前言
肛瘘是一种常见病与多发病，其发病率为 8.6/10 万人，患病后患者十分痛苦。在我国，肛瘘占所有肛肠疾病患者的 1.8%~3.6%,由于患病后局部肿痛反复流脓，对患者的生活质量造成了严重影响.肛瘘的主要致病原因是细菌感染，细菌以大肠杆菌多见，细菌多数通过侵犯肛门腺体与肛隐窝，导致肛门腺体感染化脓，经切开引流或自行溃破后形成感染性瘘管，因感染源的持续存在，感染性瘘管通常不能自行愈合.复杂性肛瘘是指低位经括约肌瘘以外和括约肌间瘘为主，多指经括约肌瘘、括约肌间瘘与括约肌上瘘。复杂性肛瘘涉及大部分肛门括约肌，肛门损伤与治疗后复发的风险性增加。此时临床处理较为棘手，肛门括约肌损伤往往会引起肛门失禁的发生。因而，应在保证括约肌正常生理功能的前提下治疗肛瘘.手术治疗仍是治疗肛瘘的最有效措施，术中应找准并关闭瘘管内口，彻底清除瘘道与死腔，保护肛门与括约肌的生理功能.目前，切开挂线术是治疗复杂性肛瘘常用的术式，作者比较括约肌间瘘管结扎术与之治疗复杂性肛瘘的临床疗效，旨在探讨复杂性肛瘘的最佳手术方式，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择从 2010 年 5 月至 2013 年 2 月期间，于我院手术治疗的复杂性肛瘘患者 80 例，以上入选患者均符合美国结直肠医师协会（ASCRS）肛瘘诊治指南的诊断标准,临床表现为肛旁肿痛，同时伴有脓性分泌物间断性分泌，肛旁有 2 个以上瘘口，且瘘管的外口与瘘管的内口不在同一纵轴上，外口距离肛缘较远。且无血液性或免疫性疾病，无其他脏器功能失代偿，无肛瘘治疗与手术病史。在患者知情自愿的情况下，将上述患者均分为对照组和观察组，对照组 40 例患者采取切开挂线术治疗，男23 例，女 17 例，年龄 19~65 岁，平均年龄 34.2±8.5 岁，平均病程 5.3±2.7 个月；观察组 40 例患者采取括约肌间瘘管结扎术治疗，男 25 例，女 15 例，年龄 21~67 岁，平均年龄 35.4±8.7 岁，平均病程 5.8±2.9 个月。以上入选的两组复杂性肛瘘患者在年龄与性别构成、病程时长、疾病严重程度等基础状况方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有临床的可比性。
1.2 治疗方法
两组患者术前 1d 晚间进流食，并口服 0.8g 甲硝唑片，术前 8h 禁水，并口服 12g 复方聚乙二醇电解质散；术后 72h 内控制排便，给予抗生素治疗与营养支持。对照组患者在硬膜外麻醉下取截石位，行常规切开挂线术治疗；观察者患者在硬膜外麻醉下取截石位，用碘伏充分消毒肛管后，在探针引导下切开内、外括约肌间沟处皮肤，同时在括约肌之间分离并切断瘘管，然后将两断端缝扎。用刮匙搔刮断端至外口段的瘘管，并用甲硝唑注射液冲洗，外口敞开引流。用刮匙搔刮断端至内口段的瘘管，并用甲硝唑注射液冲洗，缝闭内口后碘伏充分消毒肛管，用胶管于直肠内置引流。
1.3 临床比较内容及标准
出院前根据全国肛肠学术会议制定的《肛肠科常见病诊断与疗效标准》中的相关标准评判两组患者治疗后的临床疗效:
（1）痊愈：患者经治疗后，临床症状与体征全部消失，手术创口完全愈合；（2）显效：患者经治疗后，临床症状全部消失，临床体征显著改善，但手术创口未完全愈合；（3）有效：患者经治疗后，临床症状与体征明显改善，手术创口未愈合；（4）无效：患者经治疗后，临床症状无明显改善；或略有改善，但仍有分泌物溢出，手术创口未愈合。将痊愈和显效例数合计为临床满意例数；同时观察并记录患者术后状况，包括：住院时间、创口愈合时间、术后明显疼痛、肛门功能障碍、局部出血感染和术后 6 个月复发例数。
1.4 统计学方法
采用均数±方差（x±s）表示计量数据，采用百分率（%）表示计数数据，使用 SPSS15.8 软件行 t 检验与 x2检验，若 P<0.05则计做差异具有统计学意义。
2 结果及分析
2.1 治疗后两组患者的临床疗效比较
对照组患者治疗后痊愈 52.5%（21/40），显效 27.5%（11/40），有效 15.0%（6/40），无效 5.0%（2/40）；观察组患者治疗后痊愈62.5%（25/40），显效 32.5%（13/40），有效 5.0%（2/40），无效 0.0%（0/40）。经治疗后观察组临床满意例数显著优于对照组（x2=4.114,P<0.05）。见表 1.【表1】
