皮肤创面愈合是一系列复杂的连续的生物化学和细胞活动过程，可简单概括为： 凝血、炎症、基质合成与沉积、血管生成、纤维组织形成、上皮化、创面收缩及重塑[1].在创口愈合的过程中需要多种因子、细胞、酶参与，并彼此之间相互作用，才能使创面愈合[2].皮肤创伤属于中医学的"溃疡、肿疡、疮疡"范畴，认为疮疡发病机制是疮疡日久则气滞血瘀，瘀血凝滞经络，气血运行障碍，新血不生，创面缺乏营养，肉芽组织则无以生成，因此中医常以活血祛瘀药物活血祛瘀、止血、止痛、生肌治疗慢性难愈性创面，并常收到较好疗效。
同时，现代药理研究认为活血化瘀药具有明显的抗炎作用，使创面毛细血管通透性增高，炎细胞大量渗出、浸润，并能及时清除坏死物质，促进创面成纤维细胞合成和分泌细胞外基质及各种生长因子，加快创面血管化进程，利于创面周缘皮肤干细胞增殖、迁移、分化，进而促进创面修复[5].本文就活血化瘀中药在治疗各种创面中的作用做一总结。
1 活血化瘀中药配伍应用治疗慢性难愈性创面
1. 1 清热解毒活血（ 与清热解毒类中药配伍应用）热毒重多见于烧伤创面及感染创面，表现为创面流脓、渗液、皮肉坏死、味臭难闻、红肿热痛等。清热解毒中药局部外用有杀菌、抗炎作用，内服又能清除血液中有害物质，配以活血化瘀药物清热活血，有利于清除全身和局部的感染，又可通络化瘀，修复血管内膜，改善血流状态，使供血增加，促进创面愈合。如王自辉等[27]用清热解毒活血中药以金银花、蒲公英、当归等中药内服，配以黄连、黄柏、当归、生地黄等外用涂洗综合治疗足溃疡，发现清热解毒活血法有很好的杀菌、抗炎和促进肉芽生长作用，与外洗药共用，在一定程度上可代替手法清创，尤其适用于不易清创的窦道、瘘管，可以避免和减少外科清创给患者带来的深一步损伤。
张立新[28]用活血清热法以丹参、血竭活血祛瘀，佐以黄芩清热泻火，加冰片凉血解毒，发现此方法能改善烧伤患者创面血循环，加速创面修复，避免深Ⅱ度烧伤向Ⅲ度烧伤发展，治疗深Ⅱ度烧伤有很好疗效。
清热解毒中药还能凉血止痛，降低创面温度，减轻红肿热痛程度，减少渗出及水肿，配以活血化瘀中药，促进肉芽生成使创面愈合。如王亿生[29]以拔毒酊（ 由清热止痛的冰片，活血祛瘀的血竭、红花组成） 治疗烧伤患者，观察结果表明，使用活血拔毒酊早期外敷治疗轻度烧伤，可以明显减轻创面疼痛，阻止热力继续损害，减少创面瘀滞区形成，从而减少渗出及水肿，加速创面愈合，明显减轻深Ⅱ度烧伤创面愈合后疤痕增生；谢延华等[30]应用含有落地生根、乳香、当归等有凉血止血、清热解毒功效的复方落地生根膏能显着加速肉芽生长过程，改善肉芽生长质量，缩短创面愈合时间，并改善瘢痕质量； 欧玉兰等[31]用复方芩柏颗粒剂（ 由清热解毒的黄芩、黄柏和活血化瘀作用的延胡索、当归尾组成） 治疗大鼠放射性皮炎创面模型，提示复方芩柏颗粒促进了Ⅱ度放射性皮炎肉芽生长及创面的愈合，且作用强度及持续时间明显优于地塞米松。
