肛裂( Anal fissure) 是肛肠科常见疾病,早期可采取保守 治疗,保守治疗无效的患者需手术治疗[1].虽然手术疗效已经获得了临床广泛认可,但是术后恢复仍存在不少问题,尤其是由于肛门特殊的解剖结构和生理功能,手术伤口呈开放性,导致伤口愈合缓慢,且疼痛明显[2].近年来中药坐浴治疗肛裂引起了广泛关注,笔者采用清热解毒、活血止痛中药坐浴治疗肛裂术后创面疗效显着,现报道如下.
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取 2011 年 4 月 -2013 年 4 月眉山市中医医院肛肠科肛裂术后患者 200 例,按随机数字表法分为观察组和对照组各 100 例.其中观察组: 男 45 例,女 55 例; 年龄 21 ~ 68( 42. 37 ± 6. 79) 岁.对照组男 42 例,女 58 例,年龄 20 ~ 67( 40. 36 ±7. 87) 岁.两组患者的性别、年龄等一般资料比较,无显着性差异( P >0. 05) ,具有可比性.
1. 2 病例纳入标准
①符合肛裂的诊断,诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中关于肛裂的诊断标准[3]; ②分期属Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期,分期标准参照《大肠肛门病学》中关于肛裂的分期标准[4].Ⅰ期: 肛管的皮肤表浅损伤,周围组织基本正常,又称初成期;Ⅱ期: 肛管已经形成溃疡性裂口,但无合并症,又称单纯肛裂; Ⅲ期: 肛管溃疡裂口为陈旧性,合并肛乳头肥大和哨兵痔,又称三联肛裂; Ⅳ期: 溃疡裂口为陈旧性,合并肛乳头肥大、皮下瘘、哨兵痔、肛隐窝炎,又称五联肛裂; ③年龄 18 ~70岁; ④签订知情同意书者.
1. 3 病例排除标准
①由溃疡性结肠炎、肛门皲裂、克隆病、梅毒等疾病引起的裂口者; ②伴有严重心肺、肝肾功能不全,患有糖尿病,血液病及精神病者; ③孕妇和哺乳期妇女或准备怀孕者; ④对本药已知成分过敏者; ⑤不能配合治疗及评价者.本研究已获得本院医学伦理委员会批准.
1. 4 观察指标
①创面愈合时间; ②疼痛程度: 术后每天记录 1 次,直至术后 1 周.疼痛评价标准: 参照 2004 年版《中药新药临床研究指导原则》中关于肛裂的疼痛评价标准: 正常( 0 分) .轻度( 2 分) : 轻度疼痛,能够忍受.中度( 4 分) : 疼痛明显,用药缓解.重度( 6 分) : 疼痛剧烈,难以忍受; ③临床有效率.
1. 5 治疗方法
观察组: 给予肛裂切除术,骶管麻醉成功后,患者取截石位,于 6 点方向做放射状切口,切开外括约肌的下部,切断内括约肌的下缘 0. 5 cm,采用指法扩肛,以容纳三指为度,将切口延长,使伤口引流通畅,合并有哨兵痔、肛乳头肥大及潜行瘘者给予一并切除.术后给予清热活血中药坐浴.药物组成: 紫草、当归、制乳香、制没药各 15 g 加水煮沸,开始时熏蒸,水温下降后,坐浴每次 20 min,早晚各 1 次.每剂可用 3d.
对照组: 手术方式同观察组,术后给予高锰酸钾( 1∶5 000) 温水坐浴,早晚各 1 次,每次 20 min.
两组坐浴后均给予复方角菜酸酯乳膏( 商品名: 太宁,生产厂家: 西安杨森制药有限公司,规格: 每支 10 g) 入肛换药,每天 1 次,保持大便通畅,常规使用抗生素预防感染.
1. 6 疗效判定标准
参照 2004 版《中药新药临床研究指导原则》中关于肛裂的临床疗效评价标准.痊愈: 临床症状体征完全消失.显效: 临床症状体征明显改善.有效: 临床症状体征好转; 无效: 临床症状体征无改善,甚至恶化.
