福建省南平市位于我国东南部，武夷山脉绵延，地处暖温带与亚热带过渡地区，气候温暖潮湿，非常适于蛇类栖息和繁衍。境内分布有毒蛇类 40 多种。局部组织的损伤是毒蛇咬伤后的一个重要方面，而肿胀和疼痛则是局部损伤的最主要的临床表现。解蛇毒的中药应用一直是蛇伤治疗的特色方法，本院制剂蛇伤解毒散（ 医院制剂闽药制字 Z05903036） 具有清热解毒、消炎止痛的功效，贴敷于毒蛇咬伤的伤口，适用于各种毒蛇咬伤引起的肢体肿胀疼痛[1].我科于 2012 年 4月 -2014 年 10 月采用本院制剂蛇伤解毒散治疗蛇伤肢体肿胀疼痛，取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 149 例均为 2012 年 4 月-2014 年 10月在福建中医药大学附属南平人民医院外科病房住院的毒蛇咬伤患者。采用随机法分为治疗组 75 例和对照组 74 例。治疗组 75 例中男性 61 例，女性 14 例； 年龄 14 ~68 岁； 咬伤至就诊时间最短 45min,最长 12 h,平均 5. 6h.对照组 74 例中男性 63 例，女性 11 例； 年龄 15 ~66 岁； 咬伤至就诊时间最短 30min,最长 11. 5h,平均 5. 8 h.两组患者在性别、年龄、咬伤至就诊时间等方面比较差异无统计学意义（ P > 0. 05） ,具有可比性。
1. 2 纳入标准
1. 2. 1 诊断标准 参照《中国毒蛇学》中毒蛇咬伤的诊断依据[2].①有明确的毒蛇咬伤病史。②局部症状： 一般有牙痕两个，伤口出血不多，有刺痛及麻木感。
伤肢肿胀疼痛。③全身症状如头晕头痛、胸闷、心悸、烦躁、气促等。
1. 2. 2 纳入标准 ①咬伤时间在 12h 以内； ②致伤毒蛇属血循毒、混合毒蛇中的一种； ③病情属于轻、重型；④年龄在 14 ~70 岁； ⑤同意并能接受治疗、观察和各项检查者。
1. 2. 3 排出标准 ①蛇种属神经毒类毒蛇； ②分型属危重型，有严重局部溃烂或者肢体出现明显坏死，需要外科手术治疗； ③有严重全身症状及严重心、肝、肾、血液损害者。
1. 3 肿胀程度分度 参照文献中的肿胀程度分度[3].轻度： 局部仅有轻度肿胀，范围为上肢在肘关节以下，下肢在膝关节以下； 中度： 肿胀范围上肢达肩关节，下肢达髋关节； 重度： 肿胀范围上肢达颈或胸部，下肢达腹部或肿胀已累及对侧肢体。
1. 4 疼痛疗效评价 根据疼痛情况，参考《中药新药临床研究指导原则》（ 2002 版） ,将综合疗效分为以下三级： 治愈： 疼痛消失； 好转： 疼痛程度降低； 无效： 疼痛程度无改善或加重。
1. 5 病情严重程度评分标准 中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组制定的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》[4].
1. 6 方法
1. 6. 1 治疗和护理方法
（ 1） 基础治疗： ① 局部清创： 紧急伤口扩创排毒，迅速取出残留毒牙，三棱针点刺、放血疗法，伤口深者行“+ + ”切开，使毒液流出，并反复冲洗伤口，同时将糜蛋白酶 4000u、地塞米松5mg 加入 1% 利多卡因 10ml,在伤口局部做环形封闭注射。②综合治疗： 抗蝮蛇毒血清静脉滴注、破伤风抗毒素肌肉注射、地塞米松静脉注射，防治伤口感染，营养支持、维持水、电解质平衡等[5].