1. 2 活血生肌（ 配伍生肌类中药同用） 慢性疮疡病变日久，瘀血不祛，血运不畅，又夹腐肉、毒不尽，阻碍了新肉生长，因此中医采用活血化瘀生肌治疗，促进血管和肉芽组织生成，进而促进创面愈合，符合中医"化瘀利于生肌"的治疗思想。如叶建勋等[32]用创面灵（ 含有较强活血化瘀作用的大黄、姜黄和生肌作用的白及、白蔹） 治疗烧伤的动物实验模型发现创面灵对外伤性瘀斑有明显的消退作用，并能促进创面毛细血管的生长； 同样创面灵用于临床观察烧伤患者，创面灵明显缩短创面愈合时间，创面基本平整，无瘫痕疙瘩，与对照组（ 磺胺嘧啶银霜组） 相比有显着差异。李斌等[33 ~34]用含大黄、血竭、珍珠粉等的活血生肌中药复黄膏治疗大鼠创伤模型，发现复黄膏可促进肉芽组织的生长以及表皮移行，同时在创面愈合的第 9、18 天观察到复黄膏各组肉芽组织增生，肉芽组织中毛细血管数量，成纤维细胞数量均较对照组白玉膏组生成增多。
张旭辉等[35]以当归、川芎为主的活血生肌拆方治疗创面模型大鼠，给药 2 天创面愈合率明显高于模型组，甚至高于全方组和温阳益气组，说明活血生肌类药物可以促进肉芽组织中毛细血管形成，为创面提供丰富的血液和氧气，促进创面愈合的作用可能在创面修复早期比较明显。
现代医学认为，病理性瘢痕形成的主要原因是过渡愈合或愈合紊乱、成纤维细胞大量增殖、胶原蛋白过度合成、血液循环障碍、细胞因子调节异常等。而中医学认为瘢痕是气血壅滞，邪毒与体内浊气、瘀血搏结所致，因此治疗宜活血生肌，疏通气血、软坚散结、修复肌肤，符合中医"生肌不致成瘢"理论。如周春英等[36]以活血中药川芎配伍生肌中药大黄、白芷等治疗创伤后疤痕，发现活血生肌中药能改善创面血液循环，促进创面胶原的合成和上皮的生长，对疤痕有很好的修复作用。王振宜、李斌等[37 ~39]用含丹参、水蛭、桃仁、川芎、黄芪的生肌化瘀方治疗大鼠模型创面，发现化瘀生肌中药能够促进创面愈合，减少疤痕形成。
1. 3 益气活血 （ 与补气养血类中药相配） 慢性难愈性创面因其伴随有原发性病变而致气血不足，如糖尿病、下肢静脉栓塞，或因病程长耗伤气血，均可导致气血不足，创面失养，久病必虚而导致血液循环瘀滞，气虚血瘀，引起溃疡久不愈合，中医临床治疗此种疾病应益气活血，气行则血行，且气能生血，因此能加快创面的愈合。如阙华发等[40]以益气化瘀为主综合方案治疗糖尿病性足溃疡患者总有效率达 91. 58%,截肢率为5. 62%,对糖尿病性溃疡足有较好疗效。孙庆等[41]以黄芪、当归、紫草、血竭、珍珠粉等中药益气活血治疗褥疮，总有效率达到 96%,具有较好的临床疗效。
徐杰男等[42]以益气化瘀方黄芪、太子参益气，丹参、桃仁、地龙等活血化瘀，灌胃治疗糖尿病大鼠创伤模型，发现能明显改善糖尿病大鼠整体情况，促进糖尿病大鼠生长和难愈创面修复愈合，并能改善糖尿病大鼠皮肤较薄这一征象，对糖尿病溃疡的形成亦有预防作用。张臻等[43]以黄芪、丹参组成的益气化瘀生肌中药灌胃治疗糖尿病大鼠难愈创面亦取得了同样疗效，明显缩短糖尿病溃疡创面愈合时间、加快创面面积缩小速度，提高愈合质量。王剑[44]以黄芪、当归、白芷为主组成的益气活血祛湿膏治疗糖尿病大鼠皮肤溃疡创面，发现创面肉芽组织生长旺盛，成纤维细胞和毛细血管丰富，益气活血药物对创面的愈合有一定的促进作用。
2. 4 活血袪腐（ 与袪腐类中药配伍） 祛腐即是通过药物作用而加速坏死组织液化腐脱。若腐肉持久不除，瘀滞层可腐坏，促使溃疡加深，创面久不愈合，正所谓"脓腐不尽，新肌不生"; 若脓腐脱尽，邪毒清除，气血通畅，瘀滞区肌平皮长，创面愈合，则"腐袪新生".
