摘 要： 拔毒生肌散是拔毒敛疮、祛腐生肌的常用方之一,近年来被广泛用于糖尿病足、压疮、创伤性溃疡等各种慢性创面的中医外科治疗中,并取得了显着的疗效。文章对慢性创面的发病机制、中西医研究进展进行了概括性的总结,归纳拔毒生肌散对各种慢性创面的治疗作用,概括性地阐述了拔毒生肌散对慢性创面愈合的作用机制。此外,对拔毒生肌散的安全性做出一定的讨论。并对拔毒生肌散的临床运用与改良提出了自己的看法。
关键词： 拔毒生肌散; 慢性创面; 中医外治法; 发病机制; 中西医认识; 安全性; 临床应用; 综述;
Abstract： Badu Shengji Powder is one of the commonly used prescriptions for removing toxin,eliminating putrid,dispelling aging and producing flesh.In recent years,it has been widely used in traditional external therapy of TCM of various chronic wounds such as diabetic foot,pressure sore,and traumatic ulcer etc.,and has achieved remarkable effects.In this paper,the pathogenesis of chronic wounds and the progress of research on traditional Chinese medicine and Western medicine were summarized.The effects of Badu Shengji Powder on various kinds of chronic wound healing was summarized.In addition,this paper discussed the safety of Badu Shengji Powder to some degree,and its own view on the clinical application and improvement of Badu Shengji Powder was put forward.
Keyword： Badu Shengji Powder; Chronic wound; External therapy of TCM; Pathogenesis mechanism; Knowledge of Chinese and western Medicine; Safety; Clinical application; Review;
中医外治法治疗慢性创面疗效显着,其中,拔毒生肌散外用是临床常用方法之一,对于各种腐肉未尽,久不生肌的慢性创面,均能达到拔毒祛腐、生肌敛疮的效果[1,2]。慢性创面,也叫慢性难愈性创面或慢性伤口,指在一定的时间内(一般指1个月)不能通过及时有序的修复达到创面愈合的创面[3]。慢性创面在临床中较为常见,如糖尿病足溃疡、褥疮、四肢伤口感染不愈合、术后伤口不愈合、下肢慢性溃疡(臁疮)、肛瘘、肛周脓肿、慢性骨髓炎等。诸多文献研究表明,拔毒生肌散在治疗慢性创面、促进创面愈合等方面常常有很好的疗效。本文对拔毒生肌散及其在慢性创面的中西医研究现状进行概括,就拔毒生肌散对各种慢性创面的治疗进行分析,并对其作用机制、安全性、适用范围展开探讨,综述如下。
1、 拔毒生肌散的组成及功用
拔毒生肌散首见于清代医家赵廷海的《救伤秘旨》,目前,健民集团改良了传统的拔毒生肌散,并记载于《全国中药成药处方集》,后者拔毒生肌散配方:红粉、轻粉、黄丹、锻龙骨、煅石膏、冰片、白蜡末、制甘石[2]。用法:上药混合碾成细粉,酌创面大小薄撒于洁净患处。本方配伍中红粉拔毒祛腐,长外治用于腐肉不去,浓水淋漓,久不收口等恶性疮疡,轻粉、黄丹杀虫止痒、拔毒生肌,三药合用,拔毒祛腐效力尤着龙骨、石膏外用收敛固涩,外用收湿敛疮;虫白蜡止血、生肌敛疮;冰片性走而不守,止痛生肌;炉甘石外用止痒除湿、敛疮,配合方中其他药物使用,能解诸毒。诸药配伍,生肌收口而不敛邪,防腐行血而利生肌,共奏拔毒生肌之功[1,2]。
