摘 要： 目的：观察马勃膏剂治疗混合痔的临床疗效并探讨其作用机理。方法：将诊断为混合痔Ⅰ、Ⅱ期患者143例，随机分为治疗组72例和对照组71例，治疗组予马勃膏剂治疗，对照组九华膏治疗。随访观察10 d,比较两组疗效。结果：(1)痔核黏膜评价：疗程结束后，马勃膏剂组在改善痔核充血、水肿、出血症状方面明显优于九华膏对照组(P<0.05),差异有统计学意义；(2)肛门下坠、疼痛、瘙痒、潮湿单项疗效评价：治疗组和对照组无显着差异(P>0.05);(3)总体疗效评价：治疗组治愈率、显效率、有效率分别为12.50%(9/72)、31.94%(23/72)、50.00%(36/72),对照组治愈率、显效率、有效率分别为11.27%(8/71)、30.99%(22/71))、53.52%(38/71),组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：马勃膏剂可明显缓解混合痔的临床症状。
关键词 : 马勃膏剂;混合痔;临床症状;
Abstract： Objective: To observe the clinical efficacy of Mabo Ointment in the treatment of mixed hemorrhoids and to explore its action mechanism. Methods: 143 patients with mixed hemorrhoids of stage Ⅰ and Ⅱ were randomly divided into the treatment group(n=72) and the control group(n=71). The treatment group was treated with Mabo Ointment and the control group was treated with Jiuhua Ointment. The patients were followed up for 10 days, and the curative effect was compared between the two groups. Results: In terms of hemorrhoid mucosa evaluation, the treatment group was better than the control group in improving hemorrhoid congestion, edema and bleeding at the end of the treatment(P<0.05). In terms of the symptoms evaluation, there were no statistical differences in anal fall, anal pain, anal itch and anal damp between the treatment group and the control group(P>0.05). In terms of the overall efficacy evaluation, the cure rate was 12.50%(9/72), the marked effective rate was 31.94%(23/72) and the effective rate was 50.00%(36/72) in the treatment group, which had no significant differences compared to 11.27%(8/71), 30.99%(22/71) and 53.52%(38/71) in the control group(P>0.05). Conclusion: Mabo Ointment can obviously relieve the clinical symptoms of mixed hemorrhoids.
Keyword： Mabo Ointment; Mixed hemorrhoids; clinical research;
混合痔是人类特有疾病之一，是肛肠科最常见疾病。其定义为内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者[1]。混合痔临床分为四期，主要症状为反复发作便血，一般色鲜红、量少，喷射或点滴而出，多在排便前后，和大便不混，痔核脱出，Ⅰ期、Ⅱ期多可自行还纳，Ⅲ期、Ⅳ期多需用手还纳，伴有肛周潮湿、瘙痒、便秘等。目前临床多以手术治疗为主，手术虽然能一次性切除痔疮，但患者疼痛大，损伤重，个别患者易复发，或术后伴有肛门狭窄、肛门括约肌功能不全、肛裂、便血等并发症。所以，临床上有“不做无症状的痔疮”之说。对于偶有脱出、便血、瘙痒、疼痛等症状的Ⅰ、Ⅱ期痔疮，主要以药物治疗为主。目前治疗痔疮的药物主要有鞣酸类、保护肠黏膜类及中药槐角丸、地奥司明片等口服药，虽然能缓解症状，但疗效慢，治疗不彻底，很难消除症状，且长时间用药花费高。马勃膏剂是我院自行研制药物，主要成分马勃具有清热解毒、凉血消肿止痛之功。现代药理研究证实其可以显着增强凝血功能，降低炎症介质释放，增强机体免疫力，从而改善肛门的疼痛和瘙痒等症状，实现缓解混合痔(混合痔中的内痔仅限Ⅰ期、Ⅱ期)症状的效果。经我院临床研究表明：马勃膏剂对于缓解混合痔便血、痔核脱出、肛周瘙痒、便秘等症状，疗效确切。