活血袪腐是中医临床治疗慢性创面重要的方法之一。如王思农[45]用袪腐生肌散，含乳香、没药的活血化瘀中药与明矾、紫草、炒田螺壳、橄榄核等去腐生肌中药治疗大鼠溃疡模型创面，提示该方药促进新生毛细血管及多种生长因子的分泌，进而创面肉芽组织生长良好。韩晓明等[46]以疮愈速含活血化瘀的当归、血竭与袪腐生肌作用的白蔹、煅炉甘石治疗慢性皮肤溃疡，发现在治疗的第 4 周与对照组有明显不同，提示可能当归等活血化瘀药一开始发挥活血化瘀作用，当腐肉脱尽，其中缎炉甘石等发挥生肌作用，因此加快了疮面的愈合过程。洪子夫[47]以含有活血化瘀的当归、白芷、紫草、血竭和拔毒提脓、祛腐的轻粉为主组成的生肌红粉膏治疗兔创面模型，表明生肌红粉膏有明显生肌作用，能使创伤修复并迅速进入细胞增殖期。
2. 5 温阳活血（ 与益气温阳类药物配伍） 慢性皮肤溃疡病机为"阳气虚衰、精血不足、虚以致瘀",治疗不独养血生肌，应配以温阳益气、活血化瘀药物以恢复阳气温煦、生化之机，祛除局部壅盛之邪，促进创面愈合。由温阳中药炮姜、肉桂与活血化瘀中药当归、川芎为主组成的回阳生肌膏，在临床治疗"阴疽"取得较好疗效[48 ~50],发现此药有杀菌、抑菌，并保持细菌对抗菌素敏感性的作用，还具有改善基质金属蛋白酶和金属蛋白酶组织抑制因子的酶活性对比，增加Ⅰ型胶原/Ⅲ型胶比率、调动血管内皮生长因子参与血管再生、促进成纤维细胞增殖等作用。方中温阳益气类药物通过促进局部炎症反应，刺激炎症因子分泌，起到"煨脓长肉",促进创面愈合的作用； 活血生肌类中药通过促进肉芽组织中毛细血管形成而促进创面的愈合，且在创面修复早期作用比较明显[35].
2 单味活血化瘀药物或有效成分治疗创面的应用2. 1 大黄及大黄素 大黄外用"清血热、破瘀血、消肿痛和祛瘀生新",是治疗皮肤创伤的传统药物。大黄素是大黄的主要有效单体，具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循环等[4]药理作用。经临床实验证实含大黄素的敷料外敷能促进糖尿病足的愈合[5 ~6],而其作用机理，唐甜等[7]通过造模家兔创伤模型提示大黄素可能通过增强创面合成与释放转化生长因子（ Transforming growth factor,TGF-β1） 能力，调节TGF-β1 信号传导通路中 Smads 蛋白水平，调控 TGF-β1 作用靶基因的特异性表达，上调创伤愈合过程中细胞因子水平，从而提高创面愈合速度和质量。
2. 2 当归及当归多糖 当归具有补血活血，调经止痛，润肠通便的功能。现代药理研究发现当归对多种致炎剂引起的急性毛细血管通透性增高，组织水肿及慢性炎性损伤均有抑制作用[8],同时还有镇痛、抗炎作用，能明显提高小鼠对热刺激致痛的痛阈，抑制小鼠对化学刺激致痛的扭体反应[9].刘德伍等[10]造模兔耳增生性瘢痕模型观察当归瘢痕内局部注射的疗效，结果表明： 当归可使瘢痕软化、缩小，明显减少瘢痕组织中的成纤维细胞数量和胶原含量，减轻瘢痕纤维化程度。当归多糖是当归的主要成分，王刚等[11]细胞体外实验提示当归多糖通过对角质形成细胞-β 及白介素-1α 的调节作用，影响真皮成纤维细胞Ⅲ型胶原的分泌，从而促进成纤维细胞增殖，因此，总结当归多糖可能在皮肤创面愈合中起重要作用。
