泌尿外科论文名师推荐10篇之第十篇：探讨妇科肿瘤继发输尿管梗阻的泌尿外科治疗方法及疗效
摘要：目的：探讨妇科肿瘤继发输尿管梗阻的泌尿外科治疗方法及疗效。方法：采用输尿管内逆行、顺行留置双J管， 以及经皮肾穿刺造瘘术治疗56例妇科肿瘤继发输尿管梗阻。结果：本组单侧梗阻35例， 初次置管成功29例 （82.9%） ;双侧梗阻21例 （42侧） , 初次置管成功28侧 （66.7%） .置管成功后， 肾积水有不同程度缓解， 平均血肌酐从178μmol/L降至115μmol/L （下降35.4%） .初次成功置管后输尿管再发梗阻12例， 发生在置管后1周~6个月， 其中9例成功更换双J管。46例患者获得随访， 随访期3~36个月。20例 （43.5%） 死于妇科肿瘤晚期相关并发症；26例 （56.5%） 生存至今， 其中18例输尿管内置管已达1~36个月， 病情稳定。输尿管内置管失败后根据情况选择经皮肾穿刺造瘘术或等待观察。本组无操作相关严重并发症。结论：输尿管内留置双J管可作为妇科肿瘤继发输尿管梗阻的首选治疗方案。置管失败者宜个体化选择其他治疗方法。
关键词：肿瘤； 输尿管梗阻； 支架管；
Abstract:
Objective:To investigate the efficacy of urological management for ureteral obstruction in patients with gynecological tumors.Methods:Fifty-six patients with ureteral obstruction secondary to gynecological tumors were treated with indwelling retrograde or prograde ureteral double-J stents, or with percutaneous nephrostomy.Results:Thirty-five patients had unilateral ureteral obstruction and 29 cases of catheterization succeeded initially （82.9%） .Twenty-one patients had bilateral ureteral obstruction and 28 sides of catheterization succeeded initially （66.7%） .After the catheterization the hydronephrosis was improved and the serum creatinine levels were lowered form 178 to 115μmol/L.Twelve patients who had successful stenting presented with stent failure in 1 week to 6 months after the initial catheterization.The stents were replaced successfully in 9 of them.Forty-six patients were followed-up for 3 to 36 months.Twenty patients （43.5%） died from advanced gynecological tumors.In the remaining 26 patients, 18 continued their treatment with ureteral stents.The patients accepted percutaneous nephrostomy or watchful waiting after the failure of catheterization.No severe complications associated with the procedures occurred.Conclusions:Indwelling double-J stents can be considered as the first-line treatment in patients with ureteral obstruction secondary to gynecological tumors.Individualized treatment should be selected in patients with catheterization failure.
