摘要：当前，国家对公立医院的资金投入力度明显加大，医疗物资、医疗设备采购成为各界关注的焦点。探索以信息系统为依托，完善各项活动和各环节的内部控制，对采购、招标、合同签订、验收、领用、付款等环节进行全流程监管，建立安全可靠的物资供应管理体系，以预算管理为主线，强化医院成本控制，优化库房管理，提高服务效率，统一数据来源，为全成本核算、大数据分析、工作方案优化提供数据支撑。本文对此进行了探讨，以供参考。
关键词：医院;物资采购;内部控制;
一、引言
随着新医改向纵深推进，医院注重药品成本控制，彻底扭转了以药养医的运营模式。近年来，耗材、保障物资、设备作为消耗性成本，比重逐年增长，造成物资浪费、设备闲置，对医院效益造成不利影响，需要不断优化成本控制。
国家对公立医院的各项投入不断增加，医疗物资、医疗设备采购成为社会关注的焦点。医院物资种类繁多，消耗量大，涉及的业务环节多，科室之间的差异大，管理难度高，这也是医院管理从粗放型向精细化转变过程中的难点、重点。结合医院高质量发展战略，完善内部控制，优化领用使用流程，提高服务效率，保障安全质量，提高财政资金使用效率，防范廉政风险，建立稳定安全可靠的物资采购内部控制体系。通过对医院物资采购和领用管理流程进行梳理，结合内部控制制度和工作开展需要，不断优化流程，加强内部控制，实现精细化管理。
医院物资主要是指医院开展医疗活动、教研工作，以及维持正常运转所需的所有物资，涵盖了医院活动所需的所有物资及设备，具有范围广泛、种类多样、专业性强、安全要求高等特点。根据功能可分为医疗设备、药品、卫生耗材和通用物资等类别。医疗设备主要通过招标和政府集中采购；药品已经全部纳入阳光采购，实行零加成采购管理，本文重点分析卫生耗材和通用物资。卫生耗材主要包括普通卫生耗材、高值耗材、试剂材料、无菌器械、影像材料、小型医疗设备等；通用物资主要包括五金配件、办公用品、小型电器、被服、清洁卫生用品等。
二、物资采购内部控制现状
1. 缺乏完善的供应管理体系
医院尚未形成完善的采购计划、论证审核、采购、入库、领用、评价、付款的供应管理体系。特别是医用耗材进入医院，耗材的可行性论证、项目审批、招标管理比较松散，没有做到严格把关，缺乏科学论证、严格把关、精细管理，经常存在同类物品重复采购、虚报预算等现象，浪费资金，影响了医院的经济效益。
后勤部门的采购人员普遍缺乏专业知识，由于医院物资的专业要求高，临床科室对专用耗材是否进入医院，具有实际上的决定权。采购人员在医疗物资采购过程中，由于采购品种多、供应商多，对于供应商资质、配合度、产品价格、质量、配送服务等情况不了解，缺少全面评价，使得医院物资采购有失公平，存在物资采购风险。
2. 缺乏统一的信息平台
医院虽然已经建立了HIS信息系统、药械采购平台，也应用了政采云平台、财务软件系统等，但是不同系统之间缺乏联系，信息共享不足。物资管理无法实现全流程数据传递，无法覆盖医院物资采购管理的全过程，各项物资的匹配度不高，物资管理部门和物资使用部门对物资信息不了解。
3. 物资采购存在价格风险
由于医疗行业的特殊性，医疗技术发展迅速，市场竞争激烈，许多公立医院缺少专业的市场调研，采购人员未及时掌握当前的医疗设备技术水平，以及物资供需和市场价格等信息。医用耗材品种多，规格不统一，价格不透明，给医院采购带来困难；市场信息公布不全面、不及时，导致供需信息不对称，部分信息不具有参考价值，可能出现采购风险。
4. 库房管理不规范
物资验收流程不完善，合同关键信息未录入库房管理系统，无法与配送物资进行核对。库房管理人员仅对照送货清单和发票，就验收入库，未核对合同信息，可能存在发票、送货单与合同不符的情况，在付款环节才发现，再执行退库手续和采购退货程序，可能导致超合同期限付款的情况，存在违约风险。
5. 成本核算方式不合理
通过库存控制来管理医院物资，以领代耗是物资领用成本核算的常见模式。在这种模式下，库存大，资金占用大，专人管理，运营成本高，容易造成浪费，不利于进行病种成本核算。
在以采购为主导的情况下，采购人员没有根据临床需要，科学合理地制订采购计划，无法及时适应新技术、新变化、新要求，物资供应与医院发展之间可能出现矛盾和脱节的现象。同时，科室耗材管理较为松弛，没有形成二级库房管理，未纳入库存管理系统，导致不必要的医用耗材浪费，很难及时监管、预警、追溯。
