皮瓣移植术是指将某一部位带有血供的一块皮肤组织移植到另一块破损的表皮组织，以达到修复创面、填补缺损和修整畸形的目的。主要手术形式包括邻指皮瓣移植、鱼际肌皮瓣修复、交臂皮瓣移植及带蒂皮瓣修复等[1].外伤皮瓣移植术在外科较为常见，不但可以修复破损的皮肤所致的皮下组织外露及防止感染，还对提高术后患者生活质量有着重要意义。但手术之后会出现很多并发症，其中以血管危象最为常见。血管危象主要是指移植后的皮肤组织由于各种原因供血障碍，导致皮瓣坏死，最终使手术失败。因此，术后及时发现皮瓣血管危象并积极的预防，对防止皮瓣坏死、使手术成功至关重要[2].若不采取措施积极预防及处理，则将导致皮瓣坏死而致手术失败。笔者至 2010 年以来，通过临床观察发现，采用中药活血溶栓汤对外伤皮瓣移植术后的血管危象有较好的预防和治疗作用，并能缩短恢复时间，提高临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本研究所选病例均为 2011 年 10 月-2013 年 10 月间于本院外科住院的外科患者共 70 例，致伤原因主要有电锯伤，压力机伤，电刨伤，压面机伤等。将所有患者随机分为治疗组（ 活血溶栓汤组） 和对照组（ 肝素组） ,每组各 35 例，其中治疗组： 男 20 例，女 15 例，年龄 20 ~50 岁，平均（ 34. 6± 5. 3） 岁，病程 0. 5 ~ 3 h,平均（ 1. 79 ± 0. 84） h; 游离皮瓣移植部位： 上肢 12 例，下肢 8 例，胸部 6 例，腹部 9 例。对照组： 0 男 22 例，女 13 例，年龄 20 ~ 50 岁，平均（ 35. 2 ±6. 4） 岁，病程 0. 5 ~ 3. 5 h,平均（ 1. 85 ± 0. 72） h,游离皮瓣移植部位： 上肢 10 例，下肢 9 例，胸部 8 例，腹部 8 例。
两组患者平均年龄、性别、平均病程、游离皮瓣移植部位等一般资料均无统计学差异（ P >0. 05） ,具有可比较性，见表 1.
1. 2 诊断标准
参见《现代显微外科学》[3]中相关诊断标准。血管危象包括动脉危象和静脉危象： ①动脉危象： 多见于术后 1 ~3 h 内，主要表现为皮瓣颜色苍白，皮温下降，皱纹加深，毛细血管充盈时间延长或消失，针刺皮瓣远端渗血减少或不出血。②静脉危象： 多见于术后 10 ~ 24 h 内，主要表现为皮瓣发紫，肿胀，边沿渗血较多，毛细血管充盈时间缩短，继而皮瓣青紫、发黑，逐渐加重，表面起水泡等。
1. 3 纳入标准
①符合诊断标准； ②年龄在 20 ~ 50 岁之间； ③创伤面积较大，需进行游离皮瓣移植术才能消除创面； ④无合并其它重要脏器严重疾患； ⑤自愿接受本疗法治疗者。
1. 4 排除标准
①伴有其它重要脏器的器质性病变或严重的并发症；②不能配合完成治疗方案的； ③创作后昏迷或已出现意识障碍者； ④对已知药物过敏者。
1. 5 剔除标准
①手术过程中出现严重并发疾病者； ②手术失败，或出现全身出血等并发症者； ③因各种原因未完成量表填写者。
2 治疗方法
2. 1 手术治疗
两组患者均行外伤皮瓣移植术，以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选，选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区； 尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。皮瓣的面积应比经切除疤痕松解后的实际创面大 20% 左右，避免不必要的“延迟”及间接转移[4].
2. 2 基础治疗
按西医常规手术后处理原则给予相应的治疗措施[5].所有病人术后当天即给予全身营养支持治疗，维持有效血容量、及水电解质平衡治疗，合并感染时，应静点敏感抗生素防止感染发生，疗程约 1 周。术后前 3 d 肌肉注射防血管痉挛药。同时在移植局部用 40 W 医用射灯照射，每次 1h,连续应用 3 d.
