肛瘘是肛肠科常见的疾病之一，其主要病因是细菌感染，细菌侵犯肛隐窝及肛门腺体，导致腺体感染化脓后自行溃破或经脓肿切开引流术后形成感染性瘘管，这种感染性瘘管因感染源的持续存在一般很难自行愈合，局部肿痛流脓，反复发作，严重影响患者的生活质量[1]。 高位复杂性肛瘘是最难治疗的一种肛瘘， 因瘘管穿过外括约肌深部以上，术中若直接将瘘管完全切开，因括约肌一次性被完全切断，导致肛门失禁；若不切开，内口区域病灶组织得不到处理，肛瘘无法彻底治愈。 切开挂线术是目前治疗高位复杂性肛瘘最有效也是最常用的方式，此术式早在明代徐春甫《古今医统大全》中就有记载：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬取速效……以药生肌，百治百中。 ”该术是目前治疗高位复杂性肛瘘主流的手术方案，可做到较为彻底地处理内口感染区病灶，避免一次性切开括约肌所致的完全性肛门失禁， 但也存在患者紧线时痛苦较大、术后肛门精细功能可能有影响等缺陷。
丁泽民教授在继承传统挂线疗法的基础上，通过长期临床实践，不断发展创新，形成了有自己特色的丁氏挂线疗法。 所谓丁氏挂线疗法，并不是指某一种特定不变的挂线方法，而是根据高位复杂性肛瘘的个性化特点所制定的不同的挂线治疗方法。
丁老发现，传统的挂线疗法虽不会导致完全性的肛门失禁，但对肛门精细的感觉和舒缩功能还是有着较大的损害，同时在慢性勒割的过程中患者疼痛剧烈，甚至难以忍受。 为此，丁老通过不断的临床实践，形成了有着自己特色的挂线疗法，即根据不同的瘘管走行、位置深度、空腔范围、有无内口等特点，采用不同的挂线方法。
1 丁氏挂线疗法
1.1 中位挂线法 若有外口者 ， 用探针从外口探入，沿探针走向作放射状切口，切开外口及瘘管主管的一部分，切至肛直环，搔刮管壁硬结组织并清除腐烂组织，肛直环以下的管道扩创引流，切口间应留有皮桥；若无外口者，可在皮肤红肿最明显处作切口，切开至肛直环。 如有支管，一并予以切除。
对肛直环上方残余瘘管及窦腔， 予以搔刮冲洗，清创至创面新鲜无硬结组织为止。 此时在肛窦部作人造内口，使得内口在主瘘管同一垂直方向上，从人造内口引入橡皮筋，术中不紧线。 术后每日 2 次换药， 换药时可用 0.9%氯化钠注射液及 0.5%甲硝唑溶液冲洗创面，直至冲洗液澄清为止，然后用敷料包扎。 术后视创面生长情况，待创面肉芽生长至挂线部位时予以紧线，直至挂线脱落。 术后若创面分泌物较多可视情况辅用藻酸钙敷料。[2]84此法适用于高位肛瘘没有明确内口， 瘘管较细，盲端部死腔较小，且盲端部硬结组织相对较少，创面较为新鲜者。这种方法避免了传统方法在瘘管顶端挂线勒割大量括约肌而导致肛门功能的损害。术后主张采用二期挂线法，因早期处于炎性活跃期，组织脆性较大，取挂线的引流及异物刺激作用，待创面生长变浅与挂线部位组织相适应起到固定作用时再紧线，完成慢性切割作用，则更能有效保护括约肌功能。
1.2 虚挂线法 若有外口者， 用探针从外口处探入（若无外口者，可在皮肤红肿最明显处作切口），切开外口及瘘管主管道低位部分， 搔刮清除硬结腐肉组织。若有支管，则沿支管走向，于其相对应的肛缘作一小切口对口引流，并搔刮清除硬结腐肉组织。 用探针探查，若有明显内口，则于内口处将探针引出，挂皮筋（单股）或丝线，不紧线，仅起引流作用；若无明显内口，则于肛窦部作一人造内口，挂皮筋（单股）或丝线，不紧线，仅起引流作用。对于肛直环以上的瘘管，予以搔刮冲洗，盲端旷置。术后每日 2 次换药，碘伏棉球擦拭创面后，用敷料包扎。术后视创面生长情况，待创面肉芽生长至挂线部位时，抽去皮筋或丝线。[2]85此法适用于高位肛瘘没有明确内口，而瘘管位置较深且狭长而采取人工造口者， 或瘘管清创彻底，引流通畅者。 利用挂线的引流作用，可以使分泌物顺线引出，并可以利用线的异物刺激作用，促进创面肉芽生长，从而达到治疗的目的。 国外学者将其称之为“泄液线（seton）”。 这就是丁氏挂线疗法采用虚挂法的理论依据。
