对胆囊功能良好的胆囊结石患者采用微创保胆取石治疗是值得探讨的。腹腔镜微创保胆手术中有时遇到结石比较大，如果不采用碎石，需要切开胆囊的长度必定也长，这样对胆囊的创伤增大，影响术后胆囊的功能恢复。采用碎石后取石，可以缩小对胆囊的切口长度。但是不同的碎石方法具有各自的特点。现报告我们采用体内冲击波碎石在保胆取石术中的应用体会。
1、 资料与方法
1． 1 一般资料
回顾分析2010 年6 月 ～2013 年7 月期间采用腹腔镜保胆取石的病例中采用体内冲击波碎石的临床资料，共15 例，男 6 例，女 9 例。年龄 32 ～ 70 岁，平均 51. 0 岁。
1． 2 方法
1． 2． 1 手术器械与设备 Wolf 输尿管硬镜，远端直径4. 9 mm。碎石工具: TCS － B 体内冲击波碎石仪。光源与摄像系统; 可调压灌注泵; 超滑导丝; 引流管; 8 ～16F 系列扩张器; 14F、16F、18F 鞘管。
1． 2． 2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，经脐窝中下部作纵切口1. 5 cm 长，置12 mm 穿刺套管进入腹腔，注入CO2建立气腹、压力 8 ～12 mmHg，头高脚低位，剑突下及右上腹胆囊底对应部位分别置 1 个 5 mm 穿刺套管操作。
先缝线吊胆囊底，再用电刀于胆囊底作 6 ～8 mm 长切口。
经靠近胆囊底部的 5 mm 穿刺套管口置一支鞘管，一端插入到胆囊腔内，另一端留在体外。用硬性胆道镜经鞘管进入胆囊内。结石大于 1. 2 cm 采用了体内冲击波碎石、取石，能量 1. 0 J。采用接触照射进行碎石操作，直到能被取石篮安全取出。观察到胆囊管有胆汁飘逸出来、表明胆囊管通畅后用 0/4 或 0/5 可吸收缝线间断全层缝合胆囊切口，挤压胆囊无渗漏，吸出溢入腹腔内液体。胆囊创面用防粘连薄膜遮盖。不放置腹腔引流。术后应用抗生素1 ～2 次，次日进食。术后 2 ～ 4 天出院。
2、 结果
15 例中 12 例胆囊腔内没有出血。有 3 例因为术中胆囊腔内有少许出血现象，采用了去甲肾上腺素灌注、止血。手术时间 95 ～160 min。术后无出血、胆漏、胆汁性腹膜炎。术后没有腹痛、黄疸、发热现象。全部患者的住院时间均在 4 ～6 d。采用 B 超复查随访 0. 5 ～2 年，胆囊结石没有复发。
3、 讨论
微创保胆取石手术治疗胆囊结石患者的主要争议是术后结石复发，而胆囊结石复发与胆囊的功能，尤其是胆囊平滑肌功能密切相关。在微创保胆取石手术中及手术后都要注意保护胆囊的功能。特别是术中遇到胆囊结石较大时，如果直接通过切开胆囊取出结石，胆囊的切口必然较长，对胆囊肌层损害范围大。胆囊肌层被切开受损后，即使愈合，也只能由纤维结缔组织连接，并不能恢复肌肉的结构和功能。实验证实胆囊肌层的损害会妨碍胆囊的功能。因此对于胆囊结石直径超过 1. 2 cm 的病例采用碎石、取石，可以缩小对胆囊的切口、减轻对胆囊的创伤，有利于术后胆囊功能的恢复。初步开展的 15 例胆囊结石碎石取石手术，没有临床并发症。采用 B 超复查随访 0. 5 ～2 年，胆囊结石没有复发。
微创保胆取石术中采用碎石技术可能由于胆囊内结石被粉碎后而进入胆总管。我们在微创保胆手术中，借鉴以前腹腔镜胆道手术中使用鞘管和脉冲灌注泵的经验，使得胆囊腔内的液体主要经过鞘管流到体外，胆囊腔内的压力比较小，结石碎片被水流压力推动进入胆总管的可能性减小了。当然极其细小的结石碎渣仍然可能随着水流经过胆囊管进入胆总管，不过即使有能够通过带有螺旋瓣的正常的细小胆囊管的结石碎片进入胆总管，也容易随着水流进入十二指肠内。需要注意的是对于胆囊管明显扩张了的病例，可能有稍大的结石或碎石片通过胆囊管、进入胆总管，而不能通过胆总管出口，可能导致术后并发症。这是值得警惕的。从报道的微创保胆取石术文献都没有发现胆总管内遗留结石，可能是由于微创保胆取石术的适应证中已经排除了胆囊管扩张的病例。
对胆囊结石采用不同的碎石方法时，操作方法有所区别，主要是不同碎石设备的特性不同。常见的气压弹道碎石、钳夹压榨碎石、碎石网篮、超声碎石、激光碎石、冲击波碎石等多种碎石方法中，气压弹道碎石对胆囊内容易移动的结石效力较差，超声碎石的通道达到 1cm，钳夹与网篮的能量不足够碎石。因此，我们选择了碎石能量足够、通道要求细小的体内冲击波碎石。体内冲击波碎石仪是采用液电冲击波效应，在电极靠近结石的表面处效应最大，当结石移动后，只要电极没有靠近胆囊粘膜，不会造成对胆囊粘膜的严重损害。从碎石而言，体内冲击波碎石仪价廉、安全、比较容易掌握。
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