本院自 2007 年 4 月至 2011 年 8 月，采用经伤椎椎弓根螺钉、后路短节段内固定治疗胸腰椎骨折的患者 42 例，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料： 收集本院自 2007 年 4 月至 2011 年 8月腰椎骨折的患者，其中男 29 例，女 13 例，年龄 20 ~59 岁，平均为 36. 5 岁。受伤的原因： 高处坠落伤 18例，车祸伤 11 例，重物压砸伤 13 例。手术前准备时间为：4h ~ 7d,平均时间为 3. 4d.患者均在手术前后拍摄骨折部位的正侧位 X 线片及 CT,侧位 X 线片用Cobb's 法评价椎体的后凸畸形，CT 评价骨折块对椎管的占位程度。
1. 2 骨折部位、分型及神经损伤分级： 本组患者骨折损伤的节段： T11 6 例，T12 12 例，L1 16 例，L2 8 例。根据 Denis 胸腰椎骨折的临床分型，A 型 2 例，B 型 40例，合并截瘫 38 例。应用 ASIA 分级法，并评价患者神经功能，其中 A 级 1 例，B 级 2 例，C 级 13 例，D 级22 例，E 级 4 例。术前 X 线片示，椎体高度丢失平均为 54. 0%.术前轴位 CT 示，除 DenisA 型 2 例外，骨块对椎管占位程度平均为 40. 5%.
1. 3 手术方法： 患者完善相关辅助检查后，无手术禁忌症。气管插管，全身麻醉，俯卧位，双侧髂部及肩部软枕垫高后，骨折后突行体位复位。取伤椎棘突为中心后正中切口，逐层切开，显露伤椎及上下相邻椎体的棘突、椎板至双侧小关节突。充分显露椎弓根的进针点，定位，C 形臂 X 线透视下，定位针位置满意，拧入 6枚合适长度的椎弓根螺钉。依据术前伤椎 X 线及 CT,伤椎椎弓根螺钉拧入的方向要略偏向于骨折未累及的椎体部分。若爆裂性骨折合并有神经症状的患者，行椎板减压术，将减压的骨质行后外侧植骨。若硬膜囊破裂，行缝合修复或以游离的脂肪修复。连接略过度预弯的双侧侧棒，伤椎与邻近正常椎间隙的椎弓根钉行略加压或原位固定，损伤的椎体之间撑开，恢复正常的脊柱序列。若伤椎椎弓根间距增宽，回压伤椎椎弓根钉，连接横连固定，恢复正常椎弓根间距。若椎体明显压缩，经伤椎椎弓根行椎体撬拨后，压缩的椎体骨质可松动，利于复位。C 形臂 X 线透视后，椎体的高度和脊柱序列复位满意。冲洗切口，置引流管，逐层缝合切口。术后应用抗生素预防切口感染，24 ~ 48h 内拔除切口引流管，术后 2d 床上进行腰背部肌肉及双下肢功能练习，术后 6 周过伸位腰围保护下限时下床行走活动。术后 3 个月，去除腰围，加强腰背部肌肉功能锻炼。
1. 4 统计学方法： 本组研究采用 SPSS17. 0 统计学软件进行数据处理分析，以 P<0. 05 差异具有统计学意义。
2 结 果
本组患者手术顺利，术中未出现伤椎椎弓根螺钉松动、螺钉误旋入椎管内及椎弓根骨折等并发症。42例患者全部行 12 个月 ~ 23 个月随访，平均 16. 1 个月。手术前与手术后 1 周伤椎压缩百分比值、伤椎后凸 Cobb 角和 CT 扫描后椎管占位率存在显着差异（ P<0. 05） ,具有统计学意义，术后 1 周及术后 12 个月随访，伤椎压缩百分比值、伤椎后凸 Cobb 角和 CT 扫描后椎管占位率无显着差异（ P>0. 05） ,无统计学意义（ 见表 1） .依据 ASIA 分级法，A、E 级患者神经功能无明显变化，B-D 级神经功能均有 1 ~ 2 级以上的恢复。其中 B 级2 例，（ 改善1 级） ,C 级13 例（ 改善1 级4 例，改善 2 级 9 例） ,D 级 22 例，全部恢复正常。4 例ASIA E 级患者腰部无疼痛。【1】
典型病历： 患者种某，男性，47 岁。T2 椎体爆裂性骨折伴不完全截瘫瘫，按 ASIA 分级为： B 级，有马尾神经损伤症状。影像学检查显示： 伤椎压缩百分比值约 70%,伤椎后凸 Cobb 角 35 度，椎管占位率 75% 以上。处理方法，后路短节段加伤椎椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨融合。术后椎体前缘高度恢复 95%,后突畸形完全恢复，椎管内骨块大部分复位，术后 12 个月，神经功能恢复至 ASIA 分级 D 级（ 典型病例术前及术后 1 周腰椎 X 线片及伤椎 CT 见图 1、2、3、4） .3 讨 论==脊柱骨折约为全身骨折的 5% ~6%,其中以胸腰段骨折为较常见的损伤。在胸腰段，脊柱为胸椎后凸及腰椎前凸的交汇转接区，椎小关节由冠状面向矢状面逐渐转换，屈伸活动度逐渐增加，而轴向旋转逐渐减少，加之椎体缺少肋骨的限制及保护作用，这种椎体运动方式和解剖结构的改变，使应力集中于胸腰段脊柱，约 50% 的椎体骨折和 40% 的骨折合并脊髓损伤发生在 T11 ~ L2 节段[1].
