膝关节骨关节炎是骨科的一种常见病，多发病，多见于中老年人，临床上以膝关节疼痛、畸形及功能障碍为主，晚期疼痛及关节畸形更严重，致残率很高[1],严重影响患者的生活质量和身心健康。人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。围手术期的处理和术后康复活动是影响手术疗效的关键因素[2].不论何种原因，经保守治疗无效或效果不明显的病例都可行置换术。我院 2012 年 1月至 2014 年 1 月对收治的 38 例晚期膝骨性关节炎患者实施单侧全膝关节置换术治疗，其疗效较好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例选自我院 2012 年 1 月至 2014 年 1 月实施单侧全膝关节置换术治疗的晚期膝骨性关节炎患者，其中女性15 例，男性 23 例，年龄 50~82 岁，平均 68.3±3.4 岁，均为单侧膝关节，右侧膝关节 20 例，左侧膝关节 18 例。其中膝内翻畸形 28 例，膝外翻畸形 10 例。全部患者无外伤史，均曾行口服用药、关节腔内注射药物等保守治疗，效国欠佳，实施全膝关节置换术治疗。
1.2 术前诊断
38 例患者均伴有不同程度的屈曲挛缩畸形，有 28 膝最大屈曲度 90°~115°，10 例小于 90°。站立位膝关节 X 线片显示，患者膝关节已存在退行性改变，有明显的间隙变窄情况，股骨髁骨赘增生，其中有 14 例患者膝关节间隙已经完全消失。所有患者经临床症状判断，并借助影像学检查均确定为膝关节骨关节炎。经询问，所有患者采用口服药物、局部注射药物等保守治疗途径不见效果，或者效果无法达到患者要求。
1.3 手术方法
采用膝前正中切口或髌旁股内侧肌下缘切口。髌内侧进入关节，彻底切除前交叉韧带，松解内外侧挛缩的软组织和后侧关节囊，凿除胫骨近端和股骨远端骨赘。对膝关节畸形患者必须彻底松解内外侧副韧带及膝后方关节囊粘连，矫正下肢力线，纠正膝关节内外翻或屈曲挛缩畸形。股骨关节面切除采用髓内定位系统，截骨时保持外翻 5~7°，外旋 3°。胫骨关节面切除采用髓外定位系统，截骨厚度限制在 8~10mm,保持截骨面后倾 5°。利用试模调试，达到正常的下肢力线、良好的软组织平衡、屈伸及内外翻稳定和正确的髌骨轨迹。
髌骨不置换，咬除周缘增生的骨赘，周围用电刀灼烧一圈。
以相应大小的假体植入、骨水泥固定，复位并检查膝关节屈伸情况。术后创口放置负压引流管一根。
1.4 术后处理及康复指导
术后记录引流量，48h 后拔除引流管，抗生素预防应用3~5d,术后常规 5000 单位的低分子肝素钠 10d.术后 6h 指导行股四头肌等长收缩训练，第 3 天开始利用 CPM 机被动功能锻炼及主动锻炼，术后 1 周扶助行器下地负重锻炼。术后及出院后定期复查 X 线片 （ 见图 1）。
1.5 疗效判定标准按照
HSS（hospital for special surgery） 评分标准。标准对患者进行评分，各项占分分别为不稳定 10 分，屈曲畸形 10分，肌力 10 分，活动范围 18 分，功能 22 分，疼痛 30 分。按照优、良、尚可及差几个标准对患者进行品分，优为 85 分以上，良为 70~84 分，尚可为 60~69 分，差为不足 60 分。
2 结果
术后患者在活动度、关节功能、疼痛方面改善明显，均可以站立及行走，关节屈曲 0~109°，平均 98.45°，膝关节畸形得到矫正，手术膝关节稳定。下肢 X 线力线良好，假体位置良好。无脱位、髌骨骨折、腓总神经损伤、血管损伤、关节不稳、深静脉血栓及感染并发症发生。患者术后均得到随访，随访时间为 6 月至 50 月，平均随访时间为 32 月，患者术后 HSS评分平均为 （92±7.37） 分。手术 38 膝，其中 30 例评分为优，6 例评分为良，2 例评分为尚可，优良率为 94.7%.