Keyword:
tumors; ureteral obstruction; stents;
妇科肿瘤继发输尿管梗阻者常见， 易导致肾功能不全甚至尿毒症， 临床处理比较困难。2005年1月~2016年12月我们与妇科合作， 采用输尿管内留置双J管治疗妇科肿瘤继发的输尿管梗阻56例， 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组56例女性， 年龄25~83岁， 平均52岁。单侧梗阻35例， 双侧输尿管梗阻21例。其中上段梗阻 （骶髂关节上缘以上） 5例， 中段 （骶髂关节上下缘之间） 和下段梗阻 （骶髂关节下缘以下） 51例。两侧梗阻部位不同时， 将梗阻较重侧计入统计。轻度肾积水10例， 中度29例， 重度17例 （两侧积水程度不同时， 将积水较重侧计入统计） .置管前血肌酐<106μmol/L者15例， 106~442μmol/L者33例， >442μmol/L者8例 （其中3例急性无尿者血肌酐>1 000μmol/L） , 平均178μmol/L.原发病因：宫颈癌31例， 卵巢癌18例， 其他妇科肿瘤者7例。置管前输尿管均未曾接受手术治疗， 10例曾行放疗， 23例曾行化疗， 16例曾行放疗+化疗。置管前所有病例均行CT或MR尿路成像以明确梗阻的部位、长度。
1.2 手术方法
首先试行逆行置管。局麻或硬膜外麻醉后， 取截石位， 在膀胱镜 （Wolf F19.5/22, 德国） 监视下， 向输尿管内置入导丝 （COOK超滑美国） , 沿导丝留置双J管 （BARD F7美国） .若膀胱镜置入导丝或导管不顺利， 则改用输尿管镜 （Wolf F8.0/9.8, 德国） 置入导丝， 沿导丝缓慢进镜至输尿管受阻部位， 再调整导丝并留置双J管。若膀胱镜和输尿管镜逆行置管均失败， 经重新评估及与患者协商， 一般状况较好者， 全麻下改用经皮肾镜 （Wolf F20, 德国） 下顺行置入双J管；一般状况较差者或经皮肾镜顺行置管亦失败者， 采用经皮肾穿刺造瘘进行外引流；部分患者选择等待观察。置管成功后立即行KUB检查确认双J管位置。常规使用抗生素预防和治疗感染。视双J管材质和患者身体状况， 每3~12个月更换一次。
2 结果
本组单侧梗阻35例中， 逆行置管成功27例， 顺行置管成功2例， 成功率82.9%;外引流1例；等待观察5例。双侧梗阻21例 （42侧） 中， 逆行置管成功25侧， 顺行置管成功3侧， 成功率66.7%;外引流3侧；等待观察11侧。双J管置管总的成功率为74.0% （57侧/77侧） .置管成功后2周时复查， 肾积水均有不同程度缓解， 平均血肌酐降至115μmol/L （较术前下降35.4%） , 其中3例双侧梗阻急性无尿患者血肌酐均降至300μmol/L以下。置管术后除轻度发热、血尿和局部刺激症状外， 无其他严重并发症发生， 无操作相关性死亡。
置管后46例患者获得随访， 随访时间3~36个月。初次成功置管后输尿管再发梗阻12例 （21.4%） , 发生在初次置管后1周~6个月， 其中9例成功更换双J管。20例 （43.5%） 死于妇科肿瘤晚期相关并发症；26例 （56.5%） 生存至今， 其中18例输尿管内置管达1~36个月， 病情稳定， 定期更换双J管全部成功。
留置双J管的相关并发症包括膀胱输尿管反流、腰部不适、膀胱刺激症状、血尿、感染、支架管脱落、结石形成等。经皮肾穿刺造瘘进行外引流的相关并发症包括腰部不适、血尿、感染、导管脱落、结石形成、造瘘口皮肤并发症等。
3 讨论
妇科肿瘤多位于盆腔， 与输尿管临近， 继发输尿管梗阻者常见。输尿管梗阻可导致肾积水、肾功能不全乃至尿毒症， 而肾功能受损也影响了肿瘤的进一步治疗和预后。因此， 尽早解除梗阻， 挽救肾功能是输尿管梗阻首要的治疗原则。
妇科肿瘤继发输尿管梗阻， 多是由于肿瘤组织或肿大淋巴结压迫输尿管、肿瘤直接浸润输尿管、盆腔手术或放疗后的瘢痕牵拉等所致， 患者多为恶性肿瘤晚期， 体质较差[1].由于输尿管内留置双J管因操作简单， 创伤小， 重复性强， 引流效果好， 生活质量高， 且女性尿道短， 操作时痛苦较小， 容易被接受， 适合作为首选方案。
据文献报道输尿管内留置双J管治疗恶性肿瘤继发的输尿管梗阻成功率为47%~86%[2,3]本组为66.7%.各医疗机构的结果相差较大， 可能与肿瘤构成、样本大小及支架管的设计和生物相容性不同有关。置管能否成功与性别、肾积水程度、置管前血肌酐水平、置管后肿瘤有无后续治疗、血尿程度、尿道狭窄与否及膀胱镜下是否可见肿瘤浸润等有关[2,3,4,5,6,7].