（ 2） 常规护理： 指导患者清淡饮食，多饮水，促排毒，协助生活护理； 安抚患者情绪，缓解因创伤、疼痛引起的焦虑、恐惧心理。
（ 3） 对照组： 用 50%硫酸镁湿热敷，外敷范围大于肿胀范围 5cm 以上，每日 2 次。（ 4） 治疗组： 用蛇伤解毒散温水调制成稀糊状，沿伤口周围均匀外敷，厚度 2mm,使伤口中心暴露出 2 ~3cm,外敷范围应超过肿胀范围5cm 以上，绷带包扎固定，每日更换 1 次。每次换药前清洗创面，注意肢体重度肿胀时，若有血疱、水疱者，可用无菌注射器抽吸疱液，尽量保留疱皮。
1. 6. 2 观察指标和方法
（ 1） 观察两组患者毒蛇咬伤后第 2 天、第 6 天肢体局部肿胀程度的变化。上肢：分别测量患侧肘关节上、下同一部位周径及与健侧比较的差值。下肢： 分别测量患侧膝关节上、下同一部位周径及与健侧比较的差值。应用同一皮尺精确到0. 1cm,每次测量两遍，取其平均值。
（ 2） 观察两组患者毒蛇咬伤后第 6 天疼痛疗效。
1. 6. 3 统计方法 采用 SPSS 13. 0 统计软件，数据中所有计量资料均用（ x珋 ± s） 表示。计数资料采用 χ2检验，计量资料采用配对 t 检验，以 P <0. 05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者肢体肿胀程度的比较 肢体肿胀程度两组在咬伤后第 2 天组间比较差异无统计学意义（ P> 0. 05） ,治疗组咬伤后第 6 天与第 2 天明显降低（ P< 0. 01） ,对照组咬伤后第 6 天与第 2 天也明显降低（ P <0. 05） ,但治疗组下降幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（ P <0. 05） .结果见表 1.【1】
2. 2 两组患者毒蛇咬伤后第 6 天疼痛疗效比较 两组患者毒蛇咬伤后第 6 天疼痛痊愈率比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（ P < 0. 05） .结果见表 2.【2】
3 讨论
毒蛇咬伤是我国南方地区危害性极高的常见病，蛇毒中的磷脂酶 A 可导致机体 5-羟色胺、缓激肽、儿茶酚胺等物质的释放从而引起组织水肿、炎症反应及剧烈疼痛。此外蛇毒中还有很多可以增加毛细血管通透性的物质，如舒缓激肽释放酶和某些精氨酸水解酶等，甚至蛋白水解酶可直接损害血管壁内皮细胞。毒蛇咬伤造成局部皮下出血及肿胀，张力增加，循环障碍可加重局部组织肿胀疼痛。中医认为毒蛇咬伤为风火毒邪等内侵肌肤，留于肉中，入于营血，内传脏腑而发病； 而肢体肿胀主要缘于火毒内侵、脉络阻滞、气血壅聚[6].蛇伤解毒散是我院老中医的经验方，已经在我院应用 30 余年，在闽北地区享有盛誉。古代医书《正体类要》指出： “肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”.毒蛇咬伤后，蛇毒注入体内，血脉瘀滞不行，水湿津液留滞而外渗，导致肢体肿胀，不通则痛。针对蛇毒引起的肢体肿胀疼痛，在排毒、解毒的同时进行消肿止痛。蛇伤解毒散由大黄、黄芩、黄柏、杠板归、白芷、徐长卿、蒲公英组成，不仅能解除蛇毒，同时起到通经活络，清泻邪热，消肿止痛的作用。
现代药理学研究表明大黄具有解毒消痈、清热祛瘀、凉血止血的作用。黄芩生用不仅抗菌功效良好，而且现代医学研究证实，黄芩中含有的黄芩甙和黄芩新素[7],可以抑制急性炎症反应； 黄芩甙还能抑制过敏性、炎症性浮肿，能降低毛细血管通透性，有利于肢体肿胀的消褪。杠板归、白芷抑菌解毒、利水消肿、活血排脓。徐长卿主要化学成分为牡丹皮酚（ 约 2%）[8],能显着抑制组胺、缓激肽等炎性介质释放，抑制内毒素引起的毛细血管通透性增高，对各种变态反应所致的肢体肿胀有显着抑制作用。黄柏归于肾经，有清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮之效，从而起到良好的解毒、泻毒、消肿止痛作用。传统的 50% 硫酸镁湿热敷只改变局部渗透压，减轻局部水肿，对解蛇毒的功效甚微； 与之比较，蛇伤解毒散外敷能显着提高毒蛇咬伤后肿胀肢体疗效（ P <0. 05） ,缩短住院时间（ P <0. 05） ; 同时作为局部治疗方案，从调制到外敷，操作简单方便，由护士自行操作即可，是经济有效的措施，值得推广应用。
参考文献
[1] 董昌平。 蛇伤解毒散质量标准的研究[J]. 蛇志，2008,20（ 2） :131-133
[2] 覃公平。 中国毒蛇学[M]. 南宁： 广西科学技术出版社，1998: 718.
[3] 中医病证诊断疗效标准编审委员会。 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京： 南京大学出版社，1994: 56.
[4] 中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组。 毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准[J]. 中国中西医结合急救杂志，2002,9（ 1） : 18
[5] 谢锐光，余培南。 毒蛇咬伤中西医救治指南[M]. 太原： 山西科学技术出版社，2008: 58-85.
[6] 李曰庆。 中医外科学[M]. 北京： 中国中医药出版社，2010: 311
[7] 侯家玉，方泰惠。 中药药理学[M]. 北京： 中国中医药出版社，2007: 41
[8] 康廷国。 中药鉴定学[M]. 北京： 中国中医药出版社，2007: 160