2 、慢性创面的中西研究进展
2.1 、慢性创面的中医认识
中医学把慢性创面归属于“溃疡”“席疮”“顽疮”和“臁疮”等范畴[4],中医认为,创面的正常愈合过程是邪正对抗,正强邪弱,正胜邪退,从而邪毒渐消,瘀腐消散,经络复通,气血、阴阳调和,津液复畅,正气恢复的渐进性过程。慢性创面则是在创面形成之后因素体气血阴阳亏虚、难以生肌长肉、推陈出新,如《丹溪心法》提及“诸经惟少阳、厥阴经生痈疽;……以其多气少血,肌肉难长,疮久未合,必成死症”,又如《医学入门·痈疽总论》所讲“疮疡不敛,由于肌肉不生;肌肉不生由于腐肉不去”;或是诊疗不当,或复感邪气,导致机体邪气亢胜,正不御邪,经络不通,气血瘀滞,机体不养,化腐致损[4,5],如《医宗金鉴》云:“腐不去则新肉不生,盖以腐能浸淫好肉也;……盖去腐之药,乃疡科之要药也”。拔毒祛腐、敛疮生肌为慢性创面修复的一般规律。中医外治法中祛腐生肌的运用对慢性创面愈合有者独特的优势,祛腐即是清创,都要求清除坏死腐败组织,使坏死腐败组织加速液化分离,有研究表明祛腐生肌类外用药能使创面“脓汁”增多,这些“浓汁”包含大量白细胞、蛋白质与各种生长因子,并结合外用药的化学成分起到控制感染,抑制细菌生长的作用,同时让伤口保持湿润的良好生长环境,促进肉芽组织的生长[6]。这与伤口床准备的TIME原则基本基本一致,即去除坏死组织、控制感染和炎性反应、保持伤口湿度、去除创缘受损表面[7,8]。诸多文献表明拔毒生肌散在治疗慢性创面时疗效显着。
2.2、 慢性创面的西医研究进展
慢性创面的发病机制较为复杂,影响因素多,常伴随各种基础疾病,治疗难度大,且各种创面的发病机制各有区别。针对慢性创面的治疗,目前尚无公认的方案[5,9]。慢性创面较为认可的病因是,创面部分微循环受阻导致组织水肿,进一步加重缺血缺氧,同时炎性反应因子对创面的长期刺激导致细菌等微生物的繁殖,形成细菌生物膜,使细菌对抗生素的产生耐受,此外机体各种生长因子(BFGF、EGF、TGF-B等)数量减少,或分布异常,使其在创面愈合过程中的利用度降低[10,11]。这一系统的变化导致创面无法按照炎性反应、增生、重塑的正常愈合过程进行[12],从而导致创面愈合停留的某一阶段,愈合时间延长,甚至不向下一阶段进行。西医治疗慢性创面的主要为药物治疗和创面的外在处理,药物治疗包括抗生素的应用和营养支持等,创面处理分为手术疗法和非手术疗法[13]。手术疗法主要为疮面清创、自体皮片移植与种皮瓣修复。非手术治疗以局部创面治疗、换药,及各种敷料的应用,基因治疗及各种物理疗法等,其敷料运用及治疗方法如下:1)新型敷料,如银离子抗菌敷料等;2)新型生物敷料(组织工程产品),如人工皮肤等;3)常用创面应用药物,如磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶锌等软膏类;4)生长因子与富血小板血浆(PRP)类药物;5)干细胞移植疗法;6)负压吸引技术(VSD);7)三维生物打印技术;8)物理疗法,如短波紫外线照射疗法、臭氧疗法、高压氧疗法等[10,11,12,13]。这些疮面处理方法主要作用是创面的杀菌、保湿,改善微循环、覆盖创面等,为创面的愈合提供了条件,取得了良好的效果。
3 、拔毒生肌散对各种慢性创面的临床运用
3.1、 糖尿病足