2. 3 血竭 血竭具有活血化瘀、祛腐生肌、消炎镇痛、止血敛疮、软坚散结等作用，被誉为"活血圣药",是中药外治皮肤损伤中最常用的药物[12].现代药理研究显示[13 ~14]通过局部应用龙血竭散能改善面部的微循环，提高局部血流量，增强局部组织的免疫功能，达到控制感染、促进创面愈合的目的。刘爱军等[15 ~16]通过一系列的实验推测可能是龙血竭有利于促进毛囊干细胞（ follicle stem cells,FSC） 向表皮分化，并促进 FSC 自身的增殖； 而在组织工程皮肤移植后的动物模型上，提示龙血竭能在炎症早期通过促进真皮层中层粘连蛋白、Ⅰ型胶原等细胞外基质成分增加，促进皮肤细胞的增殖分化及分泌，并促进毛细血管重新生成，血供增加，进而能促进皮肤创面的修复。
2. 4 紫草油 紫草油具有去腐生肌、活血、解毒，消毒止痛的作用，并且具有较强的收敛作用，而其中的油性部分又对创面有滋润营养的作用，因此对于慢性创面具有很好的治疗作用。而紫草油促进创面愈合的机理，裴宪武等[17 ~18]通过临床观察与动物实验得出紫草油可能是通过刺激碱性纤维细胞生长因子表达而使细胞分裂和增殖加速，从而促进上皮细胞增殖，加速创面再上皮化，提高成纤维细胞功能以促进弹性纤维、胶原纤维的合成，并作为血管生长的刺激因子促进肉芽组织中毛细血管的形成，加强新陈代谢，加速创面愈合。
王朝亮[19]使用紫草油治疗皮肤创面感染的患者发现紫草油通过刺激创面组织高分泌血管内皮生长因子最终实现促进创面愈合。
2. 5 川芎嗪 川芎具有活血化瘀、祛风止痛作用，川芎嗪是川芎的主要成分，具有抑制病菌生长，促进炎症吸收、解热等作用[20].游波、朱恩全[21 ~22]通过临床观察表明川芎嗪改善烧伤创面微循环，减轻水肿及炎性反应，维护瘀滞带组织正常代谢，逆转细胞坏死，促进细胞增殖，加快创面愈合率。同时川芎嗪能抑制成纤维细胞Ⅰ型胶原蛋白的表达和成纤维细胞的生长、增殖，并抑制 TGF-β 信号传导通路，可能是其发挥抗纤维化作用、抑制疤痕形成的机理之一[23].
2. 6 丹参 现代药理研究表明丹参具有改善微循环、促进组织修复和再生、抑菌、调节细胞因子、抑制瘢痕增生等作用[24].罗平等通过造模创伤动物模型发现[25]丹参治疗组创面愈合速度加快，肉芽生长快，毛细血管和成纤维细胞数量多，炎细胞少，创缘上皮组织向中心生长快，且治疗组创面蛋白和羟脯氨酸含量也明显高于对照。同时胡俊勇[26]通过研究认为丹参能够减少氧自由基的生成而促进创面愈合。
3 结语
综上所述，中医运用活血化瘀药物从整体出发，同时结合辨病、辨证，内外合治、标本兼顾，配合生肌、温阳、袪腐、解毒等中药临床上取得了良好的效果。通过动物及体外细胞培养的实验研究表明，活血化瘀中药及有效成分可通过改善微循环障碍、抑制组织异常增生、抑制炎症、调节多种生长因子水平、促进调节胶原蛋白表达等作用而达到促进创面愈合的目的。虽然活血化瘀中药促进创面修复的研究取得了一定的进展，但在未来还应当从更宏观的角度来审视和探索活血化瘀中药促进创面愈合机理。