2. 3 对照组
手术后当天每天腹部皮下注射低分子肝素钙（ 速碧林，规格 0. 6 mL/支，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司，国药准字 J20040118） ,每次0. 3 ~0. 6 mL,1 次/天，连续使用 7 d.
2. 4 治疗组
采用自拟中药汤剂活血溶栓汤加减口服。手术后当天即开始服用。方药组成： 丹参 15 g,红花 10 g,当归 10 g,鸡血藤 10g,土鳖虫 5 g,水蛭 3 g,独活 10 g,牛膝 10 g,延胡索 10 g.辨证加减： 局部肿痛明显者，加三七、血竭； 发热者加生石膏、知母； 夜卧不安者加生龙牡，远志； 食少纳差者加焦三仙、鸡内金； 五心烦热者加丹皮、赤芍； 乏力明显者加党参、太子参； 便秘者加制大黄。采用多功能煎药机（ 天津产TKD2000 型） 提取。用法： 每日 1 剂，水煎服，每次 100 mL,每日 3 次，连续服用 7 d,疗程结束后观察疗效。
2. 5 观察指标及疗效评价
疗程结束后，根据疗效判定标准统计两组治疗后的优良率。
2. 5. 1 血常规血小板计数变化 采用全自动血常规自动分析仪，分别于治疗前及治疗后检测患者血小板计数，观察两组患者血常规中血小板计数的变化。
2. 5. 2 凝血功能相关指标变化 采用美国产 COAG - A -MATEXM 自动凝血仪查用药前及疗程结束后凝血功能。
主要包括凝血酶原时间（ PT） 及活化部分凝血活酶时间（ APTT） .
2. 5. 3 不良反应统计 治疗结束后统计两组不良反应发生率，主要包括： 出血，凝血时间延长，血小板减少，过敏反应等方面。
2. 5. 4 安全性检测 两组患者均于治疗前后检测血、尿、粪常规、肝功能、肾功能、电解质检查及心电图，评价与治疗有关的不良反应。
2. 5. 5 统计学处理 采用 SPSS 12. 0 统计学软件处理，数据用珋x ± s 表示，计数资料用 χ2检验，计量资料用 t 检验，以P < 0. 05 为差异有统计学意义。
3 疗效判定标准与结果
3. 1 疗效判定标准
优： 术后无血管危象出现，无伤口感染、伤口一期愈合，无全身不良反应； 良： 术后出现轻度血液循环障碍，肤温、肤色、张力及毛细血管充盈接近正常，伤口无感染，一期愈合，无明显不良反应； 可： 术后出现较明显的血液循环不畅表现，需配合其他抗凝药才能纠正，或出现出血、过敏等并发症； 差： 术后出现血管危象，需手术探查始能纠正，或再植皮瓣坏死，手术失败，或出现全身出血等并发症者。
3. 2 结果
3. 2. 1 两组临床总优良率比较 见表 2.【1】
3. 2. 4 不良反应发生情况 两组治疗结束后均未发生明显不良反应。
4 讨论
外伤后进行皮瓣移植手术是一种较大范围去除皮肤缺损的治疗手段。可以最大程度上恢复局部组织结构形态与生理功能。同其它外科移植手术一样，手术成功的关键是移植皮瓣与接受移植皮瓣部位两处血管是否能高质量的吻合，此外，手术以后及时有效的预防与治疗措施，对于手术的成功也非常重要。术后常规的预防治疗方法主要包括抗感染、抗血栓、抗血管痉挛[7].临床研究发现[8],即使在手术中将血管完全接通，在术后的恢复期间血管通畅率也会下降到 50%以下，其主要原因可能是由于皮瓣设计不当，移植后皮瓣中血运本身条件不足，或者是由于手术操作粗暴，损伤了主要的供血血管及回流血管，造成血运回流障碍。以及局部止血不彻底，皮下血肿较大、局部合并感染等情况。移植后皮肤组织如果长时间供血受阻，将会发生一系列病理生理变化，在缺血状态下，组织会释放大量自由基，引起微血管内皮细胞损伤。受损的血管内皮细胞可以释放多种细胞因子，引起急性炎症反应。细胞因子活化的中性粒细胞在微循环内聚集，使炎症反应加重。同时血小板在暴露的血管内皮细胞作用下发生聚集、结合，产生微血栓，使毛细血管阻塞，加重缺氧，形成恶性循环。最后，由于内皮细胞的纤溶活性丧失，加上血液瘀积，凝血链反应被激活，皮瓣微循环完全栓塞，最终坏死。研究证实[9],皮瓣移植术后的 72 h 内是最易发生血管危象的时期。因此，术后及时合理地用药来维持血液循环的通畅是保证手术成功，防止血管危象造成严重后果的关键。