3 讨论
3.1 适应证和禁忌症 掌握适应证
①膝关节各种炎症性关节炎，如骨性关节炎、类风湿性关节炎 ; ②创伤性关节炎、血友病性关节炎 ; ③膝关节骨肿瘤或滑膜良性肿瘤 ; ④感染性关节炎 ; ⑤缺血性骨软骨坏死性病变，部分学者认为髌骨关节骨性关节炎也可行膝关节置换术。禁忌症 : ①膝关节周围肌肉瘫痪，肌力不足并发症多 ;②膝关节融合于功能位，无明显疼痛或畸形症状 ; 相对禁忌症包括肥胖、基础疾病多，不能耐受手术，患者年纪轻，术后活动量大[3].
3.2 早期康复锻炼
术后患者由于切口疼痛、肿胀的影响，主动功能锻炼配合欠佳，但适当的锻炼可促进手术部位血液及关节滑液的循环，有利于缓解肿胀及疼痛 ; 且被动运动可不断将刺激信号经关节囊的神经末梢上传到神经中枢，抑制痛觉的上传，使患者痛阈上调，有利于缓解疼痛。更多学者强调主动指导锻炼及正确的 CPM 机锻炼对患者肢体机能的恢复，防止关节僵直，牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成和栓塞起到重要作用，但 CPM 速度快慢的作用较少研究。李小六[4]认为首次 CPM 治疗设置的运动速度为仪器最大速度的 1/2,第 2、3 天为最大速度的 2/3,第 4 天以后为最大速度 ; 初次活动范围为 0~45°，每天连续使用 2h,每次治疗按每 5~15min 增加 1°，每天增加活动范围为 10°，次日以前 1d 治疗结束后的最大角度为起点，再循环渐进增加此方法膝关节活动度优于对照组。本组病例除 1 例患者不主动配合治疗外，其余患者按正确锻炼指导，术后临床疗效及关节活动度满意，与其他学者报道相似。
3.3 手术体会
手术指征的掌握、术前详细的计划、围手术期管理及康复功能锻炼是患者术后疗效满意的关键，但本组 14 例重度骨性关节炎患者，膝关节内外翻、屈曲畸形明显，术中软组织平衡对于术后膝关节稳定及功能恢复起到关键作用，否则术后关节会出现疼痛、僵直等症状。Bong 等[5]认为，术后关节僵硬与伸屈膝间隙不平稳有关，要保证软组织平衡，置换中应遵循屈伸位间隙对称的原则，检查时在股骨与胫骨截骨后将膝关节放置在伸直位，观察关节间隙是否对称，有无过窄或过宽，并放置试模检查有无屈伸受限或关节内外翻不稳定。对于内翻挛缩畸形应先切除骨赘、胫骨内上缘关节囊、内侧副韧带深层、浅层、半膜肌腱、鹅足肌腱复合体，最后后交叉韧带。对于外翻挛缩畸形多采用哪里紧张哪里松解的原则。本组 15 例均未行髌骨置换，髌骨轨迹正常，术中切断隐神经髌下分支，电刀沿髌骨周缘烧灼一圈，并咬除髌骨骨赘，术后膝前痛 5例，经口服止痛药物、功能锻炼及理疗后症状好转。目前普遍认为对于髌骨关节炎为主、髌骨明显畸形致髌骨轨迹异常患者可行髌骨置换，但术后膝前疼痛与是否髌骨置换并无直接关系。笔者认为，一般不需常规髌骨置换，术中处理妥当，也可达到良好的效果。后稳定型假体适用范围广，手术操作相对简单，笔者认为对于本研究的重度骨性关节炎患者来说，关节退变更加严重，保留后交叉韧带价值不大，后稳定型假体尤适用于重度膝骨性关节炎患者，与其他学者结论相似。
总之，对于保守治疗无效的重度膝骨性关节炎患者来说，全膝关节置换是一种安全有效的缓解疼痛、重建膝关节功能的方法。此手术方法虽广泛开展，但只有术前详细的计划、术中有丰富经验的操作及术后康复锻炼，才可取得满意的疗效。
参考文献
[1] 李荣文 , 魏钢 , 等 . 对关节镜下治疗膝关节骨关节炎的近期疗效评价 [J]. 中国矫形 外科杂志 , 2007, 11: 878-879.
[2] 吕厚山 . 现代人工关节外科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2006:361-362.
[3] KANE RL, SALEH KJ, WILT TJ, et al. The functional outcomes oftotalknee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87（8）： 1719-1724.
[4] 李小六 . 膝关节置换后持续关节被动运动的速度因素 : 治疗组与对照组之差异 [J]. 中国组织工程研究与临床康复 , 2010, 14（13）：2349-2352.
[5] BONG MR, DI CESARE PE. Stiffness after total knee arthroplasty[J]. JAm Acad Orthop Sug, 2004, 12（3）：164-171.