1.3 切 开旷置法 若有外口者用探针从外口处探入（若无外口的患者，可在皮肤红肿最明显处作切口）， 切开瘘管直至瘘管顶端， 由于肛直环已纤维化，可以切断部分肛直环。 切开部分主管道，并将其旷置。 对于有明显内口的患者，应对内口处作彻底清创搔刮。 仔细探查有无支管，如有支管，应沿支管走向在其对应的肛缘作切口对口引流，必要时可与主管道间挂浮线，同时应对支管予以搔刮。 适当修剪创面，使得创面无张力，最好创面成内窄外宽型，并使深部伤口的外部面积是深部面积的 2 倍左右。
术后每日 2 次换药，换药时可用 0.9%氯化钠注射液及 0.5％甲硝唑溶液冲洗创面， 直至冲洗液澄清为止，然后用敷料包扎。[2]86此法适用于瘘管空腔范围较大， 清创彻底，肛直环较硬（纤维化），内口位于肛窦处，切口引流通畅者。 用切开旷置法治疗高位复杂性肛瘘，因部分肛瘘患者病程较长，肛直环已纤维化，切开部分肛直环不会引起完全性肛门失禁， 且痛苦相对减轻，同时亦能获得较好的疗效。 术中非常注重切口设计与减张， 因丁老认为治疗高位复杂性肛瘘原则有三：（1）准确探查并正确处理内口，清除感染源头；（2）切口不应有张力 ，要做到引流通畅 ；（3）最 大限度保护肛门功能。 丁老主张切口应外口大，内口小，有弧度，这样有利于创面引流通畅，且因纵向创面愈合速度往往慢于横向创面愈合速度，这样就留有充足的空间给创面基底部肉芽生长。 无张力的切口能保证引流通畅，并且能保证有良好的血供给予肉芽组织较好的生长条件，更避免了创面的日后蜷曲生长及创面的桥形愈合。 而张力主要依靠术者的手感，修剪脂肪组织及“瘢痕结缔组织”，至松弛的创面，对创面周围的皮缘可适当修剪为带锯齿状[3]，一方面减张，另一方面避免周围健康组织生长过快致外部卷曲而再次进行创面修剪给患者造成痛苦，并可防止切口粘连及分泌物潴留。
1.4 综合手术方法 切开挂线部分缝合法： 对马蹄形肛瘘可采用主管道切开挂线，两侧瘘管切除缝合；对高位单纯性肛瘘，外口距肛门较远者，可采用齿线以下部分缝合， 齿线以上则采取挂线治疗。 保留皮岛，开窗挂线法：对瘘管位置高，且距肛门较远、较深的瘘管，在炎症比较明显，缝合难以一期愈合的情况下，对肛外较长之瘘管可采用间断切开，保留皮岛的办法，这样既能达到引流通畅之目的，又可减少肛管缺损的弊端， 而对外括约肌深层以上的瘘管则采取开窗挂线法。瘘管清创，一期缝合加双套管冲洗引流法：对瘘管深而有空腔，且不与肠腔相通者，则可采用清创后一期缝合，加双套管引流的方法[4]。
2 术后紧线时机的把握
高位复杂性肛瘘挂线后，传统挂线疗法认为应当术中开始紧线，直至术后皮筋脱落。 但现代研究和临床实践发现，这样虽然不会导致完全性的肛门失禁，但由于紧线过早，创面缺乏生长填充的“材料”， 仍会造成肛门缺损， 引起不完全性的肛门失禁。 丁老曾在门诊接诊过一些肛瘘挂线术后肛门不完全失禁的患者，究其原因，可能为术后紧线过早过快导致肛门缺损，从而影响肛门功能。 所以运用丁氏挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘的时候，术中不紧线，等到术后创面肉芽组织生长到接近挂线的时候，采用紧线或抽线的方法，这样创面生长的材料充实，即使紧线，也不会对肛门功能造成太大的影响。 同时在紧线的时候，丁老认为应当遵循“少量多次”的原则，并尽量使挂线呈单向切割，防止粘连或缺损[5]。
3 挂线材料的延伸