在传统的外伤皮瓣移植术后多采用肝素做为首选的抗血栓药物，主要优点有起效迅速、疗效确切，作用稳定，而且给药方法简单、容易控制[10].肝素本身带有负电荷，注射到体内后可以和受损内皮细胞所带的正电荷中和，增强抗凝血酶 3 与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活，增强蛋白c 的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质，阻断内凝血的发生。还能够抑制血小板的黏附聚集； 抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。但是，如果肝素用量过大或应用时间较长，则会使机体的凝血与纤溶系统之间的平衡打破，导致出现很多不良反应，如出血、凝血时间延长，血小板减少，过敏反应等。其中以血管吻合处出血最常见，发生率较高，可达 5% ~ 10%,严重者可出现全身自发性出血，导致手术失败[11].这些不良反应在一定程度上限制了肝素在临床上的使用，所以探求一种能够替代或部分替代肝素的药物在临床上具有重要意义。
祖国传统医学历史久远，虽未见有外伤皮瓣移植术后血管危象的记载，但根据其临床表现当归属于“脉痹”、“肿胀”、“瘀血流注”等疾病中。《灵枢·经脉》曰： “脉道以通，血气乃行”,《素问·平人气象论篇》称： “脉涩曰痹”,《素问·至真要大论篇》强调： “疏其血脉，令其条达”,从而对血管的功能和生理、病理作了比较正确的描述，确立了调畅气血，疏通血脉，保持气血正常运行的理论，对后世治疗血管疾病有重要的指导意义。隋唐时期，巢元方之《诸病源候论》认为： 恶脉是由“春冬受恶风，……其血瘀结所生”,“其着脚，若置不治，……变作肿”.孙思邈《备急千金要方》曰： “气结筋中……气血凝滞则痛，脉道阻塞则肿”.宋元时代，《圣济总录》认为“脉痹，血道壅塞，治脉痹，通行血脉”,提出脉道壅塞是本病的总病机，通行血脉是总治法。
明清时期，王肯堂在《证治准绳》中记载： “损伤一证，专从血论”,应用桃仁汤、没药丸治疗。唐容川着《血证论》指出： “瘀血流注，四肢疼痛肿胀”,“瘀血消散，则肿痛自消”.近年来较多文献对“血瘀”与本病发生的关系做了诸多阐发，特别是活血化瘀法的临床应用为应用重点之一。对于外伤后皮瓣移植术后的患者而言，由于局部外伤致使皮破肉分，经脉断裂，加之手术创伤，致使经脉损伤，血溢凝结，瘀血阻脉，络脉不通； 术后卧床亦可致气血运行不畅，同时瘀血痹阻经络，营血运行受阻，则水津外溢，水聚为湿，流注患处发为肿胀； 气血不通，不通则痛，痛瘀相合，肿痛为患。
活血溶栓汤是本院外科外伤皮瓣移植术后预防血管危象的协定处方，在本科临床应用已有 10 余年，经过前期的观察，本科外伤皮瓣移植术后血管危象的发生率控制在10% 以下，明显低于未采取任何预防措施下血管危象的发生率，且该方在临床应用中未发生过显着的不良事件，患者对该治疗的依从性良好。该方基于中医对血管危象病机的认识，由丹参、红花、当归、鸡血藤、土鳖、水蛭、独活、牛膝、延胡索几味中药组成，以活血行气化瘀为其治疗大法。其中丹参为君药，该药是传统的活血化瘀中药，其味苦，性微寒，归心、心包、肝经。具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈功效。