糖尿病足是糖尿病患者由于末梢血管病变使动脉灌注不足合并神经病变及而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)坏疽状态[14],是糖尿病发展到一定阶段的并发症,也是糖尿病导致残疾的主要原因[15,16]。糖尿病足属于中医学的“脱疽”,中医学认为消渴脱疽为消渴湿与热毒搏结日久,损耗机体阴阳、气血,损耗则气血凝滞,肢端失养,导致肌肤破溃,是从脉络到皮,皮至肌,肌至筋骨的渐进性损害。中医治疗糖尿病足多以行气活血,生肌去腐为原则,中医外治法临床疗效显着。郭兴蕊等[17]对20例糖尿病足患者予以常规清创消毒,再采用拔毒生肌散治疗,对照组采用上述清创换药,敷料包扎,较连续治疗2个疗程后,观察组的总有效率为90%,优于对照组65%的有效率,拔毒生肌散在糖尿病足的局部应用中有止痛、消炎、抗感染的作用,并且提高其他药物的疗效,促进表皮细胞、肉芽组织再生,具有较强的促使创伤愈合作用。查丽春等[18]应用拔毒生肌散治疗52例2～4级Wagner分级糖尿病足患者,30 d后15例治愈,溃疡面愈合;30例显效,溃疡面明显改善;5例有效,溃疡面好转,肉芽健康生长;2例无效。拔毒生肌散通过其药物本身的腐蚀作用,使腐肉脱落,从而减轻腐肉邪毒对新肉刺激,促使新肉有良好的生长环境,起到拔邪毒生好肉的作用。有研究表明,拔毒生肌散外用治疗糖尿病足的过程中,能消除炎性反应,改善微循环,用时促进坏死组织的液化,为新生肉芽组织的生长提供良好的环境,促进创面的愈合。
3.2 、肛瘘、肛周脓肿等肛肠疾病术后
肛瘘、肛周脓肿等肛肠科常见疾病,其治疗主要通过手术方式,术后创面多为开放性,而肛门因部位的特殊性,容易迂回的腔道,造成引流不畅[19],出现创面愈合迟缓、迁延不愈或复发等问题[20]。拔毒生肌散针对肛肠疾病术后及肛肠术后形成的慢性创面时,通过掺敷或填塞等作用于创面,促使坏死组织分解、液化,并以脓性渗出形式排出,为创面恢复提供良好的愈合环境,并能刺激毛细血管再生,使创面血供丰富,提供所需的营养及生长因子等,使肉芽组织快速生长,肌纤维组织增生,最终覆盖创面达到愈合。傅丽元[21]等在临床观察拔毒生肌散在肛肠疾病术后创面恢复过程中,拔毒生肌散对不同年龄段、不同病程的肛肠疾病术后患者都能达到很好的效果。在术后早期能消炎止痛,减轻创面的组织水肿,后期能分解坏死组织,加速肉芽组织生长,促进创面愈合。临床使用时可结合油纱外敷、可制作药捻子填塞瘘管,也可单纯填塞使用,同时,使用过程中未出现肝肾功能损害的情况,安全可靠性高。所以,拔毒生肌散用于在肛肠疾病术后形成的慢性创面能达到良好的效果。
3.4、 压疮
压疮又称压力性溃疡、褥疮,是由于皮肤和皮下组织长期受压,发生持续性缺血、缺氧,营养不良而致组织溃烂甚至坏死。常见于脂肪组织覆盖较少,肌肉覆组织保护不足或无肌肉覆盖又长期受压的骨隆起处[22]。中医认为本病与络脉受阻、气滞血瘀、肌肤失养渐致皮肤坏死溃烂有关。陶松江等[23]用拔毒生肌散、月白珍珠散、桂敛疡散等治疗褥疮患者,发现临床应用有较好的效果,用于Ⅲ期以上褥疮患者时疗效显着。长春市中心医院烧伤科外[1]治疗压疮患者时,在创面清创后,观察组采用拔毒生肌散与蜂腊油纱或维氏油纱外敷,对照组创面采用喷氯霉素粉,用高效碘纱块、蜂腊油纱或雷呋诺尔纱块外敷。结果表明观察组和对照组的治愈率和有效率有统计学意义,观察组创面症状明显改善,伤口愈合时间较对照组明显缩短,并能有效减轻疼痛。长期卧床的患者由于气血运行不畅、血脉凝滞,肌肤失于濡养,使机体染毒致腐,拔毒生肌散能拔毒、祛腐,使创面坏死组织液化、引出,改善创面的生理环境,并能生肌敛疮,促进新生肉牙组织生长,从而达到临床治愈目的。
3.5 、创伤性溃疡
创伤性溃疡是指因严重骨折、皮肤撕脱、大面积深度烧伤以及冻伤等或在其形成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。创伤面积大、组织坏死多和(或)创面处置不当并发感染是其主要病因[24]。这类创面易出现肌肉、骨质外露,常常因为处理不当并发感染而发展成为慢性创面、慢性骨髓炎等[25]。刘鹏等[26]采用拔毒生肌散治疗34例四肢伤口感染不愈合患者,创面未处理前创缘周围红肿并有脓性分泌物渗出,创面清创消毒后,将拔毒生肌散均匀薄撒于疮面底部,治疗15～45 d后,总有效率94.1%。拔毒生肌散在治疗四肢开放性感染伤口时,不仅能拔毒祛腐、加速组织液化引出,还能使创面分泌的“浓汁”增加,而这些“浓汁”使创面维持了湿润的生长环境和组织生长所需的生长因子,促进了创面的修复,起到了“煨浓生肉”的作用。现代研究表明,拔毒生肌散外治用于慢性创面,能使血管通透性增加,使血液中各种有效成分渗出作用于创面,加速了创面的愈合[6,26]。