1 、临床资料
1.1、 一般资料
通过查阅随机对照表随机选取符合混合痔诊断标准门诊患者143例，治疗组72例、对照组71例，两组患者在性别、年龄、病程、痔核黏膜情况等方面无显着差异(P>0.05),见表1。
表1 两组混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者基线资料比较
1.2 、诊断标准
参照美国结直肠外科医师学会(ASCRS)2018年痔管理临床实践指南[2]拟定诊断标准，(1)病情程度：Ⅰ期、Ⅱ期混合痔；(2)症状：①主要症状有便血、肛门坠胀；②次要症状有疼痛、肛门潮湿、瘙痒、便秘；(3)肛门镜检查：痔核黏膜充血、出血或有糜烂渗出。
1.3、 纳入标准
(1)符合上述混合痔诊断标准；(2)治疗前两周未使用与本病相关药物如槐角丸、马应龙痔疮膏、太宁膏、九华膏等；(3)年龄18～65岁；(4)自愿配合且签署知情同意书患者。
1.4 排除标准
合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾病及体质极度虚弱者；合并肛裂、肠癌、消化道出血者；妊娠及哺乳期妇女；不能坚持完成本试验的。
2 、方法
2.1、 治疗方法
2.1.1、 治疗组
马勃膏由马勃、凡士林黑龙江中医药大学附属第二医院制剂室提供，按一定比例配制(院内制剂)而成。规格：20 g/支，每日早晚或大便后敷用或注入肛门内。
2.1.2、 对照组
九华膏由滑石粉、硼砂、川贝母、银朱、龙骨、冰片组成，国药准字Z12020393,天津金耀药业有限公司生产，10g/支，每日早晚或大便后敷用或注入肛门内。
2.1.3 、操作方法
治疗组：嘱患者侧卧位，戴手套，将马勃膏剂5 g缓慢注入肛门，疗程10 d。对照组照此操作方法给药。
2.2 、观察指标
参照《中医内科病证诊断疗效标准》中华人民共和国中医药行业标准(ZY/T001.1-94)制定的《混合痔的诊断依据、证候分类、疗效评定》制定。
观察治疗前、后患者疼便血、肛门坠胀、痔黏膜的变化情况、痛感、肛门潮湿、瘙痒、并制定混合痔评分量表，见表2。
表2 混合痔症状评分量表(x?±s)
2.3 、临床疗效评价
混合痔症状量表总分评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》(2018年第109号)中混合痔相关内容制定治愈：症状及体征消失，改善率>90%;显效：症状及体征明显缓解，改善率为70%～90%;有效：症状及体征略有缓解，改善率为30%～69%;无效：症状及体征均无明显缓解甚至加重，改善率<30%。改善率=疗前积分-疗后积分/疗前积分。
2.4、 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行统计分析；计量资料采用x?±s表示，符合正态分布采用t检验，否则采用Wilcoxon秩和检验，组内对比采用配对t检验或秩和检验。计数资料采用卡方检验。
3 、结果
3.1、 两组疗后临床症状比较
治疗组与对照组在改善便血方面比较，P<0.05,说明两者差异显着，通过数据对比发现马勃膏治疗组止血效果明显优于九华对照组。在肛门坠胀方面，两组比较差异无统计学意义，P>0.05,肛门坠胀感改善症状效果相当；两组痔核消失情况比较，P<0.05,差异有统计学意义，马勃膏剂组对黏膜改善情况明显优于对照组。两组在肛门潮湿方面比较，P>0.05,差异有统计学意义，马勃膏剂组对肛门潮湿改善情况和九华膏剂组相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3.2、 痔疮疼痛症状VAS评分情况
治疗组与对照组分别进行组内比较治疗前后对痔疮疼痛改善情况，P<0.05,有统计学差异，说明两组在改善痔疮疼痛方面均有显着疗效，但两组间疗后相比无统计学差异，P>0.05,说明二者改善痔疮疼痛程度方面疗效相当，见表4。
3.3、 痔疮症状量表总分疗效改善情况
治疗组与对照组总体疗效比较P>0.05,无显着性差异，说明马勃膏剂缓解混合痔症状方面与九华膏无显着差异(见表5)。
表3 两组混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者疗后症状量表统计[例(%)]
注：与对照组比较，*P<0.05。
表4 两组混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者访视痔疮疼痛VAS评分等级情况
注：与本组疗前比较，*P<0.05。