传统挂线疗法在挂线材料的选择上早期以丝线为主，后逐步以橡皮筋为主。 丁老对此仍不满足，他提出临床可以药线结合，如挂线时可以在皮筋外部涂以复方珠黄散，既可以起到引流的作用，同时亦可祛腐生肌，促进创面生长。 不仅如此，丁老还有一个大胆的设想，随着现代科学技术的发展，一定会出现一种新型材料的挂线用线，能完全代替引流物又能单向、缓慢、持续、均匀地切割肌肉组织。4 丁老研发的中药制剂在肛瘘治疗中的使用4.1 急性发作时 乌蔹莓膏。 组成 ：乌蔹莓、凡士林。 用法：将药物局部外敷于患处。 乌蔹莓清热、解毒、消肿。 主要用于瘘管性脓肿尚未成脓或脓少时。
4.2 术后创面处理
4.2.1 消肿洗剂 组成：大黄、佛耳草、赤芍、苍术、泽兰、泽泻、朴硝、川乌（制）、草乌（制）、五倍子。 用法：将上述中药煎水熏洗患处。 本方用赤芍、大黄、泽兰、泽泻、佛耳草活血、清热利湿；苍术、朴硝、五倍子燥湿收敛；制川、草乌消肿止痛。 全方共奏清热燥湿、活血止痛的功效。
4.2.2 止 痒洗 剂 组成 ：苦楝皮 、马齿苋 、鱼腥草 、龙胆草、白蔹、地肤子、豨莶草、朴硝、枯矾、蛇床子。用法：上述中药煎水熏洗患处。 方中苦楝皮、马齿苋、鱼腥草、龙胆草、白蔹、地肤子、豨莶草清热利湿止痒；朴硝、枯矾、蛇床子燥湿收敛。 全方共奏清热、利湿、止痒的功效。
4.2.3 复 方 珠黄散 组成 ：龙骨 、煅石膏 、海螵蛸 、珍珠粉、血竭、炉甘石、青黛、琥珀、制乳没、轻粉、川贝母。 用法：创面洗净后将适量药粉撒于创面。 方中龙骨、煅石膏、海螵蛸、川贝母、珍珠粉、炉甘石、轻粉燥湿收敛生肌；血竭、琥珀、青黛、制乳没活血生肌。 全方共奏去腐、活血、生肌的功效。
5 辅以内治
肛瘘的治疗以手术为主，唯有手术才能达到根治的目的，但丁老临床也常辅以中药内服。 丁老认为，肛瘘根本病机是湿毒蕴结于魄门，久羁不散，故不管是肛瘘急性发作期还是恢复期均可配合清热利湿解毒中药内服，常用方如萆薢渗湿汤、五味消毒饮等，常用药物如：银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、薏苡仁、黄柏、萆薢、泽泻、茯苓、滑石等。 丁老又常在此基础上加活血药以活血止痛消肿，如：皂角刺、当归尾、桃仁、赤芍等；加祛风药以祛风渗湿助利湿毒，如：秦艽、防风等；若患者久病正气不足则适当加以补益气血扶正之药以扶助正气祛邪外出，如：黄芪、党参、白术、当归等。 服药期间均宜饮食清淡，忌食辛辣刺激油腻之物。 手术后常给予患者丁老自制制剂抗炎合剂口服， 每次20mL，每日 2 次。 抗炎合剂由金银花、牡丹皮、大青叶、生甘草、赤芍、连翘、紫花地丁、蒲公英、皂角刺等组成，方中金银花、牡丹皮、大青叶、紫花地丁、连翘、蒲公英、生甘草清热解毒，赤芍、皂角刺活血消肿，全方共奏清热解毒、促排脓之效。
6 病案举隅
张某，男，55 岁。 2006 年 6 月 19 日初诊。肛周脓肿切排术后伴肛旁周反复流脓水 2 个月。 患者 2 个月前因肛周脓肿在如皋市中医院行肛周脓肿切开排脓术，术后伤口一直未愈合，反复流脓水，时有肛周肿痛，大便正常，日行 1 次，无脓血，质不干。 肛门局部望诊：肛门外观不平整，截石位 7点肛旁见一长约 4cm 伤口未愈合，肉芽新鲜，有脓性分泌物溢出。 肛门指诊：肛管后侧黏膜下压痛明显，肛直环较硬。直肠腔内 B 超示：复杂性肛瘘；MRI示：肛瘘术后改变，复杂性肛瘘，后侧及右侧明显。
舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。 诊断为肛瘘，证属湿热下注，治拟清热利湿解毒。 患者肛瘘源头未清，感染灶尚存，仅靠保守治疗，恐难奏效，非拔根塞源，清创引流不能治愈。 内服方：
银花 12g，连翘 12g，蒲公英 12g，黄柏 10g，防风10g，秦 艽 5g，泽 泻 10g，皂 角刺 6g，当 归尾 6g，生 甘草 6g。 水煎服，日 1 剂。