1. 7 统计学方法
采用 SPSS 15. 0 统计学软件进行统计分析,计量资料以均数 ± 标准差( x± s) 表示,采用 t 检验; 计数资料采用 χ2检验,以 P <0. 05 为差异有统计学意义.
2 结果
2. 1 两组患者治疗前后疼痛积分比较
见表 1。
2. 2 两组患者创面愈合时间比较
见表 2。
2. 3 两组患者临床疗效比较
见表 3。
3 讨论
目前,肛裂的病因仍不清楚,现代医学认为,高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是原发性肛裂的病因[7].解剖学已证实肛管的后正中线处的血运最差; 彩色多普勒超声血流检查也已经证实了大多数肛裂患者肛管后正中线处的黏膜血流减少,这充分说明肛裂是一种缺血性溃疡[8].急性肛裂经保守治疗无效及慢性肛裂均需手术治疗.虽然手术疗效已经获得了广泛认可,但是术后恢复过程中仍然存在一些问题,其中最常见的就是伤口愈合缓慢.究其原因如下[9]:①手术损伤: 手术损伤易使血液中各种成分如纤维蛋白原、脂质等增加,导致血液黏滞度增高、血细胞变形能力下降、表面电荷减少、动脉氧输出量下降,最终导致手术部位组织的小动脉痉挛,外周阻力增加,局部组织血供减少,从而影响伤口愈合; ②解剖结构特殊: 肛门部皮肤多皱褶,容易藏污纳垢,使伤口处于常常处于污染的环境中,容易引起局部感染,从而影响术后伤口愈合.中医学认为,肛裂乃风、湿、燥邪侵及肛门,阻滞经络,使局部气血运行受阻所致.手术创伤,使脉络受损,血不循脉,瘀血阻塞经络,气机运行不畅,致使气血不能濡养创面,久之,瘀而化热,形成热毒灼伤脉络,损伤津液,影响伤口愈合[10].《血证论》中曾记载: "瘀血不行,断无生新血之理,瘀血祛则新血生,新血生则瘀血自祛"[11].
认为血瘀与热毒是肛裂术后创面愈合缓慢的病理基础,治宜清热活血.笔者采用清热凉血解毒、活血化瘀、消肿生肌中药坐浴治疗肛裂术后患者,其促进创面愈合的作用机理为[12]: ①清热解毒: 研究发现中药清热解毒的功效与现代医学的消炎作用基本一致,清热解毒可起到消炎、抗菌的作用;②活血化瘀: 瘀血祛新血生,气机通畅,伤口得到濡养,促进组织修复.同时,瘀血祛,经络通,"通则不痛",肛门括约肌痉挛缓解,伤口疼痛减轻; ③坐浴法可以使药液较长时间的直接作用于病变部位,并借助热力,促使皮肤黏膜吸收,从而更加有效的发挥疗效.组方中: 紫草功以凉血活血、清热解毒、滑肠通便; 当归功以补血活血、调经止痛、润燥滑肠; 制乳香、制没药功以活血行气止痛、消肿生肌.诸药合用共奏清热解毒、行气活血、消肿生肌的功效.现代药理研究发现紫草中所含成分紫草醌具有促进毒素排泄、加速外周血液循环和上皮细胞生长等作用,其对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等病原微生物具有明显的抑制作用,本研究中紫草起到了消炎、抗菌的作用[13]; 当归、乳香、没药等活血药物可舒张血管,降低血管阻力,增加局部组织血流灌注量; 抑制血小板聚集,改善血液流变性; 其促进创面愈合的作用机制为: 通过改善血液循环,趋化巨噬细胞,促进成纤维细胞增长,提高创面纤维蛋白及收缩物质的含量,从而加快创面愈合[14].另有研究发现,乳香、没药有较显着的镇痛作用,以乳香、没药为主药的子宫丸比多种止痛药有更好的止痛效果,这充分解释了本研究疼痛明显减轻的结果[15].
综上所述,清热活血、止痛生肌中药坐浴可以促进肛裂术后创面愈合,减轻术后伤口疼痛.
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