表5 两组混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者痔疮症状量表总分疗效改善情况[例(%)]
4 、讨论
本试验总体疗效评价：马勃膏剂组治愈9例、显效23例、有效36例，与对照组治愈8例、显效22例、有效38例相比，P>0.05,无显着性差异，说明马勃膏剂缓解混合痔症状方面与九华膏相当，痔核黏膜改善黏膜评价：治疗10天后，马勃膏剂组在改善黏膜充血方面明显优于九华膏对照组，由于黏膜改善情况与内痔出血确切相关，黏膜修复快，止血效果好，所以治疗组在止血方面疗效明显优于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。其余肛门坠胀感、肛周瘙痒、潮湿及疼痛情况，治疗组与对照组治疗前后差异显着，说明二者对以上症状的改善都有一定疗效，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05),说明二者对症状的改善程度相当。
痔疮是临床常见疾病[3],《内经》记载：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”,认为痔的病因与饮食不慎引起的体质下降、经络气血不通有关。虚邪贼风、寒湿燥火趁虚而入，下迫肛门，阻滞气机，导致经脉不通，淤血聚集与肛门，对魄门功能造成严重的影响[4],使其水肿、出血而为痔。临床观察也发现7岁以下儿童极少发作痔疮，久坐久站，耗伤气血，经络不通、体质下降是成人产生痔疮的主要原因之一。另外临床发现，混合痔的发生与体质下降密不可分[5],人类解放双手直立行走的不良反应之一就是肛门朝下，导致痔小静脉回流压力增大，迂曲扩张而成痔，所以痔疮是人类特有疾病，动物没有。另外活动期痔便血也是创面产生的过程，所以治疗原则也应以促进创面愈合、增强免疫力，活血化瘀止血为主。
马勃又称马粪包、灰包，是担子菌门的一类真菌的统称，最早见于《名医别录》,马勃的干燥子实体是常见中药，具有抗菌、止血、促进创面愈合、止泻等功效，临床上多用于咽喉肿痛、外伤出血、消化道溃疡及流鼻血等[6]。马勃作为药食同源的中药，安全可靠，无副作用，《本草从新》中记载：“惟马勃辛平而散，甚为稳妥”。马勃孢子还经常被作为外伤止血有效药物而广泛应用，是民间有名的“偏方”。每有牛马泻痢不止，马勃熬水灌服，泄泻常常戛然而止。可见人们早就意识到马勃具有保护黏膜，收敛止泻、止血的作用，但马勃应用于痔疮治疗临床文献较少。活动期痔疮愈合过程本质上也是创面修复过程，其病理变化包括黏膜水肿、破溃、出血、炎症反应、细胞增殖和组织重塑等[7],故理论上针对创面修复的药物对于痔疮的治疗都有一定的作用。
现代药理研究表明马勃对于创面恢复具有重要促进作用，故其对痔疮的治疗也有一定作用。马勃干燥子实体含多种蛋白质及氨基酸，蛋白质是组织修复的关键物质之一，对于创伤中毛细血管壁的修复，成纤维因子、胶原蛋白的合成等具有重要作用，氨基酸是止血所必须的营养物质，马勃所含有的谷氨酸、精氨酸对于创面止血起到了重要作用[8]。有研究证明马勃孢子粉能在5 min内使受伤的鹿角止血[9] ,这对于内痔因痔黏膜破裂，引起的小动静脉出血具有明显治疗作用，本研究也证实其止血效果优于对照组。内痔黏膜破损导致便血都会产生一定的炎症反应，细菌沿着创面入侵会导致机体免疫系统产生大量中性粒细胞和巨噬细胞，它们会吞噬掉细菌和细胞碎片，本身也会消亡，和细菌一起构成了创面上的分泌物。同时也会刺激促炎性巨噬细胞的过度增生，相对的中性粒细胞内的抗炎性巨噬细胞就会产生困难，导致炎性难以消退，发生肛门坠胀不适、瘙痒、疼痛等症状。肛垫[10]支持组织的退化引起痔核脱出也可能与炎症相关，意大利serra博士[11]通过检测97份痔标本，发现MMP-9、NGAL水平随着痔核脱出程度逐渐增高，而MMP-9、NGAL水平是细胞炎症反应的标志，从而说明痔核炎症程度与脱出成正相关。国外学者从马勃中提出十八碳二烯酸甲酯能够调节炎症介质释放，从而加速炎症吸收[12]。抗菌也是痔疮修复的一个重要环节，但单纯应用抗炎药物容易导致肠道菌群紊乱，以致便秘、肠炎，马勃提取液中含有马勃菌酸(calvatic acid)[13] 、游离脂肪酸、麦角甾醇等多种抗菌化合物，可以通过影响细菌细胞膜而起到抑菌作用，尤其对大肠杆菌[14]、大肠埃希菌等有一定作用。 成纤维细胞是影响创面愈合的关键细胞[15],石毅[16]等观察到马勃提取物对成纤维细胞、胶原蛋白增殖作用明显，而胶原蛋白、成纤维细胞是促进切口愈合的关键物质之一，说明马勃可以显着促进痔疮愈合。综上所述混合痔的便血、肛门坠胀、疼痛、瘙痒等症状其实是痔静脉回流不畅，肛垫等局部组织受到挤压、摩擦破损，细菌乘虚而入，引起细胞免疫反应，继而产生炎症介质所导致的局部出血、渗液，而马勃对于创面修复、止血抗炎、促进炎症物质吸收、消肿等疗效确切，经过临床观察马勃膏可以明显调节血液回流、止血、促进炎性物质吸收、镇痛和促进创面愈合从而加速痔疮康复。
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