三、医院物资采购内部控制的优化措施
1. 加强制度建设，完善全流程监管
梳理采购活动的流程和风险点，结合医院的实际情况，不断完善采购内部控制制度，包括采购计划、论证审核、采购方式确定、合同审核签订、货物收验收发、评价、资金支付管理等具体规定。
合理设置岗位，实现不相容岗位相分离。采购计划制订与审批、招标文件拟定与审核、验收与保管等，实现不相容岗位相分离，明确职责、业务流程、审批权限、检查监督责任，提高效能，相互监督，相互制衡，实现内部控制定期考核并落实奖惩制度。
医院可以成立由采购管理、资产管理、预算编制等相关人员组成的内部控制工作小组，引入熟悉耗材使用、经验丰富的临床工作人员，通过对物资现有存量、使用量、使用效果、新材料购买必要性、成本效益比较等进行综合考虑，避免物资使用部门盲目提出采购申请，提高资金使用效益。内部控制工作小组纵向联通所有部门，及时发现问题，加强沟通协调，提出解决方案，有效避免风险问题。
2. 完善信息系统建设，加强过程管控
第一，以提高精细化管理水平、降低总体运营成本为目标，强化并规范医院物资管理，以信息技术手段为依托，建立供应商管理系统、库房管理系统、科室成本管理系统、财务核算系统、绩效评价系统、预算考核系统等模块，实现计划编制、在线请领、论证审核、合同签订、院外接单、配送、验收仓储、领用、财务全成本核算、供应竞价考核的全流程闭环管理。
第二，优化预算管理，注重财务流程精细化。以预算为主线，依托财务系统、HIS系统、LIS系统、药械采购平台、政采云平台，通过数据接口，增加供应商管理系统、价格管理一体化信息系统，有助于实现数据的一次采集，以及全流程、各部门、多维度的共享复用，实现全院各系统数据口径统一，为数据科学准确、互联互通提供保障，实现供应链系统与医院信息系统之间的信息交互，实现对上游供应商的规范化管理，加强库房管理、物价同步管理、物资消耗监管、财务核算，功能覆盖所有业务控制流程，通过岗位系统设置不相容岗位及权限，持续优化预算管理、成本核算、账务处理等核心模块。
第三，注重成本管理精细化核算。对现有物资进行全面清查梳理，对价值较低、使用频率高的材料（如一次性注射器、无菌敷贴、棉签、一次性手套等），根据一品一规的原则建立常用目录。各科室根据不同使用特点，设立科室目录。目录内的材料，临床科室可以直接申领，对科室用量进行合理控制；非目录内的材料，由设备管理科管理。新材料由运营小组论证通过，可采用询价采购的方式，同时通过市场调研、网络查询，以及近年来其他单位的交易价格等信息，降低物资采购价格，确保物资质量。
第四，加强采购价格管控。通过物资采购信息平台，供应商实时更新物资、材料、服务价格，采购部门进行比较分析及品种议价，降低采购成本，同时为最高限价提供依据。同时，完善耗材采购制度，严格审批和招标程序，稳步实现国务院办公厅2019年印发的《关于治理高值医用耗材改革方案》的相关目标，取消公立医院耗材加成，实现零加成销售。
第五，建立供应商管理系统。通过采集采购、后勤部门信息，建立供应商资料档案库，同时结合临床反馈，对资质和信用进行考核及动态更新，坚持价格、质量、服务相结合的原则，定期对资质有效性、履约能力、产品或服务价格质量、配合度、付款方式等进行综合评价，不断优化供应体系，为临床科室提供优质、规范、便捷的服务，推动耗材精细化、专业化管理。
3. 加强对科室物资材料领用的控制
医院内部控制工作小组以预算为主线，对各科室的物资材料用量进行调研，确定每月的领用量上限，明确材料费用预算。通过预算控制科室的领用行为，每月形成成本费用分析报告，有效控制科室成本费用，提高资产使用效益。
建立激励约束机制，将费用预算控制纳入绩效考核体系，与科室绩效挂钩，从而激发科室的内在动力，不断优化材料用量、病种成本。同时，发挥点评机制的积极作用，既能够引导临床科室科学合理地使用医用耗材物资，逐步降低医用物资材料的使用比率，也可以厉行节约，避免浪费，调整医院收支结构，实现降本增效目标。