《本草便读》： “丹参，功同四物，丹参虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为理血分之首药”.红花、土鳖、水蛭均为臣药。红花性温，味辛，归心、肝经。具有活血通经，祛瘀止痛之功效。《本草汇言》曰： 红花，破血、行血、和血、调血之药也。土鳖虫其性寒、味咸，有微毒。具有散血瘀、接骨续筋、消肿止痛等功效。《长沙药解》云“本品善化瘀血，最补损伤”,是伤科常用药。水蛭味咸、苦、平，有小毒，归肝、膀胱经。功效为破血，逐瘀，通经，消肿。临床常用于治疗血滞经闭、瘤瘕积聚，以及跌打损伤等瘀血阻滞之证。《神农本草经》载有： “水蛭能逐恶血、淤血，破血瘕积聚”,《本经》曰： “主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”.当归、鸡血藤、独活、延胡索、牛膝皆为佐药。
当归性甘、辛、温。归肝、心、脾经。具有补血活血，调经止痛，润肠通便的作用。鸡血藤，其性温，昧苦、甘，归肝、肾经。有补血、活血、通络的功效。《饮片新参》记载“鸡血藤去瘀血，生新血，流利经脉”.两药既能活血，又能养血，能防止活血祛瘀药耗血之弊，减少出血并发症之发生。延胡索辛散温通，归肝、脾、心经。《本草纲目》言其“能行血中气滞，气中血滞”,与活血祛瘀药配伍，活血行气相辅相成。
独活辛，苦，微温，能祛风湿、止痹痛，解表，用于此方取其搜剔之性，同时其性善下行，能引诸药下行，还能防止瘀滞湿停。牛膝苦、甘、酸、平，活血兼能引药下行，为佐使药。全方配伍严谨，重点突出，紧扣血管危象“血瘀”这一病机，同时具有活血而不耗血，养血而不留瘀，活血行气祛湿兼顾的特点。
现代药理研究证实，丹参素可以抑制由 TNF - a 诱导的粒细胞 - 内皮之间的黏附以及抑制内皮细胞黏附分子ICAM - I 的表达[12],有效促进血流，抑制血栓的形成； 体外研究表明丹参素可以明显抑制血栓形成，抑制血小板聚集，促进纤维蛋白原降解，使血小板膜流动性显着增加，抑制血小板 TXA2 合成和释放的前列腺素缩血管物质。丹参素[13 -14]能明显抑制由 ADP 诱导的大鼠血小板形成时间，明显降低血瘀大鼠低、中、高切变率的全血黏度，血液黏度，红细胞压积，卡松屈服应力，红细胞电泳时间以及红细胞聚集指数。白细胞与血小板的黏附在炎症、血栓形成、组织损伤及播散性凝血中起重要作用，丹参素可阻碍白细胞的黏附作用的研究显示丹参素可减低血小板糖蛋白膜的活性并改善血管疾病。刘志峰等[15]研究发现红花提取物对 ADP诱发的家兔血小板聚集有明显的抑制作用，在 1 ~16 μg/L剂量范围内其剂量与效应呈良好的直线关系。体内静脉注射给药 10 mg/kg 即能明显延长大鼠的凝血时间及血浆复钙时间，并显着抑制大鼠血栓的形成。这些结果提示红花提取物在体内和体外均能明显抑制血小板的聚集作用，并对内源性凝血系统的激活有一定的抑制作用。土鳖虫[16 -17]总生物碱具有扩张血管、保护心脑缺氧（ 血） 作用；水提取物能显着延长出血时间和复钙时间，明显抑制血小板聚集率，表现为有抗血栓形成和溶解血栓的作用； 具有抗凝血及促纤溶的双重功效。瞿新艳[18]的实验研究表明：水蛭提取物可明显延长小鼠凝血、出血时间及家兔离体血浆复钙时间，提示水蛭提取物能抑制内源性凝血系统，具有抗凝血作用。当归[19]对动脉和静脉旁路血栓的形成有明显抑制作用，对血小板聚集具有较强的抑制作用； 对多种致炎剂引起的急性毛细血管通透性增高、组织水肿及慢性损伤均有显着抑制作用。
通过本研究发现，中药活血溶栓汤对于外伤皮瓣移植术后血管危象的防治具有明显的临床效果，疗效确切，且无明显不良反应，值得临床推广使用。
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