肝破裂(liver rupture)在各种腹部损伤中约占15%-20%,而重症肝破裂休克发生率及死亡率均较高.同时常常合并胸部、颅脑、腹腔其他脏器、骨盆、四肢等损伤,死亡率高达10%~30%,重症肝破裂出血凶猛,伤情复杂,死亡率高达60~80%[1].我院2006年1月至2011年3月对42例重症肝破裂患者,术前实施积极、高效、精准的个体化抢救护理,取得满意效果,现报告如下.
1资料与方法
1.1一般资料 自2006年1月至2011年3月共收治重症肝破裂病人42例,其中男性29例,女性13例.年龄15~68岁,平均31岁.闭合性腹外伤40例,开放性外伤2例.临床均表现为腹痛,腹膜炎,休克.入院时体温<35℃19例,凝血功能障碍11例,受伤至手术时间1~10小时.失血量(术中探查腹腔积血量)为1900~4500毫升.术前全部行64排螺旋CT平扫,按1994年美国创伤外科协会AAST分类法,Ⅲ级14例、Ⅳ级23例、Ⅴ级4例、Ⅵ级1例.
1.2个体化护理
1.2.1一般项目 在救治过程中突出三个字"快、稳、准",每一分每一秒对病人来说都至关重要.接诊后迅速清除口、鼻腔分泌物,取平卧位,头部抬高15°,下肢抬高20°,以利于呼吸及静脉回流,增加回心血量.快速建立心电监护、吸氧、抽血化验、配血、备皮、胃肠减压等,迅速建立2~3条静脉通道,使用留置针保障输液速度,并妥善固定,特别强调建立中心静脉置管,在保障通畅液路的同时,监测中心静脉压,留置尿管,观察尿量.收集患者入院前各项医学资料,并安慰患者及家属情绪.根据有无合并伤,及时请有关科室会诊,并作相应处理.
1.2.2抗休克 对重症肝破裂病人,绝大部分伴有严重的失血性休克,或者入院时已处于严重的休克失代偿期.术前积极、有效的液体复苏急救在重症肝破裂救治过程中起着非常重要的作用,必须及时有效的液体复苏,维持血液动力学相对稳定状态.控制性液体复苏提出后,使大家认识到,不应盲目的大量输注液体,尤其是晶体液,盲目的追求血压迅速纠正的想法,有时是事与愿违的,因为大量晶体液的补充,会因为血液的稀释而严重降低机体的凝血机制,同时,快速的提升血压,有可能导致创面新形成的血栓脱落,导致新的大出血,当然,控制性液体复苏是相对的,是以中心静脉压相对正常,生命体征相对平稳为前提的.体会是中心静脉压控制在4~6cm水柱之间,收缩压80~100mmHg,平均动脉压在50~70mmHg之间,最为理想.液体输注的高峰应该掌握在麻醉前30分钟,因为根据经验,此类病人麻醉后会产生严重的血压下降,可能诱发心跳骤停,此时,有预见性的充分液体复苏,有可能减少此类风险的发生,同时,马上手术干预止血,前面所提创面重新出血问题可以得到妥善解决.
哈励逊国际和平医院对重症肝破裂损伤控制性液体复苏程序如下:建立静脉通路后,抽血化验,配血,通知输血科启动大量输血程序,同时,首先快速输注复方氯化钠500毫升,随之,输注羟乙基淀粉130/0.4,500毫升,争取早期使用血浆、浓缩红细胞,中心静脉压控制在4~6cm水柱之间,收缩压80~100mmHg,平均动脉压在50~70mmHg之间.随时注意监测凝血功能变化,如果出现凝血功能障碍,及时补充冷沉淀、凝血酶原复合物.我们主张控制性液体复苏时主要使用血浆和羟乙基淀粉130/0.4,但需要注意的是,患者应争分夺秒的积极手术,尽量减轻和缩短休克的程度和时间[2].
1.2.3针对低温、酸中毒与凝血机制障碍的护理 低温、酸中毒与凝血机制障碍并称为创伤致死三联征.严重创伤出血病人如合并低体温,病死率高达100%[3].低体温与严重创伤时病人暴露于寒冷环境有关,长时间手术导致热量丢失、大量输注冷液体或血制品也是导致低体温的重要因素.休克所致组织灌注不足是代谢性酸中毒的最主要原因.而低体温、酸中毒对凝血功能的各个方面均有影响.协同导致严重凝血机制障碍和灾难性后果[4].我们强调此类患者入院时,就应针对低温、酸中毒与凝血机制障碍进行个体化护理,具体采用可控温式病床加热毯,保暖输注液体及腹腔冲洗液加温,及时补充冷沉淀、凝血酶原复合物等措施.
2结果
本组治愈37例,治愈率为88.1%,死亡4例,死亡率9.5%,1例继发缺血缺氧性脑病.严重并发症发生率2.4%.均无护理并发症发生.
3讨论
因严重肝破裂患者往往发病突然,出血量大,易出现失血性休克、低温、酸中毒与凝血机制障碍等严重并发症,死亡率高[5].因此,术前实施积极、高效、精准的个体化抢救护理,对保证其疗效有重要意义.本组患者经过术前精准、高效的控制性液体复苏,针对低温、酸中毒与凝血机制障碍个体化护理,以及细致完善的其他治疗护理,获得了非常好的治疗效果.由此可见,准确的诊断与伤情评估、术前积极准确的液体复苏和高效的个体化护理在重症肝破裂救治中至关重要.
参 考 文 献
[1]Tan K,BangS,Vijayan A,et al.Hepatic enzymes have a role inthe diagnosis of hepatic injury after blunt abdominal trauma.Inju-ry,2009,40(9):978-983.
[2] 姜洪池.腹部损伤处理中的几个问题探讨[J].中华外科杂志,2009.47(1):22-24.
[3]Rajagopalan S,Mascha E.Na J,et al.The effects of mild perioper-ative hypothermia on blood loss and transfusion requirement[J].Anesthesiology,2008,108(1):71-77.
[4]Dirkmann D,Hanke AA,Gorlinger K,et al.Hypothermia and aci-dosis synergistically impair coagulation in human whole blood[J].Anesth Analg,2008.106(6):1627-1632.
[5] 吴孟超.肝胆外科学.第2版.上海:上海科学技术出版社.2002.502-503.