3.6、 其他慢性创面
拔毒生肌散在治疗其他慢性创面,如宫颈糜烂、癌性创面、非哺乳期乳腺炎溃疡、小腿静脉溃疡(臁疮)等也有不错的疗效。江苏省中医院乳腺外科[27]治疗20例非哺乳期乳腺炎脓肿期、窦道期患者时,观察组治疗采用拔毒生肌散薄撒于创面,再覆盖黄芩油沙条;对照组覆盖无菌纱布,再由黄芩油纱条覆盖;隔日敷药1次,敷药7次为1个疗程。根据疗效评定标准,治疗7次后,观察组10例患者中,有2例痊愈,占20%,显效病例4例,占40%,有效病例4例,占40%,总有效率为100%。对照组仅有3例为有效,痊愈及显效病例均为0,有效率仅为30%,研究显示拔毒生肌散治疗3次后即可显着改善非哺乳期乳腺炎脓腐周围炎性反应,在6次治疗后创面皮肤色泽改善,提示拔毒生肌散在非哺乳期乳腺炎脓腐的运用上有一定的减少炎性反应因子对皮肤胶原纤维破坏和改善微循环的作用。武汉市中医医院疮疡瘰疬科[28]使用拔毒生肌散换药治疗1例脑疽患者,项部平可见直径约5.0 cm大小组织坏死灶,深达肌筋膜层,肉芽晦暗,少量脓性分泌物,周围皮肤颜色暗红,换药10 d左右可见明显新生组织激活生长,创面缩小变浅,肉芽组织生长迅速,肌纤维组织增生,不断填充创口;用药30 d时创面底部逐渐封闭疮口,基本愈合,取得了满意的效果。拔毒生肌散外用能将创面内的使创面坏死组织液化排出,改善溃疡局部环境,并能使肉芽组织、肌纤维快速生长、增生,达到拔毒祛腐、生肌敛疮的目的,是治疗各种慢性创面的有效药物。
4、 安全性
拔毒生肌散组成药物中含有汞、铅重金属成分,并主要用于缺少皮肤等生物屏障的破溃创面,加上慢性创面愈合时间较长,使用周期和剂量的不确定,使其在运用过程中加重了重金属中毒的可能性,让该方在临床的运用中受到了极大的限制。拔毒生肌散中轻粉、红粉、黄丹主要成分为氯化亚汞、氧化汞、四氧化三铅,外用时随着皮肤或皮下组织的吸收,会对神经、生殖系统等的多种器官产生损伤,引起急性中毒或慢性蓄积中毒[29,30]。路艳丽等[31]研究发现,含汞成分组或铅成分组或汞铅成分组大鼠肾组织MT含量明显高于破损皮肤对照组,汞铅成分组大鼠肾组织MT含量显着高于全方组,提示拔毒生肌散中汞铅成分可诱导大鼠肾组织MT含量增加[31],同时,全方让汞铅成分诱导产生的MT减少,提示拔毒生肌散中配伍药味可降低汞铅所致的肾毒性。这有2种可能性,一是配伍药味本身有减毒,或者配伍后汞铅有毒含量相对减少。有研究提示拔毒生肌散50 mg/kg为其安全剂量,连续用药4周为其安全用药周期[32,33],但创面较大、较深时会导致机体对汞的吸收增加。现代研究表明制甘石中的氧化锌成分可通过竞争机制使血浆蛋白与汞的结合率降低,并通过参与自由基的代谢,从而保护肾脏组织,减少其氧化损伤[34],即中药配伍中“相畏”,从而发挥解毒的作用。
5、 小结
慢性创面,病因复杂,病程较长。常规换药往往难以取得满意的疗效,而新型敷料、基因治疗、各种物理疗法的治疗方式较为复杂,且手术治疗的治疗费用常常较高,患者难以负担。诸多文献研究证实,中医外治法对各种慢性创面的愈合疗效确切。其中,拔毒生肌散在治疗各种慢性创面方面优势明显,具有拔毒祛腐,生肌敛疮的功效,是治疗慢性创面的一种不错选择。尽管拔毒生肌散中制甘石中的氧化锌成分能一定程度发挥解毒作用,但汞、铅重金属的肾毒性在一定程度上限制了它在临床中的使用。在临床上,散剂在对某些慢性创面的使用上往往很难到达深部的溃疡、窦道,如肛瘘、结核性瘘管、骨髓炎等,药效不能达到病变部位,能否改良拔毒生肌散制剂形式并配合现代生物技术如改良成液体或凝胶等,使它在临床使用中更为方便,能够用于各种类型的慢性创面,让药效达到病变部位,并保持创面的湿润环境,从而让其充分发挥疗效,加速创面的愈合。所以,能否改良研发出一种实用性更强、安全性更高的拔毒生肌散制剂,值得医务同仁探讨。
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