脊柱骨折后，传统后路切开复位椎弓根螺钉钉内固定术是目前治疗胸腰段椎体骨折的常用术式。经椎弓根螺钉达到椎体的三柱固定，便于修复后部损伤的结构，能使骨折较好复位[2].胸腰椎骨折传统跨伤椎复位内固定，近期临床效果满意，但远期仍有螺钉松动、退出，钉棒弯曲断裂，伤椎高度丢失继发性出现脊柱后凸畸形或迟发型神经损伤等并发症。
近年来，应用附加伤椎椎弓根的三椎体 6 钉固定，研究表明，其生物力学及临床疗效较二椎体 4 钉更具优势[3].另外，椎弓根可提供大于 60% 的抗拔出力和80% 的抗旋转强度，而椎体内松质骨仅提供 15% ~20% 的抗拔出力[4].这为应用伤椎椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折提供可行性依据。
我们在应用传统跨伤椎固定的基础上附加伤椎螺钉固定，其优点如下： ①伤椎置钉使内固定物的应力分布更优化，增加对椎体内固定的稳定性。②避免了对正常椎间盘的牵张，利于伤椎椎体高度和形态的恢复。③可协助骨折复位，其作用使伤椎复位后更符合内固定力学原理，④骨折提供三点固定后，可降低内固定系统的“悬挂”效应和“平行四边形”效应，降低后凸畸形的发生率。⑤纵向撑开的力量，前纵韧带、后纵韧带的牵张及纤维环的夹板作用，对伤椎起到纵向提拉及向心夹挤作用，可间接复位。⑥拧入伤椎椎弓根螺钉，可产生直接向前推顶力量及对塌陷终板的直接撬拨力量，可直接复位。
对胸腰椎骨折，应用附加伤椎椎弓根螺钉固定的适应证： 单一胸腰椎骨折，Denis 分型为 B 型，损伤椎体一侧或双侧椎弓根完整，椎体的下终板和下半部无爆裂，适合行伤椎螺钉固定。笔者认为，是否应用伤椎椎弓螺钉，需要综合考虑，骨折块进入椎管内比率，后纵韧带完整程度，突入椎管内的骨块有无翻转，椎弓根的完整性，椎体的负荷分配，有无前脊髓损伤。
在手术治疗过程中应注意以下操作要点： ①手术前患者取俯卧位、腰背部伸展位，在伤椎棘突处加以适当外力，前后纵韧带，纤维环等结构张力作用可达到部分间接复位，部分恢复脊柱的序列。②术中 C 行臂 X线透视定位，避免定位错误。行伤椎椎弓根螺钉的置入时，应依据术前 CT 评估或术中 C 形臂 X 线透视反应伤椎的情况，椎弓根螺钉置入的方向应略偏向较完整部分的椎体。③胸腰椎骨折多累及上终板，当椎弓根无骨折时，可经过椎弓根对上终板进行直接撬拨复位。④术中伤椎置入椎弓根螺钉后，以其作为支点，安装略过度预弯侧棒，起到矫枉过正的作用，可更好的恢复脊柱的序列。⑤伤椎与邻近正常椎间隙的椎弓根钉行略加压或原位固定，保护正常间盘，损伤的椎体之间撑开，恢复椎体高度，但避免过度撑开，可致损伤韧带或产生神经症状。
参考文献：
[1] 荣国威，王成武，王满宜，等。 骨折[M]. 第 1 版。 北京： 人民卫生出版社，2004. 738.
[2] 李长青，罗刚，周跃，等。 微创三节段经皮椎弓根螺钉内固定选择性治疗胸腰椎骨折[J]. 第三军医大学学报，2009,31（ 22） : 2284 ~ 2287.
[3] 葛云林，卢一生，潘兵，等。 伤椎单侧与双侧置钉治疗胸腰椎骨折的近期临床观察[J]. 颈腰痛杂志，2010,31（ 03） :229 ~ 230.
[4] 赵瑞林，刘加元，张成亮，等。 伤椎置钉短节段固定并植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J]. 创伤外科杂志，2013,15（ 1） :72.