手术方法：鞍麻成功后取右侧卧位，常规消毒铺单。 探查见截石位 7 点有一手术切口未愈合，指诊肛直环较硬。 于截石位 6～7 点作一放射状梭形切口，长约 4cm，切开皮肤及皮下组织，探查见一空腔位于直肠后间隙，引出脓性分泌物约 5mL。 打开空腔，切除其中腐肉及硬结组织。 继续探查，见空腔向截石位 5 点及截石位 9 点方向延伸，在弯钳引导下切开空腔管壁，搔括腐肉组织，直肠后间隙空腔搔括后旷置，深约 6cm。用探针从截石位 6 点齿线内口处探入，从直肠后间隙探出，挂单股皮筋不紧线。 修剪切口使引流通畅， 见右侧引流欠佳， 于截石位 9点肛旁 2cm 作一椭圆形切口，使该切口与后正中切口相通，对口引流。 包扎敷料，术毕。 便后予消肿洗剂坐浴，复方珠黄散换药。
2006 年 7 月 5 日复诊： 患者创面愈合良好，伤口表面覆盖一层腐肉组织，予以刮匙搔刮创面直至暴露出新鲜肉芽组织，使伤口引流通畅。 观察创面肉芽组织已生长至接近挂线处，予以橡皮筋紧线处理，约紧线 1cm，以患者耐受为度。
后患者每 15 日来复诊 1 次， 观察患者创面新鲜程度、橡皮筋勒割松紧程度等，适当予以搔刮腐肉及紧线处理。 术后 3 个月，患者创面完全愈合，肛门功能正常。
按：患者肛周脓肿切排术后，湿毒未清，蕴结于魄门，久羁不散，经久不愈，发为肛瘘。 本案中手术与中药汤剂口服联合，共达拔根塞源之效。 方中银花、连翘、蒲公英、黄柏、生甘草清热解毒消肿，防风、秦艽、泽泻祛风渗湿，皂刺、当归尾活血消肿止痛，全方共奏清热解毒利湿之效。 手术采用内口中位挂线瘘管顶端旷置法，从内口处中位挂线，处理了感染的源头，挂线又起到了充分引流的作用。 术中在切口旁做对口引流， 保证了伤口没有张力，使得引流通畅。 术后待伤口肉芽充填后再紧线，避免了顶端挂线大量勒割括约肌造成的肛门功能的损害。 术后换药联合使用消肿洗剂及复方珠黄散，能清热解毒消肿、燥湿收敛生肌肉，促进伤口愈合。
高位复杂性肛瘘术后创面属于二期愈合创面，因局部解剖生理因素，创面时刻受到感染，创面的修复过程中易生“腐”。 这里的“腐”存在于术后创面修复的整个过程，不仅包括感染坏死的脓腐组织，也包括增生、水肿、坏死及生长缓慢的病理性肉芽组织以及创面周围过早上皮化的上皮组织。 肛瘘术后早期脓腐坏死组织较多，甚至影响引流，应祛腐提脓；中期肉芽组织水肿突出创面，应祛腐平胬；后期创面日久不愈，新肉久不生，皆应祛腐生肌。腐去则新自生，创面有序生长，可提高肛瘘手术的成功率。
7 结语
高位复杂性肛瘘的治疗难点是如何处理保护肛门功能与彻底治愈之间的矛盾。 丁老在继承传统中医挂线疗法的基础上，根据高位复杂性肛瘘的瘘管走形、位置深度、空腔范围、有无内口、肛直环纤维化程度等，从切口设计、挂线管理、紧线时机等方面着手，制定不同的挂线治疗方法，做到既注重彻底清除病灶又重视保护肛门精细功能。 丁氏挂线疗法真正做到了拔根塞源，护肛温存，临床上对高位复杂性肛瘘疗效确切。 目前临床上对于丁氏挂线疗法仍在进一步探索创新，力争研制出一种能集定向切割、载药、单向负压引流于一体的新型挂线材料，可以使挂线单向、缓慢、持续、均匀切割肌肉组织，同时挂线材料载有镇痛药成分，可以减轻术后紧线带来的疼痛感，负压引流又可以加强分泌物的向外引流排泄，从而促进创面的生长。
参考文献
[1] Dhoore A，Penninckx F.The pathology of complex fistula-in-ano.Acta Chir Belg，2000，100（3）：111
[2] 王 业皇.丁 泽 民 学术 思想 与 临 证 经验研 究.南 京 ：东 南大学出版社，2007
[3] 金黑鹰，章蓓.肛瘘诊治新视野.上海：第二军医大学出版社，2010：5
[4] 王业皇. 丁泽民肛肠病治法特点初探. 南京中医学院学报，1993，9（4）：23