另外，加强防疫物资管理。根据《医院接受捐赠物资管理办法》，规范捐赠物资接受、领用流程。在库房管理过程中，登记捐赠物资管理明细表，详细记录接受物资明细，以及捐赠物资领用情况；及时公示，接受社会各界、审计部门对捐赠事项进行监督。同时，依照政府会计制度，根据接受捐赠物资的实际数量，确认捐赠收入，捐赠物资必须专人入账、专账管理。
对于需要时间紧急、需求量较大的口罩、面罩、手套、防护服、隔离衣、手消液等防护物资，建立采购绿色通道，特事特办，进行紧急采购。医院内部控制工作小组研究建立紧急采购事项的内部控制机制，探索制定紧急采购流程，加强供应商选择、论证审批、采购验收、资金支付各个环节，规范防疫物资采购、出入库管理，建立防疫物资管理台账，清楚记录物资来源、库存数量和消耗情况，保障防疫工作有序进行。
4. 提高库房管理水平
医院需要安排专业人员，根据验收标准、相关要求、签订的合同、开具的发票灯，对货物进行验收；严格检查规格型号、数量、质量，并做好到货验收、记录、入库手续；不合格物资做好登记，并与供应商协商退货事宜；入库数据由库管系统、会计核算系统互联产生，关联供应系统的关键信息。
5. 优化库房管理
首先，医院物资因价值不同，可以分为普通卫生耗材和高值耗材。普通卫生耗材遵循相关管理原则，控制科室领用成本；高值耗材在全院耗材使用中占比较高，只要有需要就必须使用，因此使用数量没有压缩空间，这也是管控的难点。通过与HIS信息系统进行收入和核销匹配，实现高值耗材的采购、储存、使用、收费的全流程管理。
其次，物资因性质不同，可以分为收费物资和不收费物资。对于收费物资严格控制消耗，据实核销，收支匹配；不收费物资，由护理、医疗部门给出意见，不同科室规定不同领用范围，控制供应量，根据科室成本预算合理控制，纳入绩效考核，对材料亏损查明原因，严格考核。
最后，建立科室二级库房管理模式。据实核销，控制用量，结合使用习惯、使用数量，设库存不足提醒。库存低于最低库存量时，自动产生采购建议单，报上级库房，审核通过后推送采购平台，供应商处理接单，将配送信息回传医院库房管理系统，一级库根据合同、订单、发票信息比对一键完成入库程序。系统不断完善，同时对往期数据进行统计分析，设定自动补充临界值，自动计算需要的补充量，推送建议采购订单，实行自动化精细化管理。
6. 加强对两级库房物资盘点
建立健全库房管理内部控制系统，同时检查库房管理的薄弱环节，排除可能存在的隐患，定期对资产进行全面细致清点。建立责任制度，定期盘点，明确库房盘点原则、频次及规程，采用自主盘点、抽查盘点等多种内审机制，提高库房物资使用效率和效果，提升盘点准确性。
四、结语
综上所述，医院需要加强内部控制，建立权责清晰、管理科学、运行高效、监督有力的内部管理制度体系。从微观上看，提高物资及资金的使用效率，实现高效运营，以及高质量可持续发展。从宏观上看，卫生投入总量有限，通过不断调节收支结构，控总量、提质量，优化运行机制，提高资源配置效率，强调人力资源技能要素，摆脱依靠药品、耗材、器械要素补偿模式，规范开展诊疗技术，保障居民健康水平，强化运营管理效能，遵循全面性、适应性原则，根据医院实际情况不断修订和完善内部控制制度，切实保障患者利益，充分体现公立医院的公益性，树立公立医院良好的社会形象。
参考文献
[1] 杜学鹏,零春晴,陈文大.公立医院耗占比管控困难的原因及对策研究.卫生经济研究,2020(09).
[2] 张月玲,周娜.内部控制、审计监督与会计信息披露质量.财会通讯,2020(09).
[3] 周礼华.疫情下医疗行业“大财务全面精准管理”的影响因素与应对措施.财务管理研究,2020(04).
[4] 曹立军.公立医院财务管理信息化建设研究.财会学习,2020(10).
[5] 方佳,杨文法,丁保扬,等.基于SPD模式下医院医用耗材精细化管理研究--以山东省德州市人民医院为例.中国医疗设备,2020(02).
[6] 杨艳,黄龙梅.基于信息化的医院物资全流程内部控制体系建设研究.卫生经济研究,2019(04).
[7] 殷薇.试论如何做好公立医院物资采购招标管理.现代经济信息,2019(19).
[8] 徐娟.论医院物资采购内部控制.中国市场,2019(29).
[9] 陆瑜萍.浅谈公立医院的物资采购内部控制.科技经济导刊,2019(08).
[10] 张一博.医院物资采购管理内部控制探析.中国市场,2020(26).