结合文献和本组治疗输尿管梗阻的体会， 总结双J管置入失败的原因主要是输尿管口难以辨认以及输尿管严重狭窄。
在因恶性肿瘤所致的输尿管梗阻行双J管置入的失败病例中， 最主要的原因是输尿管开口寻找失败[4,5,6].双J管置入最重要的一步是输尿管开口的辨认。若肿瘤体积巨大， 压迫膀胱， 输尿管开口常出现移位， 且膀胱镜下往往视野狭小， 进镜的角度， 深度以及注水量都受到限制；既往手术瘢痕和放疗的干扰和牵拉， 也可使输尿管开口出现移位；肿瘤直接侵犯、坏死组织覆盖、血尿、放射性膀胱炎滤泡等干扰 （图1） , 更增加了定位难度。此时首先要保证麻醉的效果， 反复注水和放水， 保持视野清晰， 在镜下沿膀胱颈和输尿管间嵴仔细寻找输尿管开口位置。输尿管开口位置一般对称， 因此也可先找到容易辨认的一侧， 再在对称位置寻找另一侧。也可配合注射速尿或亚甲蓝通过观察喷尿尿流， 或试插软导丝确定输尿管口。本组病例通过上述方法均顺利找到输尿管口。王海峰等[8]报道了用电切滤泡至肌层的方法寻找困难输尿管口， 效果满意， 可考虑作为一种选择。
输尿管严重狭窄特指妇科肿瘤直接浸润或瘢痕牵拉扭曲所致， 肿瘤浸润将使输尿管内置管的失败风险增加3倍[4].若膀胱镜置入导丝或导管失败， 不可盲目用力以免损伤输尿管， 建议换用输尿管镜， 沿导丝缓慢进镜至输尿管受阻部位， 看清后通过冲水、旋转、缓慢扩张、调整导丝角度或使用球囊扩张将导丝送过狭窄段， 再安全留置双J管。输尿管镜置管亦失败者， 需重新评估患者， 若一般状况允许， 且患者希望采用内引流， 可改行经皮肾镜下顺行放置双J管 （图2） .
图1 放疗后膀胱镜下输尿管口难以辨认
A:箭头所指为输尿管开口；B:置管成功。
图2 逆行插管失败后改用顺行置管成功
A:右侧输尿管中段梗阻， 逆行插管失败；B:改行经皮肾镜下顺行插管后拍片。
逆行和顺行输尿管内留置双J管均失败者， 可改行经皮肾造瘘术外引流治疗或等待观察。经皮肾造瘘术成功率高， 但长期留置肾造瘘管并发症多， 如造瘘管脱落、堵塞、造瘘口皮肤并发症、睡眠体位受限等， 总的来说生活质量低于输尿管内置管[9].而对于单侧积水， 或双侧积水一侧置管已成功的患者， 若无明显症状， 肌酐稳定， 经与患者协商， 也可以考虑等待观察。
置管后应立即拍摄KUB确认双J管位置是否符合预期， 若发现位置不合适可马上予以调整。
尿路梗阻常伴有感染， 侵入性操作也有感染风险， 因此本组术后常规使用抗生素3d预防感染。若术后出现发热、血象升高等感染表现则适当延长抗感染疗程， 或根据药敏结果更换抗生素。
本组初次成功置管后1周~6个月输尿管再发梗阻12例 （21.4%） , 表现为肾积水不能缓解、腰痛再发、血肌酐水平上升等。文献报道结垢和肿瘤生长是导致支架堵塞甚至失败的常见原因[9], 处理方法是及时更换双J管， 失败者可考虑经皮肾造瘘术。Izumi等[10]指出， 输尿管内置管前血肌酐>106μmol/L者及置管后肿瘤未做进一步治疗者预后差；预后也与肿瘤类型有关， 妇科肿瘤继发梗阻者预后较好。有学者主张同侧输尿管内留置2根双J管， 虽然引流效果好， 但在对输尿管梗阻严重的患者中操作并不容易[6].采用金属支架管对于外压迫性输尿管梗阻有一定效果， 但费用高， 放置困难， 其长期疗效也有待进一步随访观察[11].
双J管的定期更换一般视支架管的材质和患者个体差异。普通材质的双J管一般3个月左右更换。带涂层的双J管和金属支架管可延长至一年更换一次。但对于易形成结石和肿瘤发展较快的患者。支架管的更换期限应适当提前。本组初次留置双J管通常采用普通材质， 第一次更换双J管时再根据引流效果、患者预期寿命、耐受性、成本费用等综合考虑来选择不同类型双J管。
另外， 我们也尝试了在妇科复杂肿瘤手术前、放疗化疗前输尿管内预防性置管， 有预防输尿管损伤和积水的效果， 进一步资料还在收集整理中。
本组资料显示， 输尿管内留置双J管治疗妇科肿瘤继发的输尿管梗阻， 创伤小， 生活质量高， 可作为首选治疗方法。置管失败者宜个体化选择行经皮肾造瘘术外引流治疗或等待观察。置管后宜定期更换， 密切监测。
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