2.2 治疗后两组患者术后状况比较
对照组患者平均住院时间为 12.6±2.5d,平均创口愈合时间为 22.6±3.4d;观察组患者平均住院时间为 8.1±1.5d,平均创口愈合时间为 17.2±2.5d,组间比较分别 t=2.266 和 t=2.327,均 P<0.05,差异具有统计学意义，观察组优于对照组；对照组患者术后明显疼痛 11 例（27.5%）、肛门功能障碍 4 例（10.0%）、局部出血感染 8 例（20.0%）和术后 6 个月复发 6 例（15.0%），观察组患者术后明显疼痛 4 例 （10.0%）、肛门功能障碍 0 例（0.0%）、局部出血感染 2 例 （5.0%） 和术后 6 个月复发 1 例（2.5%），组间比较均优于对照组（x2=4.021,x2=4.211,x2=4.114,x2=3.914,均 P<0.05）。因此，观察组患者术后状况好于对照组患者。
3 讨论
肛瘘是肛周皮肤与肛管直肠之间因出现异常通道而相通的病变，是肛周脓肿慢性化的病变阶段。肛瘘患者临床体征多表现为局部疼痛与反复破溃流脓，局部还可出现皮肤潮湿、肛周瘙痒以及肛门硬结等。手术治疗仍是肛瘘的有效治疗方法，随着医疗水平的进展，目前肛肠科医师逐步接受微创理念进行手术治疗，尽量减少手术对患者肛门功能的损伤，特别是强调保护肛门括约肌的正常生理功能。如何有效保护肛门括约肌的正常生理功能及减少减少肛瘘术后并发症，已经成为肛肠科医师研究的热点.
目前，对复杂性肛瘘的手术治疗中，切开挂线术治疗仍是主要术式，其作用机理通过持线材料所具备特有的弹性勒割作用，对括约肌行缓慢勒开操作，另外挂线材料可诱导炎症纤维化反应产生，固定括约肌段黏连，避免了回缩分离，防止将括约肌瞬间切开而造成肛门失禁.但切开挂线术仍有其不足之处:（1）治疗中痛苦大，因挂线方法是靠皮筋或丝线慢性、持续性勒开瘘管以及肛门括约肌，持续的压力刺激使肛门疼痛加剧；（2）愈合时间长，通常挂线脱落时间为 8~12d,治疗中若因线已松动而瘘管尚未剖开，则需要第 2 次紧线，这不仅加重了患者的痛苦，也延长了治愈时间；（3）瘢痕重，因挂线的持续刺激，肛门肌肉群炎性增生变性，瘢痕加重，即使创面愈合，易影响肛门的括约肌功能或出现沟状缺损，导致不完全性肛门失禁；（4）易复发，因挂线疗法采用直肠壁造口挂线方法，手术操作盲目性较大，术中极易遗漏真正的感染源（即内口）的处理，尤其是手术经验不足时，更易出现此情况。
2007 年 Rojanasakul A 最先提出括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘，于括约肌间切开并确认处于括约肌间的瘘管，明确解剖结构后结扎紧靠内括约肌处的瘘管，同时切除部分位于括约肌间的瘘管，完全刮除剩下瘘管内的肉芽组织后对外括约肌处的缺损进行缝合.该术式与传统切开挂线术式相比，因无需切断患者肛门括约肌，因而术后患者的正常肛门生理功能无受损，同时处于内口下方的肛腺组织完全闭合，利于肛门正常解剖结构的恢复.该术式最初被应用于经括约肌肛瘘，后来逐步扩大应用于大多数情形肛瘘，在切开挂线术、肛瘘栓、纤维蛋白胶等治疗失败后也可应用，但不适于括约肌间瘘管未形成的肛瘘和其他特殊原因的肛瘘。同时，在临床使用过程中，该术式也有其不足之处:（1）括约肌间沟至外口的肛瘘组织只经刮匙简单搔刮，瘘管管壁未完全破坏，因而存在遗留坏死组织导致感染复发的可能；（2） 因在手术最后才将括约肌间沟的切口间断缝合，虽能明显缩短 I 期愈合时间，但同时也增加了因缝合处感染而术后复发的可能性。
作者通过临床观察证实，采用括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘与采用切开挂线术治疗相比，可显著提高临床疗效，且促进创口愈合，显著减少术后并发症，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。因此，手术治疗复杂性肛瘘时，应首选括约肌间瘘管结扎术治疗。
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