g，淡竹叶10g，茯苓15g，猪苓20g，桃仁10g)，或五苓散加减(茯苓20g，猪苓20g，炒白术15g，泽泻15g，桂枝10g);兼有湿热证加自拟清利湿热方加减(炒栀子15g、茵陈15g、半枝莲30g、马齿苋30g、泽泻15g)，或口服黄葵胶囊(江苏苏中药业集团股份有限公司;国药准字Z19990040;主要成分:黄蜀葵花;每板粒每盒板)每次5粒，每日3次;兼有瘀血证者加自拟活血降脂方加减:
鬼箭羽20～30g，荷叶15g，三棱10～30g，同时口服脉血康胶囊(重庆多普泰制药有限公司，国药准字Z10970056;主要成分:水蛭;0.25g×12s×2板)，每次4粒，每日3次。根据患者的血瘀程度均运用该方，只是在药量上斟酌调整。患者治疗期间若出现感冒症状，给予银翘散(金银花30g，连翘20g，淡竹叶10g，荆芥10g，牛蒡子15g，薄荷10g，淡豆豉10g)加减治疗，痊愈后继续之前治疗。中药水煎2次，各取汁200mL，每日1剂，早晚分服。疗程为3个月。
2.2 观察指标
2.2.1 中医证状积分:包括对患者主症及舌脉的观察
2.2.2 实验室指标:24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能及血常规
2.3 统计学方法
应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。定量数据均以均数±标准差(x珋±s)表示，计数资料采用配对t检验。
3 疗效观察
3.1 疗效判定标准
3.1.1 西医疗效判定标准:(1)完全缓解:
治疗后24h尿蛋白定量＜0.4g，血清白蛋白＞35g/L，肾功能稳定(血肌酐升高小于基础值15%)。(2)部分缓解:治疗后24h尿蛋白定量下降超过基础值50%，或≤3.5g/d，但仍未达到完全缓解，肾功能稳定。(3)无效:治疗后24h尿蛋白定量＞3.5g或治疗后24h尿蛋白定量下降小于基础值50%，或血肌酐升高50%以上。
3.1.2 中医疗效判定标准:(1)痊愈:中医临床症状、体征基本消失，证候积分减少≥95%。(2)显效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%且＜95%。(3)有效:中医临床症状、体征基本消失，证候积分减少≥30%且＜70%;(4)无效:中医临床症状、体征无改善甚至加重，证候积分减少≤30%。
3.2 结果
3.2.1 患者治疗前后症状积分比较:31例患者治疗前后水肿、尿浊、腰酸乏力、头晕耳鸣、口干咽燥、便干、肢体困重等症状积分均减少(P＜0.05，P＜0.01)。见表1。
3.2.2 患者治疗前后实验室指标比较:31例患者治疗后24h尿蛋白定量明显减少(P＜0.05);血浆白蛋白升高，但差异无统计学意义(P＞0.05);甘油三酯降低(P＜0.05);血肌酐、血红蛋白无明显改变(P＞0.05)。见表2。
3.2.3 临床总疗效:31例患者，西医临床总疗效为完全缓解0例，部分缓解27例(87.10%)，无效4例(12.90)，总有效率为87.10%。中医临床总疗效为痊愈0例，显效3例(9.68%)，有效21例(67.74%)，无效7例(22.58%)，总有效率为77.42%。
4 讨论
多种系统性疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等)、感染(如乙型病毒性肝炎等)、肿瘤等可导致膜性肾病的发生，称为继发性膜性肾病。
而临床上尚有一部分找不到确切病因的膜性肾病，称为特发性膜性肾病。膜性肾病被称为成人肾病综合征中最常见的病理类型，有研究认为膜性肾病中特发性膜性肾病约占2/3。近20年来对特发性膜性肾病的发病机制的研究多是基于对其细胞分子生物学机制的研究，认为其发生是自身免疫的结果。然而由于免疫抑制剂的不良反应(如肝毒性、肾毒性、骨髓抑制等)使其在特发性膜性肾病治疗中的应用受到限制。研究发现，特发性膜性肾病存在着自行缓解、肾功能迅速减退及肾功能缓慢减退3种不同的转归，但是即便其存在自行缓解的可能性，也有肾损害进展的风险，因此对于此病治疗时机的选择一直是临床医生研究的难题，而中医药疗法可以不受治疗时机的限制。在疾病发展的过程中根据中医学病因病机及辨证分型进行论治，有助于提高临床疗效。
张胜容教授临证中提倡治养结合、急则治标、缓则治本，常方多选黄芪地黄汤加减为主治疗。
方中生黄芪补气升阳、益卫固表、利水消肿;熟地、山药、山萸肉滋补肾、脾、肝之阴，茯苓、泽泻、丹皮利水化湿而活血。张教授擅用生地滋阴清热，且清补并用，补而不滞，并常加用桑白皮或马齿苋等清热之品以制生黄芪之温燥之性。
对于脾肾两虚者合四君子汤加减，生黄芪、党参并用可补中焦之气，健脾升阳;白术健脾助运化湿利水，配六味地黄脾肾双补。肝肾阴虚证，治以滋补肝肾，方选左归丸加减;龟甲胶、鹿角胶可填精益髓;熟地长于滋阴补肾、填精益髓;山药健脾补虚、涩精固肾;山茱萸滋补肝肾，秘精涩气。诸药合用，同补先后天之本。然阴虚之人，尤其是阴虚日久之人，常伴虚火或虚火夹内热，故用大补阴丸。兼有湿浊之证者，治以利水化湿，选用改良三仁汤或五苓散加减，杏仁通宣上焦肺气，砂仁健脾化湿、调补中焦，薏苡仁淡渗利下，三者合用，三焦并调，佐以半夏利气化痰;竹叶、茯苓、猪苓增强化湿之功，桃仁活血。全方意在宣通气机而化湿利水。兼有湿热证，治以清热利湿，常选用清利湿热方或黄葵胶囊口服，二者清热利湿之功皆较强;兼有血瘀证者，选用自拟活血降脂方加减，水蛭素为血肉有情之品，具有很强的活血化瘀的功效，鬼箭羽、三棱既可活血，与荷叶相配又有一定的降脂作用。
本次研究采用张胜容教授辨证治疗特发性膜性肾病的基本原则，对31例病理分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者进行治疗，患者的水肿、腰酸、乏力、口干咽燥等症状明显改善，24h尿蛋白定量明显减少，血浆白蛋白升高，甘油三酯降低，血肌酐、血红蛋白改变不明显，临床总有效率77.42%，提示中医药辨证治疗对于Ⅰ-Ⅱ期特发性膜性肾病患者的临床症状和实验室指标的改善具有一定的疗效。此次观察时间较短，是否随着观察时间的延长临床疗效更加明显，有待于进一步深入探讨。
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